寧博彪,李寶花,王曉玲,王晞星△

1.山西省中醫(yī)藥研究院 (太原 030012)；2.山西省中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院(太原 030001)

補中益氣湯出自李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》一書，具有補益中氣、升陽舉陷的作用，受到歷代醫(yī)家的青睞，廣泛地應(yīng)用于臨床各種系統(tǒng)疾病的治療當(dāng)中。尤其近代以來，有關(guān)補中益氣湯的研究更是種類繁多，但縱觀諸多研究，多是以脾胃為立足點，重視其補益脾胃的功效，而立足于肝的研究及論著卻是寥寥，豈知補中益氣湯有補肝氣血而益肝之體、促肝疏泄而助肝之用的功效，即補中益氣湯可以通過補肝氣以健脾氣，通過疏解肝郁以升脾陽。

從《內(nèi)外傷辨惑論》的成書背景來看，當(dāng)時由于中原連年戰(zhàn)爭，加之瘟疫盛行，導(dǎo)致百姓民不聊生，可以推斷出李東垣所診治患者大多有脾胃虧虛、情志郁結(jié)的基本病機[1]，故其著書立方時刻重視肝脾之氣的調(diào)達(dá)和升發(fā)，有著鮮明的時代特征。

1 補中益氣湯補肝氣以健脾氣

肝的重要生理功能是主疏泄，但是多數(shù)醫(yī)生只重視肝之疏泄太過，忽視因肝虛而導(dǎo)致的疏泄不及，并且在治療上重視補益肝血而忽略補益肝氣。近代著名醫(yī)家秦伯未[2]就指出：“在肝虛證上，只重視血虛而忽略氣虛，顯然是不全面的?！?/p>

肝氣虛一證，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有所記載，如《靈樞·本神》云：“肝虛則……腹?jié)M不欲食，悒悒情不樂……視物不明，眼生黑花，口苦，頭痛……爪甲干枯……是肝氣虛之候也?！背苍皆凇吨T病源候論》則對肝氣虛亦有記載：“肝氣不足，則病目不明……面青，善悲怒，如人將捕之，是肝氣之虛也，則宜補之?！睆堝a純對于肝氣虛癥的治療在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中這樣認(rèn)為：“愚自臨證以來，凡遇肝氣虛弱不能調(diào)達(dá)，用一切補肝之法皆不效，重用黃芪為主，”并列舉案例佐證。王旭高在其所論述治肝之法中，亦注重肝虛證治，將肝虛分陰、陽、血、氣四個層面分而補之，提出若是因肝虛導(dǎo)致的脾胃運化無力，病癥雖在脾胃，但其治卻在肝，且培土先需疏肝，疏肝亦需培土，二者是密不可分的[3]，并提出了補肝需采取柔肝、斂肝以及補母之法，認(rèn)為補肝法在使用時須加以疏肝解郁之品，防止其滋膩而阻礙脾胃運化。其他如近代劉渡舟等醫(yī)家在其著作當(dāng)中均有關(guān)于肝氣虛的證治論述，在此不再贅述。綜上所述，肝氣虛一證雖然自《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有所論述，但受“肝無虛癥”理論的影響，肝氣虛證并未被廣大醫(yī)家所重視。

既然肝氣虛的臨床以神疲乏力、悒悒不樂、胸脅隱痛或脹悶、視物不清、爪甲不榮、肢冷或麻、舌淡、脈弱等癥狀[4]為主，與脾氣虛證的臨床表現(xiàn)當(dāng)中有許多相似之處，那么究竟如何區(qū)別二者就顯得格外重要，所以進(jìn)一步地探究肝氣虛與脾氣虛的關(guān)系及區(qū)別是十分有必要的。

唐榮川在《血證論》中所述：“木之性主于疏泄；食氣入胃全賴肝木之氣以疏泄之， 而水谷乃化；設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免?！庇纱丝梢?，肝、脾二臟之氣虛是相互影響、互為因果的關(guān)系。一方面由于情志不暢、飲食不節(jié)、勞倦日久、起居失宜等原因會傷肝耗氣而致肝氣虛弱，肝氣虛則疏泄不及，脾之運化功能受其所累，精微不能輸布而見精神萎靡、食少體倦、舌淡、脈弱等癥；另一方面，脾屬土而化生萬物[5]，肝木亦有賴于脾土精微之氣、腎水滋潤之精以生長，脾氣虧虛則土壤貧瘠，肝木亦無所長，故見悒悒不樂、胸脅隱痛或脹悶、視物不清、爪甲不榮、肢冷或麻等癥。二者臨床見癥如此相似，如何區(qū)別？陳家旭[6]認(rèn)為對于肝氣虛證的診斷，除了具有氣虛、肝虛外，還需要有肝臟定位的特有癥狀以及情緒異常的表現(xiàn)，如胸脅隱痛或脹悶，雙目干澀，善太息，情志抑郁或煩躁等。曾白玉[7]從《傷寒論》中太陰及厥陰的提綱加以區(qū)別：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬”、“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”，認(rèn)為若脾氣虧虛、運化無力，則有腹部脹滿而吃不下飯，但食欲尚可；而肝氣虧虛、疏泄失度，患者腹部并無脹滿的感覺，但食欲不佳。這提示我們可以以腹脹與否、食欲若何等為依據(jù)來區(qū)別氣虛究竟是在肝還是在脾。

對于肝氣虛的治療，則“當(dāng)以重用黃芪而補肝，少佐理氣或溫通之品”。王曉燕教授[8]在慢性疲勞綜合征的治療當(dāng)中十分重視對于肝氣虛的治療，認(rèn)為肝為罷極之本，肝氣虧虛[9]、升發(fā)無力，則不耐疲勞，周身倦怠、精神萎靡；肝氣虛弱則無力通調(diào)血液，血行不暢，筋脈無力充養(yǎng)，則會疲乏無力，對此多用升陷湯以治之，與補中益氣湯有異曲同工之妙。觀補中益氣湯，恰是重用黃芪為君，并佐以升麻、柴胡、陳皮等理氣、溫通之品來補益肝氣，故補中益氣湯不僅僅補益脾胃，在另一層面也起到了補肝以實脾的作用[10]。所以，補中益氣湯亦是肝與脾胃同補的代表方劑，通過補益肝氣而達(dá)到健脾的作用。

2 補中益氣湯疏肝郁以升脾陽

肝脾二臟的關(guān)系最為密切[11]，王師在臨床中多以調(diào)和肝脾為立足點加以施治而屢獲良效。補中益氣湯不但具有健脾升陽的作用，還有著調(diào)理肝氣的作用。據(jù)《時方歌括》所載，柯韻伯對補中益氣湯有這樣的理解：“是方也，用于補脾，使地道卑而上行……亦可以補肝,木郁則達(dá)之也?！笨梢娧a中益氣湯不僅可以補脾升陽，還可以補肝、疏肝?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“土得木而達(dá)”、“食氣入胃，散精于肝”，說明了脾的運化有賴于肝氣條暢、疏泄得度，而脾氣的健旺有益于肝氣的條達(dá)。不僅如此，周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中云：“脾主中央濕土……其性鎮(zhèn)靜，靜則易郁，必借木氣以疏之……故脾之用主于動，是木氣也。”指出脾屬陰，性靜而易郁滯，若出現(xiàn)脾郁而陽氣不升的情況，就需要借助肝木之氣以升清陽；反之，肝病最常見氣機的郁滯，也需要借助清陽以散郁滯，而脾氣健旺是清陽得升的根本保障[12]。所以，脾陽的升發(fā)與肝氣的調(diào)達(dá)二者亦是互為因果、密不可分的關(guān)系，臨床中，健脾升陽與疏肝解郁亦多相互兼顧而用。

為何補中益氣湯有疏肝解郁的功效，李東垣在《脾胃論》中云：“以諸風(fēng)藥升發(fā)陽氣，以滋肝、膽之用，是令陽氣生”，明確指出了風(fēng)藥有著升發(fā)脾之陽氣的作用；又因風(fēng)藥與肝在五行同屬木，木性升發(fā)而喜調(diào)達(dá)，故風(fēng)藥不僅有著升發(fā)脾陽的作用，還有著調(diào)達(dá)肝氣的作用[13]，如補中益氣湯方中的柴胡、升麻，既同時有著升陽健脾與疏肝解郁、條暢肝氣的雙重作用[14]。此外，張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中曰:“肝屬木而應(yīng)春令，其氣溫而性喜條達(dá)，黃芪之性溫而上升，以補肝原有同氣相求之妙用。”進(jìn)一步說明了黃芪不但可以補肝氣，還可以疏肝郁[15]。所以，在補中益氣湯中，黃芪、柴胡、升麻等升發(fā)之品均有條暢肝氣的作用，進(jìn)而促進(jìn)了脾陽的健旺，起到了疏肝以升脾陽的作用。

3 從肝論治解讀補中益氣湯組成

黃芪味甘，一方面不但補益肺脾之氣，更是補肝氣之要藥，并能促進(jìn)肝脾二臟之氣相互化生；另一方面，黃芪性溫，升發(fā)陽氣而疏肝郁，一藥二用，故重用為君。當(dāng)歸補血養(yǎng)肝以助肝氣，有陰中求陽之意，人參補肝脾元氣、甘草補氣以助生血，三藥相合同補肝脾之氣血。佐以溫燥之白術(shù)，使?jié)裢恋靡越∵\。又佐柴胡、升麻，升發(fā)“肝膽春生之氣”而升陽健脾、疏肝解郁，正如《四圣心源》所述，有“土氣不升，賴木氣以升之；而木氣不達(dá)，實賴土氣以達(dá)焉”之意。肝脾氣虛，推動無力，則氣機易滯，故佐陳皮以行氣散滯，又能助君藥升散陽氣。

需要特殊注意的有三點：第一，重用黃芪為君，王師在臨床中多以30 g起步，針對不同程度的肝、脾氣虛，逐步加量至90 g，甚至更大量，但因黃芪性溫[16]，當(dāng)逐步加量，不可貿(mào)然大量投之；第二，當(dāng)歸性味辛溫偏燥，李東垣在大隊的補氣、調(diào)氣之品里為何加以少量當(dāng)歸，蓋其作用有三，首先因為補血之品大多滋膩，阻礙脾胃運化，當(dāng)歸辛溫而無此弊端，且既補又行，無瘀滯之弊，其次方中配以少量當(dāng)歸補肝血，達(dá)到氣血同補、陰中求陽的目的，最后因當(dāng)歸“主治咳逆上氣”，藥性趨下，對于方中諸多升發(fā)之品加以佐制，使氣機升降得所，防止升散太過，故一藥三用；第三，升麻味辛而主散，具有升陽發(fā)表，透疹解毒的功效而無直接疏肝解郁的作用，方中以其與柴胡相配伍，旨在加強全方升散脾陽、并促進(jìn)柴胡疏肝解郁的作用，起到的是間接的疏理肝氣的作用；其次以升麻升散之性，佐黃芪以補益肝氣。此三點容易被忽視，故在此重點提出。

4 典型病例

閆某，女，78歲。以直腸癌術(shù)后2月余，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主訴就診?；颊咝兄蹦c癌手術(shù)切除術(shù)，術(shù)后病理：直腸低分化腺癌，未累及齒狀線，浸達(dá)腸壁周圍脂肪組織，淋巴結(jié)可見轉(zhuǎn)移癌(5/16)。免疫組化結(jié)果：MH1(+)，MSH2(+)，PMs2(+)，MSH6(+)，免疫組化為pMMR，提示MSS/MSI-L。暫未行放、化療及其他特殊治療?，F(xiàn)：精神萎靡，情緒低落，身軟乏力，頭暈眼花，口干欲飲，腹部不適，饑不欲食，入睡困難，小便頻，大便質(zhì)偏稀，日2行。舌淡苔薄，左脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：直腸癌，氣虛不運證。治療原則：補氣運脾，疏肝養(yǎng)血。處方：黃芪、浙貝母、炒棗仁各30 g，黨參、柴胡、當(dāng)歸、陳皮、半夏、砂仁(后下)、五味子各10 g，炒白術(shù)、麥冬、焦三仙各15 g，遠(yuǎn)志20 g，升麻、炙甘草各6 g。14劑，水煎服，1d1劑，早晚分服。 二診時，精神狀況較前明顯好轉(zhuǎn)，自覺情緒好轉(zhuǎn)，身軟乏力、頭暈較前緩解，睡眠亦見改善，現(xiàn)：偶見口干、口苦，嘔惡，納可，入睡困難，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈沉。辨證同上，處方：黃芪45 g，黨參、炒白術(shù)、茯苓、菖蒲、麥冬各15 g，升麻6 g，柴胡、當(dāng)歸、陳皮、半夏、黃芩、枳實、砂仁(后下)、五味子各10 g，竹茹18 g，遠(yuǎn)志20 g，夜交藤30 g，升麻、甘草各6g。30劑，服法同上。 三診：上方后精神及情緒繼續(xù)轉(zhuǎn)佳，身軟乏力、頭暈較前進(jìn)一步緩解，口干、口苦、嘔惡消失?，F(xiàn)：自覺食后飲食難消，入睡稍有困難，二便調(diào)。舌紅，苔薄白，脈沉弦。辨證同上，處方：黃芪45 g，黨參、炒白術(shù)、麥冬、焦三仙、菖蒲各15 g，柴胡、當(dāng)歸、陳皮、半夏、五味子、砂仁各10 g(后下)，遠(yuǎn)志20 g，夜交藤30 g，升麻、甘草各6 g。30劑，服法同上。 四診時，患者情緒、食納、睡眠均佳。后患者堅持就診，截止成稿日期隨訪患者，未見病灶復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，體重增加4斤，已無明顯不適感，生活質(zhì)量明顯提高。

按：惡性腫瘤患者，因為病灶本身及其相關(guān)治療均會耗傷人體正氣，導(dǎo)致一系列正氣虧虛見證，故癌因性疲乏在癌癥患者中極為多見，某些階段或者疾病的發(fā)病率高達(dá)100%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及西醫(yī)治療效果；不僅如此，當(dāng)患者得知患有癌癥、接受相關(guān)治療措施并遭受化療藥物的副作用后，往往會出現(xiàn)或長期情緒低落、或煩躁易怒等肝氣郁滯、氣機不暢的表現(xiàn)，進(jìn)一步使免疫力處于抑制狀態(tài)。此時若以補中益氣湯治之，不但可以通過補益肝脾之氣來顧培機體正氣，還可以通過疏解肝郁來改善患者精神、情志狀態(tài)，一方二用，最是切合病證，所以四診當(dāng)中均以補中益氣湯作為基礎(chǔ)方加味治療。首診中，患者以肝脾氣虛、運化無力為主，王師以補中益氣湯合生脈散加健脾助運、養(yǎng)肝安神之品，補肝之氣血同補，肝氣恢復(fù)、脾運有力，故服后精神及情緒明顯好轉(zhuǎn)；二診中，繼續(xù)以此思路治療，結(jié)合患者痰火內(nèi)擾之證，合入溫膽湯；三診王師繼續(xù)立足脾胃，加大黃芪用量而重在補肝脾之氣，而終獲顯效，大大地提高了患者的生活治療，有效地避免了腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

5 總 結(jié)

肝氣虛早自《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有記載，歷代醫(yī)家亦多對此有深入、獨特的見解，但受“肝無虛證”理論的影響，肝氣虛未引起醫(yī)家的廣泛重視。雖然肝氣虛證在近年來在科研領(lǐng)域方面的重視程度有所增加，但在臨床實踐中的重視程度仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。肝、脾二臟在生理功能上相互協(xié)調(diào)、關(guān)系密切，故調(diào)和二臟的生理功能在臨床治療中多有應(yīng)用。一方面，肝脾之氣可以相互化生，補肝氣可以健脾氣，而補脾氣亦可以強肝氣；另一方面，脾中陽氣的升發(fā)有賴于肝氣的條暢，而肝氣的條暢又需要脾陽的健旺加以疏達(dá)。

以“從肝論治”的角度來看，無論是從補中益氣湯的成方年代以及理論基礎(chǔ)，還是從方子的組成、功用，它都不僅僅具有補益脾胃、升陽舉陷的作用，更有補益肝氣、疏肝解郁的功效，兩方面的作用相互協(xié)同、相互助長，共奏補益、升發(fā)體內(nèi)陽氣之功效。而對補中益氣湯補益脾胃、升陽舉陷的功效使用者多，往往忽視了其補益肝氣以扶正、疏肝解郁而調(diào)節(jié)情緒的作用，這嚴(yán)重限制了該方的使用范圍，王晞星教授立足從肝論治，對補中益氣湯稍加變化、靈活運用，取得了良好療效。這提示我們在臨床中，以“從肝論治”的思想來理解補中益氣湯，注重使肝脾兩臟之間的生理功能相協(xié)調(diào)，不僅可以擴展我們的中醫(yī)臨床思路，擴大方子的主治范圍，還可以進(jìn)一步提高辨證的準(zhǔn)確性，及臨床療效。