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圍絕經(jīng)期抑郁癥從心腎論治探析*

2019-02-13 02:04張兆英
陜西中醫(yī) 2019年11期
關鍵詞:神明腎精素問

張兆英

江西省贛州市中醫(yī)院( 贛州 341000)

圍絕經(jīng)期抑郁癥(Peri-menopausal depression,PD),又稱更年期抑郁癥,是指因卵巢功能衰退,從絕經(jīng)前開始出現(xiàn)內分泌、生物學和臨床癥狀起至完全絕經(jīng)后12個月內,以心情抑郁,緊張焦慮,情緒波動大,早醒或入睡困難,能力和精力減退,注意力不集中,并常感頭暈、乏力、全身疼痛為主要癥狀的疾病,屬于情感性精神障礙[1]。據(jù)2010年第六次全國人口普查數(shù)據(jù),我國50歲以上婦女在2010年為0.308億,到2030年將達到0.521億[2]。 女性一生中約有1/3至l/2時期處在圍絕經(jīng)期,且圍絕經(jīng)期抑郁癥發(fā)病率呈逐年上升態(tài)勢。據(jù)報道,歐美圍絕經(jīng)期婦女中,輕度抑郁癥的人約占50%~60%,嚴重抑郁癥約占1%~3%。上海城區(qū)和郊縣共2000名40~60歲調查婦女中,圍絕經(jīng)期婦女抑郁癥發(fā)病率達30.3%,其中79.7%有輕度或中度抑郁癥狀者,11.06%有抑郁傾向者,9.24%有抑郁癥者。圍絕經(jīng)期女性情志異常主要表現(xiàn)為抑郁和焦慮兩方面,但其發(fā)病機制仍在研究中。目前認為圍絕經(jīng)期抑郁癥的發(fā)生可能是生物、社會、個人因素的綜合作用所致[3]?,F(xiàn)代醫(yī)學認為絕經(jīng)相關問題的關鍵是雌激素的缺乏[4],因此西醫(yī)治療本病在采取抗抑郁藥物的同時也會采用激素替代療法(HRT)。但抗抑郁藥物、激素不良反應大、中斷治療復發(fā)率高、停藥后反應大等諸多問題。中醫(yī)藥以植物藥居多,有“諸藥以草為本”的說法,與西藥相比,副作用相對較小。因此中醫(yī)藥治療本病逐漸成為醫(yī)學界的熱門課題。

1 祖國醫(yī)學對本病的認識

圍絕經(jīng)期抑郁癥在古代醫(yī)籍中并無單獨記載,也無此病名,圍絕經(jīng)期抑郁癥在中醫(yī)學屬情志病范疇,根據(jù)其出現(xiàn)的各種癥狀,將本病歸于中醫(yī)學中的“郁證”、“臟躁”、“百合病”、“癲狂”、“不寐”等病中。

中醫(yī)學中的“郁”有狹義和廣義之別。狹義的郁,指的是一類由精神情志抑郁所引起的病癥;廣義之郁,指的是疾病的病機特點。根據(jù)圍絕經(jīng)期抑郁癥的臨床表現(xiàn)應指狹義之郁[5]。中醫(yī)學對“郁癥”病名的最早描述始于明代醫(yī)家虞摶的《醫(yī)學正傳·郁證》。宋代的醫(yī)家陳無擇在《三因極一病證方論·眩暈證治》中說:“喜怒憂思致臟氣不行,郁而所生”,提出了“情志致郁”的觀點?!兜は姆āち簟分校骸皻庋獩_和,萬病莫生,一有佛郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁”,提出了“因郁致病” 的觀點?!对さは姆ā窊?jù)此提出六郁學說,創(chuàng)著名方劑“越鞠丸”,沿用至今。其中郁證中的思郁、憂郁、痰郁與抑郁癥的癥狀相似。

《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》記載:“婦人咽中如有炙臠,半夏厚樸湯主之”。文中描述即后世所稱的“梅核氣”,本病以咽中如有物梗阻,吞咽不下,咯吐不出為主癥。多由于情志抑郁,肝氣不舒,肺胃宣降失調,津聚為痰,與氣相搏,結于咽喉所致。方用用半夏、茯苓化痰散結,厚樸下氣除滿,生姜和胃,蘇葉行氣。起行氣散結、降逆化痰之功。梅核氣的癥狀與抑郁的感知覺失調有類似之處。

《金匱要略·婦人雜病脈證并治》記載:“婦人臟躁,喜悲傷欲哭,象如神靈所作,數(shù)欠伸,甘麥大棗湯主之?!迸K躁由于長期情志不舒,思慮過度,心肝陰血不足,而累及脾肺腎五臟陰液虧損,虛火燥動而臟不藏神,出現(xiàn)以悲傷欲哭、喜怒無常、躁動不安、呵欠頻作、精神恍惚等為主要臨床表現(xiàn)。方以小麥舒肝郁、滋肺陰、養(yǎng)心血,大棗、甘草養(yǎng)脾生津緩急。臟躁這些癥狀與抑郁的精神狀態(tài)失調有相似之處。

《金匱要略》百合狐惑陽毒病證治第三記載:“百合病者,百脈一宗,悉致其病也?!逼渥C為:“意欲食,復不能食,常默然;欲臥不能臥,欲行不能行;飲食或有美時,或有不欲聞食臭時;如寒無寒,如熱無熱;口苦,小便赤,諸藥不能治。得藥則劇吐利,如有神靈,身形如和,其脈微數(shù)。”百合病以自言自語、行臥、飲食、寒熱均不能自主及精神恍惚,萎靡等為主癥[6]。百合病之治法,據(jù)金匾要略,可分別以百合地黃湯、百合知母湯、百合滑石散、百合滑石代儲石湯、百合雞子湯、百合洗方、瓜萎牡蠣散等治之。“百合病”出現(xiàn)的精神萎靡、恍惚等,與行動猶豫不決、寡言少語、精力減退、疲乏等抑郁癥的精神癥候群表現(xiàn)比較類似[6]。

癲病之名首見于《黃帝內經(jīng)》,將其稱為“癲疾”?!鹅`樞·癲狂》“喜忘,苦怒,善恐者,得之憂饑”?!峨y經(jīng)·五十九難》也有“癲疾始發(fā),意不樂,僵仆直視”的描述。癲病屬中醫(yī)腦病范疇,以表情淡漠、沉默癡呆、精神抑郁、語無倫次、靜而少動為臨床表現(xiàn)[7]。其癥狀類似于遲滯性抑郁。

不寐在《內徑》稱為“目不瞑”、“不得臥”、“不得眠”?!峨y經(jīng)》稱為“不寐”?!鹅`樞·邪客》將描述為:“厥氣客于五臟六腑,則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外,行于陽,不得入于陽……陰虛,故目不瞑?!薄秱摗け嫔訇幉∶}證并治》黃連阿膠湯證所描述的“心中煩,不得臥”,與本病之失眠、焦慮相似。對不寐病機,張景岳認為是“真陰精血不足,陰陽不足,而神不安其室”,“有因腎水不足,真陰不升,而心陽獨亢者,亦不得眠”(《景岳全書·不寐》載)?!豆沤襻t(yī)案按·不寐》載:“心之不寐難瘥。蓋心藏神,腎藏精與志,寐雖由心,心賴腎之上交,精以合神,陰能包陽,水火既濟,自然熟寐”。《內經(jīng)》謂,“陽氣滿則陽蹺盛,不得入于陰,陰虛故目不瞑。”又曰,“陰蹺陽蹺,陰陽相交,陽入陰,陰出陽,交于目銳眥。陽氣盛則嗔目,陰氣盛則瞑目。此是不寐要旨”。由此可知不寐雖多與情緒刺激有關,而究其根則是與心腎不交密切相關。

2 病因病機及治則探討

圍絕經(jīng)期抑郁癥常歸屬于情志疾病的范疇,而情志活動又與臟腑功能密切相關?!端貑枴ば魑鍤狻吩疲骸靶牟厣?肝藏魂,脾藏意,肺藏魄,腎藏志?!薄端貑枴り庩枒蟠笳摗芬嘣疲骸案卧谥緸榕?心在志為喜,脾在志為思,肺在志為憂,腎在志為恐?!?。中醫(yī)學將人的精神情志活動,分屬于五臟。五臟之間是相互影響的,并在情志的形成過程各主所司,其中心是精神、意識、思維活動的先導和主宰,因為神為心所藏;肝是七情調暢的保障;脾胃是七情調暢的樞紐;肺是情志活動之輔臟;腎是情志活動的根本[8]。夏桂成教授認為圍絕經(jīng)期抑郁癥病理變化為心-腎-子宮生殖軸穩(wěn)亂,根本在腎[9],本文就此作一簡單的探析。

2.1 腎精與圍絕經(jīng)期抑郁癥發(fā)病 腎藏精,生髓,通于腦,藏志,腎精為神明產生的根本?!端貑枴ち?jié)臟象論》云:“腎者……精之處也?!薄鹅`樞集注》云:“《平人絕谷篇》曰:神者,水谷之精氣也。蓋本于先天所生之精,后天水谷之精而生此神,故曰兩精相搏謂之神?!闭f明腎精為神明產生的根本,既情志活動的根本?!端貑枴れ`蘭秘典論》云:“腎者作強之官,伎巧出焉?!薄鹅`樞·經(jīng)脈》云:“人始生,先成精,精成而腦髓生?!薄端貑枴つ嬲{論》:“腎不生,則髓不能滿?!薄夺t(yī)學入門》云:“腦為髓之海,諸髓皆屬于腦,故上至腦,下至尾骶,皆精髓升降之道路也?!薄鹅`樞·海論》:“腦為髓之海”,“髓海不足則腦轉耳鳴”。說明腦髓皆為腎精所化生,全身精髓皆匯聚于腦,腎精充足,腦髓充滿,腦神得養(yǎng),則精神飽滿。正如唐容川《醫(yī)經(jīng)精義》說:“精以生神,精足神強,自多伎巧。髓不足者力不強,精不足者,智不多?!倍臑樯衩髦a生之處和主宰,腦為神明匯聚之處,腦神為心神活動的外在表現(xiàn)。如《素問·脈要精微論》云:“頭者,精明之府,頭傾視深,精將奪矣?!睆堉韭敗端貑柤ⅰ吩唬骸爸T陽之神氣,上會于頭,諸髓之精,上聚于腦,故頭為神明之府。”楊上善《太素·厥頭痛》說:“頭為心神所居”?!端貑栠z篇·本病論》說:“心為君主之官,神明出焉。神失守位,即神有上丹田,在帝太—帝君泥丸宮下?!惫蕠^經(jīng)期女性腎氣漸衰,腎精虧虛,腦髓化生乏源,腦神失養(yǎng),精神意識活動受損,可則出現(xiàn)抑郁焦慮、感情淡漠等情志疾病[10]。

2.2 心神與圍絕經(jīng)期抑郁癥發(fā)病 人之精神、意識、思維活動均由心來統(tǒng)帥?!端貑枴れ`蘭秘典論》說:“心者,君主之官,神明出焉”,“主明則下安,主不明則十二官危”?!鹅`樞·邪客》載:“心者,五臟六腑之大主,精神之所舍也”。張景岳《類經(jīng)·藏象類》:“心為一身之君主,稟虛靈而含造化,具一理以應萬機,臟腑百骸,惟所是命,聰明智慧,莫不由之,故曰神明出焉?!薄鹅`樞·本神》曰:“隨神而來謂之魂,并精而出入者謂之魄,所以任物者謂之心,心有所憶謂之意,意之所存謂之志,因志而存變謂之思,因思而遠慕謂之慮,因慮而處物謂之智。”說明心協(xié)調著人的精神活動和全身臟腑功能的平衡,使人能對外界事物做出正確的判斷和反應[11]。張景岳《類經(jīng)》說:“心者臟腑之主,而總統(tǒng)魂魄,兼領意志。故憂動于心而肺應,思動于心而脾應,怒動于心而肝應,恐動于心而腎應,此所以五志唯心所使也?!薄鹅`樞·口問》:“悲哀憂愁則心動,心動則五臟六腑皆搖?!薄夺t(yī)宗金鑒·訂正金匱要略》云:“臟,心臟也。心靜則神藏,若為七情所傷,則心不得靜,而神躁擾不寧也。故喜悲傷欲哭,是神不能主情也,象如神靈所憑,是心不能主明也?!本赋鲭m然中醫(yī)將機體受刺激后產生的七情五志分別歸屬于五臟,但人體情志活動發(fā)生之處和主宰者卻是心,心協(xié)調著五臟六腑功能活動和精神情志活動。故《景岳全書·郁證》說:“至若情志之郁,則總由乎心,此因郁而病也?!毙闹魃衩骰顒诱?,則人意識清楚,情志正常,思維敏捷。而心主神明功能正常又依賴于心血充養(yǎng)及心陽的溫煦和鼓動?!端貑枴ち?jié)藏象論》:“心者,陽中之太陽,通于夏氣。”說明心為君火之臟,以陽氣為用,其特性為陽臟而通神明,心之陽氣具有溫通全身血脈,興奮精神,以使生機不息的作用。心陽充足,則人思維敏捷;若心之陽氣不足,失于溫煦鼓動,則引起心主神明功能失常,故臨床上抑郁癥可見精神萎靡、思維遲鈍、應變力低下等精神癥狀。

2.3 心血虛腎精虧是圍絕經(jīng)期抑郁癥發(fā)病的基礎 心主血脈,主藏神,精血同源互化,心(腦)神必須依賴心血腎精以充養(yǎng)。《素問集注·卷二》王子方注云:“血者,神氣也。心藏神,心主血脈,故十二臟腑經(jīng)脈,皆以心為主?!庇纱丝芍?“神”的物質基礎是心所主之血氣,而“神”又綜合代表了氣血活動產生的各種功能活動的具體表現(xiàn)[12]。心主血,腎藏精,精血同源于水谷精微,心血循行流注于腎中,則于腎精化合變?yōu)榫?,腎精入沖任上交于心,則與心血合化為血。《內經(jīng)博義》:“心者,生之本,神之變也;腎者主蟄,封藏之本,精之處也,……精以養(yǎng)神,神藏于精?!惫誓I藏精,為人體生命活動的根本,心藏神為人體生命活動的主宰,心血旺腎精足是維持人體精神、意識、思維活動正常的基礎物質。只有心血旺腎精足,心(腦)神得養(yǎng),則人體精神充沛、神志清晰、感知靈敏、記憶良好、思維敏捷、情緒穩(wěn)定。

圍絕經(jīng)期女性腎氣漸衰,腎精漸虧,日久累及腎陽,加上腎陽虛無以生血,心神失養(yǎng),心腎不交,在整個圍絕經(jīng)期都有發(fā)生情志異常風險[13]。研究發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期婦女是抑郁癥發(fā)病的高發(fā)人群之一[14]?!端貑枴ど瞎盘煺嬲摗份d:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長。二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也。”說明了腎氣的盛衰決定著女性一生生、長、壯、老、已的生命過程?!端貑枴り庩枒蟠笳摗罚骸澳晁氖帤庾园耄鹁铀ヒ??!奔又畫D女一生中的經(jīng)、帶、胎、產、乳多次耗傷氣血,而腎藏精,精生血,腎為氣血生化之源,而心(腦)神必須依賴心血腎精以充養(yǎng)。故圍絕經(jīng)期抑郁癥以心血虛腎精虧為主要發(fā)病基礎。

研究發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期抑郁癥患者中幾乎100%會出現(xiàn)失眠或睡眠中斷[16]。對于失眠的發(fā)病機理《景岳全書·不寐》描述為:“真陰精血不足,陰陽不足,而神不安其室”,“有因腎水不足,真陰不升,而心陽獨亢者,亦不得眠”。進一步提示心血虛腎精虧,導致心腎失濟,則出現(xiàn)神魂散越,睡臥不寧等神志活動異常表現(xiàn),而睡眠障礙又是圍絕經(jīng)期抑郁癥的主要臨床表現(xiàn)之一,故心血虛腎精虧是圍絕經(jīng)期抑郁癥的發(fā)病基礎。

2.4 心腎失濟為圍絕經(jīng)期抑郁癥的關鍵病機 腎藏精,精可生髓,髓又上聚于腦而養(yǎng)神,與人的記憶、智力、思維等“心神”活動密切相關;積精可以舍神,使精神內守,故“腎主精”是生命活動的根本。另一方面,腎精是否封藏又關系到心神的活動?!熬珵樯裰?,神為精之象”,即神的物質基礎是腎精,腎精的外在表現(xiàn)由神來體現(xiàn),二者相互為用,精神相托。所以心神與腎精密切相關?!秱浼鼻Ы鹨健ば呐K》曰:“夫心者火也,腎者水也,水火相濟”。心屬火,在上焦;腎屬水,在下焦,腎精充足,則腎水上濟于心,使心火不亢;心火下降,以溫腎水,使腎水不寒。一旦火炎于上,或水沉于下,均可導致心腎不交,則容易出現(xiàn)心神不寧,表現(xiàn)為失眠、健忘、焦慮,甚至精神失常[16]。 《中國醫(yī)學匯?!氛f:“人之所以由感覺而生情志,神主之也。神生于腎中精氣,上歸于心。陰精內舍,陽精外護,是以光明朗潤,燭照萬物,乃感觸萬物,發(fā)生七情。”所以只有心血旺腎精足,心腎相交,陰精上承以安心神,心之陽氣下藏,以安腎志,一升一降,無有窮已,上下交通,則產生情志活動正常。《中國醫(yī)學匯?!酚终f:“是以腦為諸髓之主,而腎又為腦之主矣……,蓋心腎相交,水火濟而后妙用神。心屬火,火能燭物,而照于腎;腎屬水,水能鑒物,而上通于心。陽用陰涵,水資火養(yǎng),相維相系……腦以腎水之滋生為體,心火之靈明為用?!边M一步說明了心腎相交,水火既濟,是維系著心(腦)神功能活動正常的關鍵。

圍絕經(jīng)期是每個女性生理上的重要轉折點,在心理情感上感情易于波動,多愁善感、敏感多疑是圍絕經(jīng)期女性的主要心理特征,但部分婦女由于個性特質、人格特征與婚姻、生活事件、社會支持等心理、社會因素相關,不能適應這一生理變化,引起心腎失濟,使心神失守,腦神失養(yǎng),產生圍絕經(jīng)期情志障礙。朱震亨《格致余論》說:“人之有生,心為之火,居上;腎為之水,居下,水能升而慧亦生生無窮?!闭f明心腎交通則智慧無窮?!侗孀C錄·健忘門》云:“腎水滋于心,則智慧生生不息;心火資于腎,則智慧生生無窮;茍心火亢,則腎畏火而不敢交于心;腎水竭,則心惡水干而不肯交于腎,兩不相交則勢必于兩相忘矣?!边M一步說明了心腎交通對調控人的精神、情志思維活動發(fā)揮著重要作用;當心腎不交時常出現(xiàn)精神散亂、神思恍惚、煩躁不安、健忘、失眠等精神情志異常表現(xiàn)。所以心腎失濟為圍絕經(jīng)期抑郁癥的關鍵病機。

2.5 交通心腎法是治療圍絕經(jīng)期抑郁癥的基本治則 《醫(yī)宗必讀》曰:“心不下交于腎,則濁火亂其神明;腎不上交于心,則精氣伏而不靈……故補腎而使之時上,養(yǎng)心而使之交下,則神氣清明,志意常治?!惫式煌ㄐ哪I法為治療圍絕經(jīng)期抑郁癥的基本治則。李曉潔等采用清心滋腎湯加味治療圍絕經(jīng)期抑郁癥患者,發(fā)現(xiàn)能明顯緩解患者抑郁癥狀,同時Kupperman和HAMD量表評分均明顯下降[17]。因此從心腎論治圍絕經(jīng)期抑郁癥有望提高中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期抑郁癥的療效。

3 典型病例

王某,51歲,女,2018年1月20日初診。患者絕經(jīng)1年,感情緒低落、失眠半年余。半年前患者無明顯誘因感情緒明顯低落,喜悲傷欲哭,記憶力減退明顯,常感頭面部陳發(fā)性潮熱、汗出,手足心熱,情緒易激動,有時甚至不能控制,夜間不易入睡,睡后易醒,醒后不能再入睡,每晚僅睡2h左右,白天感頭昏頭重,腰酸乏力。2018年11月02日患者曾于當?shù)蒯t(yī)藥心理科就診,HAMD(漢密爾頓抑郁量表)評分達30分,改良Kupperman評分35分,外院診斷為“圍絕經(jīng)期抑郁癥”,曾給予抗抑郁藥物“氟西汀”口服,因藥物不良反應大,患者拒絕繼續(xù)服用,遂來我院要求中醫(yī)調理。視其舌質紅,苔薄白,脈細數(shù)。輔助檢查:性激素六項:E2203 pg/ml,LH 32 pg/ml,FSH 60.29 miu/ml,PRL 16.31 ng/ml,T 0.26 ng/ml,P 0.1 nmol/L。婦科彩超:子宮萎縮,雙側附件未見明顯異常。中醫(yī)辨證為心腎不交, 治法:清心滋腎,養(yǎng)心安神。給予六味地黃丸合《備急千金藥方》之孔圣枕中丹加味,方藥組成如下:熟地、 淮山藥各15 g,山茱萸、 茯苓、龜板、 石菖蒲各10 g,丹皮、梔子、遠志、蓮子(不去心)各9 g,生龍骨15 g,合歡皮30 g。7劑 (1d1劑,水煎取汁400 ml,分兩次口服)。二診患者訴睡眠明顯改善,每晚睡5 h左右,白天頭昏頭重明顯改善,情緒好轉,仍感潮熱腰酸,上方加地骨皮10 g,牛膝15 g,10劑。三診患者訴諸癥明顯改善,精神及情緒均明顯好轉,給予原方10劑。并囑患者服完藥后前往外院心理科再次評估。四診患者告知 HAMD(漢密爾頓抑郁量表)評分降為16分,改良Kupperman評分降為14分,治療有效,效不更方,原方繼續(xù)服用10劑善后。

按:此案診治過程中,綜參脈證,考慮該婦女進入絕經(jīng)期,腎氣漸虧,天癸將竭,腎精不足,腎水不能上濟心火,心腎不交,擾動心神。給予六味地黃丸合《備急千金要方》中孔圣枕中丹化裁而成處方,方中熟地、山藥、山萸肉、龜板以補腎益精;茯苓淡滲脾濕,并助山藥之健運,助真陰得復其位,能上交心氣,下及于腎,養(yǎng)心安神;丹皮清泄虛熱,并制山茱萸之溫澀;蓮子可上斂心氣,下滋腎水;遠志上開心氣,下通腎氣,強志安神;石菖蒲舒心氣而暢心神,祛痰開竅;生龍骨鎮(zhèn)驚安神,固精養(yǎng)心;梔子清心除煩,配伍龍骨能使心火下降交與腎水,心腎交通,則神志安寧。周慎齋在《慎齋遺書》記載:“心腎相交全憑升降,而心氣之降,由于腎氣之升,腎氣之升又因心氣之降……欲補心者須實腎,使腎得升,欲補腎者須寧心,使心得降,……乃交心腎之法也。”在臨床遣方用藥上,又記載:“六味丸丹皮、茯苓所以寧心也;地黃、山藥,所以實腎也。乃交通心腎之法也。”在臨床上中發(fā)現(xiàn),針對病機,在辨證論治的前提下,用六味地黃丸為主以補腎益精,配伍寧心安神之品,往往可獲良效。

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