凌 望， 王璐玲， 邢健東

上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院 (上海 200071)

心力衰竭(Heart failure，HF)，簡稱“心衰”，是一種嚴重的臨床綜合征，是各種心臟病發(fā)展的終末階段[1-2]，如冠心病、病毒性心肌炎、肥厚型或擴張型心肌病、心瓣膜病、肺心病等導致的急、慢性心力衰竭均可參照中醫(yī)“心衰病”篇論治。

邢健東，副主任醫(yī)師,邢老師認為：“心陽虛”是本病的基本病機，瘀血、痰濁、水飲既是病因，也是心陽虛的病理產物。本文嘗試從陽虛論、血瘀論治心衰病,對相關古代、現(xiàn)代文獻進行收集和整理，結合臨床經驗，探討從溫陽益氣、活血化瘀治療心衰病的可行性和重要性，為臨床辨證論治提供參考依據。

1 心衰病辨證論治的歷史沿革

“心衰”一詞最早見于西晉·王叔和所著的《脈經·脾胃論》，曰:“心衰則伏，肝微則沉，故另脈伏而沉”。至東漢末年張仲景所著《金匱要略》中的水氣病篇，記錄了以“身重、少氣、不得臥、煩而躁、其人陰腫”為主癥的“心水”。從臨床癥狀表現(xiàn)心悸、氣短、疲倦乏力、動則氣喘、畏寒肢冷、浮腫、腹脹、咳嗽、尿少等諸癥被古代醫(yī)家列入心悸、喘咳、水腫、痰飲(懸飲)、肺脹、喘脫等中醫(yī)疾病名稱之中。證型可分為氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、心腎陽虛證、水飲凌心證、心腎陽虛證、痰飲阻肺證。而各種癥型常相互交雜，非單獨癥見。“心陽虛”是本病的基本病機，心為陽臟,居上焦，主一身之陽，屬陽中之陽，行周身之血脈。心陽虛,則氣化無力致寒凝水停，血脈不暢,故其人身體腫脹而沉重；水邪盛,肺氣被水邪所困而致，氣少不足以言,呼吸短促不續(xù)，不得臥。瘀血、痰濁、水飲既是病因，也是心陽虛的病理產物。瘀血、痰飲是一種陽虛造成的病理產物，“血管無氣，必停留而為瘀”，血脈瘀滯，水津外泄，發(fā)為水腫，而水之行止，亦聽命于氣，血瘀和氣虛都會加重水停留飲。水飲、瘀血日久又進一步損傷心陽，使虛者更虛，實者更實，形成惡性循環(huán)，貫穿疾病始終。

2 溫陽益氣活血方的組方思路

溫陽益氣活血方以理中湯，葶藶大棗瀉肺湯，結合現(xiàn)代心血管內科常用注射劑參芎注射液取原藥思路組方而成，溫陽益氣，活血化瘀，達到補氣健脾、溫陽利水，活血通絡的治療目的。其藥物組成為黃芪18 g，丹參、葶藶子各15 g，制附子、川芎、干姜、五味子各9 g，桂枝3 g，炙甘草6 g。

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》中提到：“胸痹，心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之?！痹娜藚蠢碇袦?，可見本方具有溫陽化飲，與枳實薤白桂枝湯同時具有治療胸痹心痛的作用。故心力衰竭以益氣溫陽、活血利水為基本治則。

宋金元時期在心水的治療上則提出補脾胃的重要性。從五行學說上講，心為脾之母,二者母子相生,土火互用,氣血相濟,經絡相屬。脾健則氣血充盈,統(tǒng)攝有主,水液運化正常而無停聚；從氣化功能上講，脾胃居于中焦，主受納，運化水谷，乃多氣多血之臟腑，為氣血生化之源。 主運化水谷之精微以養(yǎng)五臟，為后天之本。《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣?！薄端貑枴そ浢}別論》謂：“食氣入胃，濁氣歸心 ，淫精于脈?！惫省罢{中央，以達四旁”。脾胃升降出入有常，可使諸臟無疾。再者，心火下交于腎，使腎水不寒，腎水上濟于心，使心火不亢。脾胃居于中焦，氣機升降之樞紐也，而成心腎交泰之常?！秱摗飞訇幉∑碇袦髦纹⑽柑摵C，癥見自利不渴，嘔吐腹痛，腹?jié)M不食及中寒霍亂，陽虛失血等。而用其治療胸痹諸癥時，溫補脾陽同樣能達到溫補心陽、腎陽。參術散載于元代醫(yī)學家危亦林所撰《世醫(yī)得效方》，主治虛勞自汗不止，可對癥用于心衰后期，理論上可取其培土生金之意，顧護脾胃，以達到治療心悸氣喘的效果。

張景岳曰：“肺主氣，氣調則營衛(wèi)臟腑無所不治”宗氣貫心肺以司呼吸，《理虛元鑒》曰:“治虛有三本，肺、脾、腎是也”，其中尤以肺氣為宗。強調了補肺氣在治療中的重要性。所以肺氣不足，每多心氣亦虛，久則累及脾腎，五臟皆虛。葶藶大棗瀉肺湯出自《醫(yī)宗金鑒》，功效瀉肺去痰，利水平喘。主治肺癰，胸中脹滿，痰涎壅盛，喘咳不得臥，甚則一身面目浮腫。方中葶藶子入肺瀉氣，開結利水，使肺氣通利，痰水俱下，則喘可平，腫可退；但又恐其性猛力峻，故佐以大棗之甘溫安中而緩和藥力，使驅邪而不傷正。

參芎葡萄糖注射液[3]主要成分為鹽酸川芎嗪和丹參素，分別為中藥川芎和丹參的提取物，有擴張冠狀動脈，降低小板凝集，加速紅細胞流速，改善微循環(huán)，并具有活血養(yǎng)心通絡的臨床效果，從而達到改善心肌缺血和防止心肌梗塞的作用。

方中黃芪、制附子相配共奏益氣溫陽之功，黃芪甘溫補氣兼能升陽，在《本經疏證》中有“中行營氣……凡營衛(wèi)間阻滯無不盡通”之說，亦可達到行氣行瘀之功；附子乃辛熱之品，可溫五臟之陽，尤助心陽；二者共奏益氣溫陽之效，為君藥。丹參味苦、微寒，歸心、肝經，有活血祛瘀之效。川芎性溫，歸心、肝經，有行氣開郁之效。兩者配伍共奏行氣活血之功。配伍桂枝溫陽化氣，三者共為臣藥，可達到溫通化瘀之效。附子有“無姜不熱”之說，故佐以干姜，助附子溫陽之功；葶藶子素擅瀉肺逐水，瀉肺不傷脾，利水而不傷陰；心衰日久，均可見心悸、夜寐差等心陰不足之癥，佐以少量五味子益氣生津滋陰。使以炙甘草，調和諸藥。

綜上所述，益氣溫陽活血方秉承了張仲景《金匱要略》中“五臟元真通暢,人即安和”之旨要，重視人體陽氣、視五臟為一整體的疾病發(fā)生觀，同時舌脈并重,基于李東垣《脾胃論》“調中州,安五臟”學術思想。

3 藥理研究

黃芪、制附子兩者相伍益氣溫陽。方中黃芪為補中益氣的要藥，于清代《本草求真》中載“補氣諸藥之最”。現(xiàn)代研究認為，在對心血管作用中，黃芪甲苷為黃芪主要成分，黃芪甲苷能夠促進血管再生[4]，并能明顯減少小鼠心肌梗死的面積，能夠調節(jié)凋亡蛋白的表達[5]，如使心肌細胞中促凋亡蛋白cleaved-Caspase3的表達下降，抗凋亡蛋白Bcl-2的表達上調?？梢姡S芪及其有效成分不僅可以保護心肌細胞，更能調節(jié)凋亡蛋白的表達抑制心肌細胞的凋亡。制附子為“回陽救逆第一品”，附子具有回陽救逆、補火助陽的功效，現(xiàn)代研究證實附子的有效成分主要有烏頭類生物堿、皂苷等，主要研究集中在心血管方面，并且通過不同機制發(fā)揮作用，其中在吳美平[6]等研究中發(fā)現(xiàn)，附子的水溶性單體消旋去甲烏藥堿可以抑制心肌細胞凋亡，減輕缺血再灌注引起的心肌損傷，其作用機制是通過PI3K/AKT通路；Liao等[7]發(fā)現(xiàn)，附子多糖能抑制因缺血缺氧引起的心肌細胞的凋亡，因其通過AMPK/mTOR信號通路，增加細胞自噬。

丹參、川芎、桂枝共奏溫通行氣化瘀之效。丹參具有活血祛瘀止痛等功效?！秼D人明理論》記載：“一味丹參，功同四物”，《本草求真》記載丹參：“入心包絡破瘀”，《本草匯言》曰：“丹參……去滯生新”。因此，丹參功擅祛瘀通絡，其“補血”實為“瘀血祛則新血生”，故本方使用丹參達到活血通脈的作用。現(xiàn)代藥理對丹參的研究表明其在治療心血管疾病上療效顯著，其有效成分丹酚酸B有舒張血管、改善血液循環(huán)以達到抗心肌缺血的作用[8]；丹參酮ⅡA能夠抗心律失常、降低心肌耗氧量[9]；丹參酮ⅡA對細胞內的線粒體呼吸造成抑制,進一步阻止或減輕鈣超載所致的心肌細胞損傷和死亡,減少氧自由基和乳酸鈉的過量產生和堆積,從多個環(huán)節(jié)上減輕了患者心肌受損狀態(tài)[10]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，川芎中有效成分川芎嗪有保護心肌損傷、抗心律失常的作用[11]；有研究表明[12]川芎嗪能促進血漿中NO的釋放，盡管沒有直接實驗證明川芎嗪有舒張血管的作用，但是NO的釋放對血管舒張有促進作用，這也可以間接說明川芎嗪能夠促進血管舒張。川芎與丹參雖為治療血瘀證的常用活血藥對，但較川芎，丹參重在活血，川芎重在通脈，而治療心衰通脈更為重要，故本方選用川芎、丹參共奏活血之功。

桂枝主要有溫通經脈，助陽化氣的作用?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，桂枝有擴張血管、抗血小板凝集、防治心肌損害、利尿等作用。干姜有溫中散寒，回陽通脈的功效?，F(xiàn)代研究證明[13]干姜對心血管起主要作用是姜酚，表現(xiàn)在抗心律失常，改善心功能，保護心肌細胞，與“回陽通脈”相一致。葶藶子：中醫(yī)有瀉肺逐水的功效，同時現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[14]葶藶子的醇提物有較強的強心作用，故佐以葶藶子利水同時尚有強心功能。五味子：主要有收斂固澀，益氣生津，補腎寧心的作用，對于久病心衰患者也有滋陰潛陽的作用，現(xiàn)代研究也證明[15]五味子有保護心肌損傷，舒張血管的作用。甘草除調和諸藥作用外，甘草還有補中益氣，補養(yǎng)心氣的功效。

綜上所述，溫陽益氣活血法主要針對心衰日久，陽氣虧虛，血瘀不暢而導致的血瘀凝滯無以濡養(yǎng)心脈引起的心衰證候有效。同時，組方選藥以中醫(yī)藥理論為基礎，結合現(xiàn)代藥理研究以及臨床經驗相結合，益氣溫陽活血方治療HF的機制可能通過多方面起作用，這也體現(xiàn)了中醫(yī)理論“整體觀”，結合西醫(yī)強調多靶點相結合，使所選的藥物更精簡、更具科學性。

4 典型病例

患者某男，63歲，有矽肺病史20余年。訴2018年9月因受涼后出現(xiàn)咳嗽咯痰，無明顯發(fā)熱，但患者未予重視，也未就診，12月中旬患者咳嗽加重，時有大量粉紅色泡沫樣痰咳出，雙下肢中度浮腫，夜間難平臥，于外院呼吸科住院治療，期間查胸部CT示：兩肺散在多發(fā)炎癥；BNP:308.8 pmol/L;心超示：左室內徑稍大，三尖瓣輕中度反流，微量心包積液；心電圖：竇性心率，肺性P波。診斷為肺炎，肺心病。經抗感染、西醫(yī)規(guī)范治療后好轉出院。2周后患者再次出現(xiàn)咳嗽咯痰，痰少而粘，伴氣急短息，胸悶不適，夜間難平臥，再次于我院門診再次就診，就診時,患者神志清晰,活動后氣急明顯，咳嗽咳痰，周身乏力,無胸悶憋氣，偶有心慌,無心前區(qū)及后背痛,納可,多汗多夢,尿量可,大便1日1行,舌胖質暗紅,苔白膩,脈沉細。查體見BP:110/70 mmHg，HR：74次/min，雙下肢輕度浮腫。結合既往病史，擬診為中醫(yī):心衰病。治法：溫陽益氣，活血利水擬溫陽益氣活血方加減：黃芪18 g，丹參、葶藶子各15 g，制附子、川芎、干姜、五味子各9 g，冬瓜皮30 g，桂枝3 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，1 d1劑。一周后復診，胸悶氣急明顯減輕，夜間可平臥?？人钥忍岛棉D，咳痰仍有，下肢浮腫減輕，周身乏力未見明顯好轉。上方五味子改6 g，加合歡皮15 g，淫羊藿15 g，繼服7劑鞏固療效。隨訪3月，癥情平穩(wěn)。

按：心衰病的病機可以概括為氣虛血瘀、水飲內停等兩個方面，患者久病，損傷陽氣，溫運無力，水飲、瘀血內停，故胸悶氣急，周身乏力。進而脾陽受累，運化失司，導致水濕內停；后期則進一步損傷腎陽，導致膀胱氣化不利，水飲泛濫，故下肢浮腫。

本案患者屬心衰病陽虛水泛癥，久病則氣結，氣停則血不行,血行不暢,停而化瘀,舌脈俱為佐證。本案采用溫陽益氣活血法，黃芪補氣，助心行血。川芎、丹參活血化瘀，附子、桂枝、干姜溫陽益氣，共奏回陽救逆之功，冬瓜皮行氣利水、葶藶子宣肺利水，五味子養(yǎng)陰安神，抑制附子干姜大熱，亦有“孤陰不生，獨陰不長”之意。以上藥物共奏益氣溫陽，活血化瘀利水之效。在西醫(yī)規(guī)范治療療效欠佳的時候，中醫(yī)藥作為補充醫(yī)療手段，更像是打開了一條新的治療路徑。本方充分發(fā)揮中醫(yī)“辨證論治”、“整體審查”的特點，以“治病求本，標本兼治”為治療原則，以達到調整臟腑陰陽平衡的治療目的；同時，組方選藥以中醫(yī)藥理論為基礎，結合現(xiàn)代藥理研究以及臨床經驗相結合，益氣溫陽活血方治療慢性心力衰竭的機制可能通過多方面起作用，這也體現(xiàn)了中醫(yī)理論“整體觀”，結合西醫(yī)強調多靶點相結合，使所選的藥物更精簡、更具科學性。