劉正峰，潘雪梅

(1山東中醫(yī)藥大學(xué)眼科與視光醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南250355；2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院；3山東省中西醫(yī)結(jié)合眼病防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(以下簡(jiǎn)稱中漿)系色素上皮的連接復(fù)合體及視網(wǎng)膜外屏障的病變，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管內(nèi)的液體會(huì)通過視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)病變處滲漏，從而造成局限性的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離。中漿是威脅中青年人視力的原因之一，雖然大部分預(yù)后良好，但是復(fù)發(fā)中漿會(huì)造成會(huì)造成不可逆的視力損害。由于迄今仍然沒有闡明確切的中漿發(fā)病機(jī)制，因此臨床上也僅僅是針對(duì)病因治療，觀察病情變化被作為一線的治療方法。但當(dāng)黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離(SRD)至少持續(xù)4個(gè)月、有多次復(fù)發(fā)史、具有較差的視力、視敏度和需要快速恢復(fù)的要求時(shí)，則需要積極治療。本文對(duì)近年來有關(guān)中漿的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 去除危險(xiǎn)因素

現(xiàn)已明確壓力大、熬夜、勞累是中漿的危險(xiǎn)因素，還有心血管疾病、高血壓、胃食管疾病和睡眠障礙[1]，都可以誘發(fā)中漿。Ersoz等[2]研究了811例中漿患者，發(fā)現(xiàn)類固醇藥物、抗抑郁劑或抗焦慮藥物使用、吸煙、懷孕和遠(yuǎn)視是中漿的危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，終末期腎病患者患中漿的概率是對(duì)照組的1.41倍[3]。

2 激光光凝

局部激光光凝是較早期治療中漿的方法，且局部激光光凝方法簡(jiǎn)便、價(jià)格便宜。傳統(tǒng)激光光凝治療中漿的原理是利用RPE層的激光擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，即應(yīng)用激光的熱效應(yīng)對(duì)滲漏點(diǎn)處進(jìn)行光凝，對(duì)失代償?shù)募?xì)胞進(jìn)行破壞，并進(jìn)一步對(duì)周圍正常的細(xì)胞刺激并使其增殖，從而形成新細(xì)胞和新的屏障功能，對(duì)原有的滲漏點(diǎn)進(jìn)行封閉，而光凝形成的光斑也可能形成自由通道，通過該通道，可以使神經(jīng)上皮下液體流向脈絡(luò)膜，最終液體能被吸收。需要光凝的位置可以通過眼底熒光血管造影(FFA)和脈絡(luò)膜血管造影(ICGA)確定，對(duì)于顯示在黃斑區(qū)以外的滲漏點(diǎn)，采用直接光凝。對(duì)于滲漏點(diǎn)位于中心凹和無(wú)血管區(qū)的滲漏點(diǎn)，可以采用間接光凝法。臨床研究表明，閾下綠色激光(532 nm)對(duì)慢性中漿是一種安全、有效的治療方式，能獲得穩(wěn)定的預(yù)后[4]。但是，激光光凝沒有在脈絡(luò)膜高通透性和阻塞上起到理想的作用。激光確實(shí)可以加速脫離神經(jīng)上皮層的貼附，但是在長(zhǎng)時(shí)間的回訪(6～12年)中，并沒有減少?gòu)?fù)發(fā)的比率，這是與脈絡(luò)膜的改變相一致。激光光凝一般是安全的，但是，尤其是在旁中心凹區(qū)域治療，仍然有報(bào)道出現(xiàn)旁中心暗點(diǎn)和醫(yī)源性的脈絡(luò)膜新生血管(CNV)[5]。另外，激光除了可以直接熱封閉RPE的缺損區(qū)，也有促進(jìn)液體外流的作用，可以使周圍的RPE細(xì)胞膨脹腫大[6]。近年來，微脈沖激光治療中漿取得一定進(jìn)展，根據(jù)選擇的工作周期，微脈沖激光在總時(shí)間內(nèi)保持5%～15%，因而可以產(chǎn)生很小的熱量，可以防止熱能的積累。研究表明，微脈沖激光能展現(xiàn)和傳統(tǒng)激光光凝相似的治療效果，與氬激光比較，視力恢復(fù)更快，對(duì)比敏感度提高的更多，而且安全性高，眼底自發(fā)熒光和FFA沒有觀察到脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜損傷[7]。Koss等[8]研究表明，微脈沖光凝有能刺激誘導(dǎo)RPE細(xì)胞恢復(fù)完整性和生理功能(即血-視網(wǎng)膜屏障功能和RPE泵)的生物學(xué)效應(yīng)，并且最終促使視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下漿液的吸收。577 nm微脈沖激光治療中漿取得了良好的療效。研究發(fā)現(xiàn)，577 nm微脈沖激光和半能量光動(dòng)力治療(PDT)對(duì)中漿的黃斑恢復(fù)都有效，對(duì)PDT無(wú)效時(shí)，577 nm激光是一種選擇。導(dǎo)航微妙脈沖激光在患者視力及黃斑解剖的復(fù)位上比PDT有更優(yōu)越(59%vs. 21.7%)[9]。Kim等[10]在3年的研究中，用577 nm激光治療慢性中漿是有效的。

3 光動(dòng)力治療(PDT)

PDT在減輕脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的通透性上有一定作用，并且PDT有促使脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的重建的作用，從而達(dá)到對(duì)疾病的治療效果，即短期脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的低灌注和長(zhǎng)期的脈絡(luò)膜血管重塑，導(dǎo)致脈絡(luò)膜充血、血管高濾過性及血管外滲漏減少。PDT的長(zhǎng)期并發(fā)癥包括脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的無(wú)灌注區(qū)(44%)、繼發(fā)CNV(5%)、RPE萎縮(4%)和后來的視力喪失(1.5%)[11]。中漿患者因?yàn)檫€留存較好的視力，所以在中漿患者中出現(xiàn)此類并發(fā)癥是不能被接受的。但對(duì)于PDT的治療參數(shù)一直存在爭(zhēng)議。研究顯示，應(yīng)用低能量的PDT(25 J/cm2)，并未造成脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的無(wú)灌注區(qū)，在12月后有91%的患者SRD的吸收[12]。雖然沒有與全劑量PDT對(duì)照，半劑量PDT(3 mg/m2)治療在12個(gè)月后同樣顯示了相同的療效[13]，并沒有相關(guān)的負(fù)面報(bào)道。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量(6 mg/m2)在治療中漿后12個(gè)月，OCT并沒有在視網(wǎng)膜厚度及光感受器部分有明顯的改變[14]。目前并不能確定半能量或者半劑量PDT更有效。馬為梅等[15]報(bào)道半劑量維替泊芬及半能量PDT對(duì)慢性中漿的治療同樣安全有效。Son等[16]報(bào)道，全能量PDT(50 J/cm2)與半能量PDT(25 J/cm2)對(duì)慢性中漿的治療都是安全有效的，在解剖學(xué)和視覺上都有改善。半時(shí)(43 s)的PDT在治療慢性中漿中是安全有效的[17]。半劑量PDT(3 mg/m2)治療慢性中漿比810 nm激光治療中漿更有效[18]。有報(bào)道指出，應(yīng)用半劑量PDT治療中漿后可出現(xiàn)脈絡(luò)膜新生血管，無(wú)論是應(yīng)用激光還是PDT治療，6個(gè)月后雖然患者的視力提高，但是對(duì)比敏感度并沒有恢復(fù)[19]。

4 抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)治療

VEGF在中漿中的病因仍然是未知的。報(bào)道稱，注射貝伐單抗可以提高視力減輕視網(wǎng)膜下積液吸收而沒有明顯并發(fā)癥[20]。在一項(xiàng)隨機(jī)實(shí)驗(yàn)中，應(yīng)用貝伐單抗和雷珠單抗治療后，在視力、中心視網(wǎng)膜厚度或者是SRD持續(xù)的時(shí)間上并沒有明顯不同[21]。張磊等[22]研究表明，對(duì)患者先行玻璃體腔雷珠單抗注射4周后，再行氪激光治療多發(fā)性中漿具有良好的療效。應(yīng)用雷珠單抗治療慢性中漿時(shí)，脈絡(luò)膜厚度明顯減小，而玻璃體腔注射貝伐單抗治療中漿時(shí)，解剖和功能有明顯改善[23]。有研究表明，在治療慢性中漿時(shí)，玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗，可能會(huì)引起視網(wǎng)膜的外核層變薄，由此認(rèn)為VEGF對(duì)光感受器有神經(jīng)保護(hù)作用，所以抗VEGF藥物對(duì)患者可能會(huì)產(chǎn)生不利的影響[24]。而且，按照目前的數(shù)據(jù)，除了治療有明確的CNV外，不能證明抗VEGF對(duì)中漿有益處。抗VEGF在治療中漿中有一定療效，但是并沒有廣泛應(yīng)用于臨床。

5 口服藥物

螺內(nèi)酯和依普利酮(一種新型選擇性醛固酮受體拮抗劑)已經(jīng)被評(píng)估用于難以緩解的中漿中，并且具有明顯的促進(jìn)積液吸收及提高視力的作用[25]。通過口服依普利酮，有29%的慢性難治性中漿的視網(wǎng)膜下液吸收，考慮到不良反應(yīng)發(fā)生率低，建議在RPE萎縮之前的慢性中漿的早期應(yīng)用依普利酮治療[26]。螺內(nèi)酯和依普利酮都有促進(jìn)積液吸收的功能(統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果方面依普利酮更佳)，沒有由于光凝或者是PDT治療引起的解剖學(xué)上的作用，因此小劑量的醛固酮受體拮抗劑可以作為慢性中漿的選擇，最佳的治療周期仍然要去進(jìn)一步研究[27]。另外，口服利福平對(duì)慢性中漿是安全有效的治療方法，而對(duì)彌漫性的色素上皮病變無(wú)效，低劑量的利福平對(duì)于慢性中漿或者是復(fù)發(fā)性中漿可以減少不良反應(yīng)[28]。

綜上所述，中漿是一種視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜疾病，有不同的預(yù)后。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，眼科特檢越來越精細(xì)，但是中漿的發(fā)病機(jī)制并沒有完全闡述清楚，所以中漿的治療也是在不斷的探索中，未來的研究可以集中在視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜分子通路上。