陳瑋黎 江 科 陸 清 薛曉紅

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院乳腺病科，上海 200437）

以文獻(xiàn)為導(dǎo)向的自我學(xué)習(xí)（reference-induced self education，RISE） 教學(xué)法是教師提出基本問題或分析方向，推薦專業(yè)網(wǎng)站、經(jīng)典文獻(xiàn)、參考書目等，讓學(xué)生在文獻(xiàn)的引導(dǎo)下主動將問題細(xì)化并找出答案［1］。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL）是基于案例的教學(xué)，該方法需要教師在教學(xué)過程中，依據(jù)教學(xué)內(nèi)容形成案例，并由此提出一系列問題，再以問題為引導(dǎo)開展教學(xué)［2］。而 RISE則為CBL提供獲取知識以及分析、解決問題的途徑和方法。

《中醫(yī)外科學(xué)》是臨床教學(xué)醫(yī)院的重要教學(xué)任務(wù)，也是中醫(yī)專業(yè)與中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)教學(xué)的主干課程。由于乳房疾病在《中醫(yī)外科學(xué)》中涉及的內(nèi)容較多，同時本學(xué)科具有很強(qiáng)的理論性和實(shí)踐性，在前期理論課教學(xué)中，現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的病理特征與輔助檢查所占的課時較少，使得臨床帶教中出現(xiàn)斷層，學(xué)生實(shí)際需要掌握的重點(diǎn)難以體現(xiàn)。同時，由于乳腺疾病在診斷和治療的過程中，有較強(qiáng)的私密性，這也導(dǎo)致患者在教學(xué)過程中配合度較差，學(xué)生很難從臨床實(shí)踐中獲得學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。

近年的教學(xué)改革中，各種教學(xué)方法層出不窮，因而有教學(xué)部門對臨床課程嘗試RISE教學(xué)法結(jié)合CBL教學(xué)法，并收到了一定的成效［3-4］。為此，我們針對乳腺病科臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生，嘗試使用RISE教學(xué)法結(jié)合CBL教學(xué)法，提煉兩種教學(xué)方法的長處，不但實(shí)現(xiàn)了以“學(xué)生為中心，以教師為主導(dǎo)”的教學(xué)理念，而且在有限的時間內(nèi)能夠高質(zhì)量的完成教學(xué)任務(wù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017—2018年度在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院乳腺病科病房實(shí)習(xí)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，每位實(shí)習(xí)醫(yī)生都在科室進(jìn)行為期1個月的實(shí)習(xí)。將64名實(shí)習(xí)醫(yī)生隨機(jī)納入實(shí)驗(yàn)組或?qū)φ战M，每組各32人。2組學(xué)生均經(jīng)過了5年系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)，在年齡、性別、對中醫(yī)外科的熱愛度、基礎(chǔ)知識成績等方面統(tǒng)計無顯著性差異（P＜0.05）。本研究對照組采用傳統(tǒng)講授結(jié)合多媒體教學(xué)法，實(shí)驗(yàn)組采用CBL教學(xué)法聯(lián)合RISE教學(xué)法。實(shí)習(xí)醫(yī)生的帶教由乳腺病科主治醫(yī)師職稱以上擁有豐富臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的老師進(jìn)行，在帶教前，對帶教老師進(jìn)行CBL教學(xué)法聯(lián)合RISE教學(xué)法統(tǒng)一培訓(xùn)，集體備課，使教師在教學(xué)過程中熟練運(yùn)用這些方法。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)講授結(jié)合多媒體授課教學(xué)法。采用老師小講課結(jié)合床旁教學(xué)帶教的傳統(tǒng)帶教方法，帶教老師通過與臨床實(shí)際相結(jié)合的模式，每周至少1次講授教學(xué)大綱所要求的重點(diǎn)疾病，再結(jié)合實(shí)際病例進(jìn)行重點(diǎn)知識分析，有的放矢地將課程重點(diǎn)和內(nèi)容教授給學(xué)生。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采用CBL教學(xué)法聯(lián)合RISE教學(xué)法。教師根據(jù)教學(xué)大綱，選定案例并設(shè)計問題，在問題的設(shè)計過程中，需要考慮同一問題出現(xiàn)不同答案的可能性，引導(dǎo)學(xué)生在查閱文獻(xiàn)資料時還能從不同角度認(rèn)識世界、看待問題、解決問題。教師提前一周將具體病例資料提供給學(xué)生，設(shè)置若干需要應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識去分析解釋的測試題，讓學(xué)生通過小組討論的形式，對問題給出自己的看法，教師在過程中引入本專業(yè)前沿資訊及研究進(jìn)展，鼓勵學(xué)生對感興趣的問題進(jìn)行深入研究。最后，通過測試及問卷調(diào)查的方式進(jìn)行考核。

1.3 教學(xué)評價 出科成績以百分制計，分為3部分：（1）平時成績：包括詢問病史、查體及書寫病歷，占實(shí)習(xí)總成績的40%；（2）出科理論成績：乳腺疾病的實(shí)踐操作占40分，乳腺疾病基礎(chǔ)知識占60分，出科理論考試總分100分，總分占總成績的40%；（3）案例分析：包括乳腺常見疾病的診斷及后續(xù)治療方案的制定，占實(shí)習(xí)成績的20%。另外，設(shè)計教學(xué)反饋問卷（主要內(nèi)容為學(xué)生對教學(xué)氣氛、教學(xué)效果、學(xué)習(xí)興趣、自身能力鍛煉以及教學(xué)法接受度的評價），使用以上途徑共同評價教學(xué)方法的有效性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以 （±s）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組學(xué)生在詢問病史、查體、書寫病歷方面得分無顯著差異性（P＞0.05），在出科理論考試、病例分析及總成績方面差異有顯著性（P＜0.05）。見表1。

表1 2組學(xué)生成績得分比較 （±s，分）

表1 2組學(xué)生成績得分比較 （±s，分）

出科成績（40分）實(shí)驗(yàn)組 32 32.44±2.20 33.10±2.59總成（100 17.24±1.04 82.82±對照組 32 32.82±2.01 29.42±2.15 16.42±0.90 78.66±值組別 例數(shù) 平時成績（40分）病例分析（20分）績分）3.48 3.45 P 0.527 0.00 0.005 0.000

2.2 教學(xué)反饋問卷 通過本次研究可以發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組能夠適應(yīng)CBL聯(lián)合RISE的臨床帶教方法的學(xué)生占86%，能夠接受但需要逐步適應(yīng)的學(xué)生占14%；而對照組能適應(yīng)傳統(tǒng)教學(xué)方法的學(xué)生占91%。深入分析可以發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為實(shí)驗(yàn)組教學(xué)方法能夠提高學(xué)生興趣的學(xué)生占所實(shí)驗(yàn)組的94%，而對照組僅有52%的學(xué)生對傳統(tǒng)教學(xué)方法有興趣；認(rèn)為實(shí)驗(yàn)組教學(xué)方法能夠提高臨床技能的占95%，對照組僅51%的學(xué)生這樣認(rèn)為；認(rèn)為實(shí)驗(yàn)組的教學(xué)方法能夠鍛煉學(xué)生臨床思辨能力的占81%，對照組有63%的學(xué)生這樣認(rèn)為。問卷還顯示CBL聯(lián)合RISE教學(xué)法較傳統(tǒng)教學(xué)法，在改善師生間溝通、提高學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作能力中起到積極的作用。

3 討論

中醫(yī)外科學(xué)是以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，研究發(fā)生于人體體表或竅道，具有肉眼可見、有形可征等特征的外科疾病證治規(guī)律的一門臨床學(xué)科，是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分。在中醫(yī)外科的傳統(tǒng)教學(xué)中，往往以教師作為主導(dǎo)，學(xué)生由于過度依賴這種被動接受的模式，難以激發(fā)主觀能動性，也導(dǎo)致學(xué)生畢業(yè)進(jìn)入臨床后，缺乏發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，創(chuàng)新能力也因此成為空談。

CBL教學(xué)法的核心是以學(xué)生為主體、以問題為基礎(chǔ)、以教師為主導(dǎo)、以病例為核心的討論式教學(xué)法，根據(jù)真實(shí)的病例為教學(xué)素材，將學(xué)生帶入一個真實(shí)的臨床情境中，從而更深入的學(xué)習(xí)和思考。RISE教學(xué)法要求學(xué)生對于某一主題，自主查閱最新的文獻(xiàn)和研究進(jìn)展，并以此為基礎(chǔ)在課堂上進(jìn)行師生討論，這是一種以提高學(xué)生自主思考能力為基礎(chǔ)，鍛煉學(xué)生科研能力為目標(biāo)的教學(xué)方法。

我們嘗試將這兩種教學(xué)方法引入中醫(yī)外科學(xué)的教學(xué)實(shí)踐中，通過聯(lián)合使用，期待能發(fā)揮 1+1＞2的聯(lián)動作用。通過對上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果的分析我們得出，CBL教學(xué)法聯(lián)合RISE教學(xué)法具有以下優(yōu)勢：

（1）提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。教學(xué)是引導(dǎo)學(xué)生知道學(xué)什么、如何學(xué)的過程，即“授人以魚，不如授之以漁”。CBL教學(xué)法聯(lián)合RISE教學(xué)法讓學(xué)生化被動為主動，成為了知識的“狩獵者”，提高了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和獨(dú)立思考能力，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

（2）加強(qiáng)了學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力。剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的規(guī)培醫(yī)生還沒有完全進(jìn)入角色，往往對于臨床學(xué)習(xí)模式感到不知所措。醫(yī)學(xué)臨床問題是各學(xué)科綜合所得的結(jié)果，是比較復(fù)雜的一門學(xué)科，而CBL教學(xué)法聯(lián)合RISE教學(xué)法可以打破各學(xué)科間的界限，讓學(xué)生直面臨床問題，結(jié)合實(shí)際，盡快的適應(yīng)臨床醫(yī)生的角色，為將來走向一線工作崗位打下基礎(chǔ)。

（3）發(fā)揮教學(xué)相長的作用。CBL教學(xué)法聯(lián)合 RISE教學(xué)法需要教師在課前進(jìn)行大量準(zhǔn)備，除了更新自己的知識儲備外，還需在如何引導(dǎo)學(xué)生提問、如何給學(xué)生留下思考線索等方面加入巧思。為了達(dá)到這些教學(xué)目的，教師必須在課前深入學(xué)習(xí)，才能更好的引導(dǎo)學(xué)生。

我們發(fā)現(xiàn)，雖然CBL教學(xué)法聯(lián)合RISE教學(xué)法在很多方面優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，但仍有一些亟待解決的缺陷。首先，本教學(xué)法需要教師在課前做好充足的準(zhǔn)備工作，并且對于教師的溝通能力、引導(dǎo)能力有較高的要求，如果學(xué)生沒有充分發(fā)揮自主性，那么本教學(xué)模式將流于形式，進(jìn)而演變成傳統(tǒng)的帶教模式。其次，CBL教學(xué)法聯(lián)合RISE教學(xué)法需要教師在課前接受系統(tǒng)培訓(xùn)，這對于臨床工作繁忙的附屬醫(yī)院而言，如何平衡“醫(yī)生”和“教師”兩種角色、如何讓帶教老師有更多的時間投入到教學(xué)工作中去，亟需職能部門與臨床科室整合協(xié)調(diào)。

綜上所述，CBL教學(xué)法聯(lián)合 RISE教學(xué)法收到了較好的教學(xué)效果，在提高學(xué)生臨床思辨及主動學(xué)習(xí)能力方面，都取得了令人欣喜的成效，值得在中醫(yī)外科其他臨床科室中進(jìn)一步推廣。但同時，此教學(xué)法也存在一些問題，需要臨床和教學(xué)工作者不斷努力改進(jìn)與探索，以達(dá)到更滿意的教學(xué)效果。