金偉國(guó)滕 磊王 楠忻耀杰

（1 上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科，上海 201899；2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院耳鼻咽喉科，上海 201203）

耳聲發(fā)射 (otoacousticemission，OAE)是一種產(chǎn)生于耳蝸、經(jīng)聽(tīng)骨鏈及鼓膜釋放入外耳道的音頻能量［1］。是一種在外耳道能記錄到的客觀的聲信號(hào)，因其客觀性，在耳科臨床中的應(yīng)用已經(jīng)非常廣泛［2］，但耳聲發(fā)射的解讀并非如純音聽(tīng)力等簡(jiǎn)單，其中有很多參數(shù)和主客觀因素存在。一般耳聲發(fā)射根據(jù)是否由外界刺激誘發(fā)，將記錄到的耳聲發(fā)射分為誘發(fā)性耳聲發(fā)射（EOAE）和自發(fā)性耳聲發(fā)射（SOAE）。而前者根據(jù)由何種刺激而誘發(fā)，又分為瞬態(tài)誘發(fā)性耳聲發(fā)射（TEOAE）、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）、刺激頻率耳聲發(fā)射（SFOAE） 和電誘發(fā)耳聲發(fā)射（EEOAE）［1］，目前在臨床研究中應(yīng)用較多的是 TEOAE和 DPOAE。但是與 TEOAE相比，DPOAE有更多的優(yōu)點(diǎn)：潛伏期相對(duì)較短［3］；可以評(píng)價(jià)耳蝸1～8 kHz范圍內(nèi)的任何的頻率，相對(duì)頻譜范圍較寬［4］；可用的參考指標(biāo)比較多［5］；DPOAE在中度聽(tīng)力損失時(shí)，受試者仍可以檢測(cè)出［6］；因此，DPOAE在臨床監(jiān)測(cè)耳蝸殘存功能方面比TEOAE擁有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值［7］，筆者現(xiàn)就畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）來(lái)探討治療突發(fā)性耳聾的療效，并就其中信噪比的參數(shù)作一分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上海中醫(yī)藥大學(xué)曙光醫(yī)院2014年2月—2017年2月耳鼻咽喉科住院患者120例。按照隨機(jī)平行對(duì)照觀察，分為治療組和對(duì)照組，各60例。治療組男32例，女28例；年齡23～74歲，平均47.38歲；病程最短1 d，最長(zhǎng)23 d，平均病程（6.20±3.81） d；均為單耳患病，左耳26例，右耳34例；輕度24例；中或重度20例；極重度16例。對(duì)照組男31例，女29例。年齡21～73歲，平均47.11歲。病程最短1.5 d，最長(zhǎng)22 d，平均病程（6.32±3.59） d；均為單耳患病，左耳31例，右耳29例；輕度21例；中或重度25例；極重度14例。2組患者在年齡、性別、癥狀輕重度、病程等方面經(jīng)t檢驗(yàn)和х2檢驗(yàn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 突發(fā)性耳聾的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照（2005年，濟(jì)南）的診斷和治療指南［8］制定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《突發(fā)性耳聾的診斷與治療指南》（2005年，濟(jì)南）診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～74歲，性別不限；病程發(fā)生時(shí)間在1月以內(nèi)者；患者簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1） 妊娠期或哺乳期患者；（2） 有嚴(yán)重的全身疾病、精神障礙患者、殘障患者、語(yǔ)言障礙患者，不能按臨床試驗(yàn)方案完成實(shí)驗(yàn)者；（3）患耳既往有聽(tīng)力減退史；（4） 受損頻率平均聽(tīng)力下降＜20 dB者；（5）有可追溯的明確病因（如耳外傷、爆震、耳毒性藥物、明確的相關(guān)病毒、細(xì)菌感染及其他可導(dǎo)致聽(tīng)力下降的疾病）；（6）除第八顱神經(jīng)外，伴有其他顱神經(jīng)受損的癥狀，如面癱等；（7）體檢、影像學(xué)、聲導(dǎo)抗檢查發(fā)現(xiàn)外耳、中耳、內(nèi)耳炎性疾病、解剖異常、聽(tīng)神經(jīng)瘤等。

1.5 治療方法 治療組給予參茯五味芍藥湯煎劑，每次150 mL，每天 2次，全方用中藥煎藥機(jī)（東華煎藥機(jī)）煎煮，液體包裝機(jī)（YB系列液體包裝機(jī)）真空包裝（由醫(yī)院制劑室提供）。同時(shí)按常規(guī)量給予低分子右旋糖酐、三磷酸腺苷、輔酶A和前列地爾靜脈滴注治療，第1～3天予以地塞米松10 mg，第4～6天地塞米松減量為5 mg。同時(shí)予以高壓氧治療，每天1次。對(duì)照組除不用參茯五味芍藥湯外，其余用藥和治療方法同治療組。參茯五味芍藥湯的組成：茯苓9 g，制半夏9 g，甘草6 g，黨參9 g，橘皮9 g，五味子3 g，白芍9 g。其中右耳聾者加厚樸9 g，生姜6 g；左耳聾者加桂枝9 g，砂仁3 g。14 d為1個(gè)療程。

1.6 觀察方法 治療前后純音聽(tīng)閾測(cè)試及DPOAE檢查：純音聽(tīng)力計(jì)（丹麥 Madsen，922型純音聽(tīng)力計(jì)）和耳聲發(fā)射儀（Madsen，CapeUa耳聲發(fā)射儀）。

1.7 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照診斷和治療指南［2］制定：（1）痊愈：受損頻率聽(tīng)閾恢復(fù)至正常，或達(dá)健耳水平，或達(dá)此次患病前水平；（2）顯效：受損頻率平均聽(tīng)力提高30 dB以上；（3）有效：受損頻率平均聽(tīng)力提高15～30 dB；（4）無(wú)效：受損頻率平均聽(tīng)力改善不足15 dB。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 19.0軟件，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05，計(jì)量資料采用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用率表示，治療前一般情況中計(jì)數(shù)資料的比較采用х2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用配對(duì)設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組治療的有效率比較 治療組有效率為80.9%，對(duì)照組有效率為64.8%，經(jīng)х2檢驗(yàn)，2組的有效率有差異性 （P＜0.05）。 （表1）

表1 純音聽(tīng)閾的療效比較 [例(%)]

2.2 比較耳聲發(fā)射的各頻率點(diǎn)的SNR改變 治療組，經(jīng)配對(duì) t檢驗(yàn)，在 0.5、1、2、8 kHz頻率點(diǎn)的治療前后SNR改善均有差異性（P＜0.05）；而在 4 kHz頻率點(diǎn)的治療前后 SNR改善無(wú)明顯差異性（P＞0.05）。說(shuō)明治療組能有效提高 0.5、1、2、8 kHz頻率點(diǎn)的 SNR，而對(duì)于4 kHz頻率點(diǎn)的SNR改善效果不明顯。對(duì)照組，經(jīng)配對(duì) t檢驗(yàn)，在 0.5、1、2、4、8 kHz各頻率點(diǎn)的治療前后 SNR改善均無(wú)明顯差異性（P＞0.05）。說(shuō)明對(duì)照組對(duì)于SNR的改善效果不明顯。見(jiàn)表2～3。

表2 治療組治療前后各頻率點(diǎn)的SNR （±s，dBSPL）

表2 治療組治療前后各頻率點(diǎn)的SNR （±s，dBSPL）

組別 例數(shù) 2 kHz治療組 60 6.43±8.25 0.5 kHz 1 kHz-1.68±6.84 -0.13±6.76對(duì)照組 60 9.90±6.42 1.27±6.42# 5.43±9.66 1.90±4.96 5.50±7.43 t值 3.18 4.85 5.64 1.25 3.10 P值 0.041 0.020 0.008 0.102 0.046 4 kHz 8 kHz-0.23±7.73 0.58±7.86

表3 對(duì)照組治療前后各頻率點(diǎn)的SNR （±s，dBSPL）

表3 對(duì)照組治療前后各頻率點(diǎn)的SNR （±s，dBSPL）

組別 例數(shù) 2 kHz治療組 60 5.17±6.38 0.5 kHz 1 kHz 0.83±5.64 2.68±6.26對(duì)照組 60 6.57±8.46 1.42±6.39 1.18±7.50 2.15±5.80 4.05±6.80 t值 1.21 1.16 0.99 1.20 0.49 P值 0.123 0.196 0.351 0.130 0.661 4 kHz 8 kHz 0.07±6.11 0.50±6.91

2組間比較，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，在0.5、1、2、8 kHz頻率點(diǎn)，2組SNR改善效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中 2 kHz頻率點(diǎn) 2組SNR改善效果比較有顯著差異性 （P＜0.01）。說(shuō)明在 0.5、1、2、8 kHz頻率點(diǎn)SNR改善效果，治療組優(yōu)于對(duì)照組。但在 4 kHz頻率點(diǎn)，2組在SNR改善效果方面比較差異性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 比較耳聲發(fā)射的通過(guò)率 治療組治療前的耳聲發(fā)射通過(guò)率為36.7%，治療后提高到71.7%；對(duì)照組治療前的耳聲發(fā)射通過(guò)率為43.3%，治療后提高到 58.3%。治療組與對(duì)照組的耳聲發(fā)射通過(guò)率比較，經(jīng) х2檢驗(yàn)， х2=16.41，P＜0.01，2組耳聲發(fā)射通過(guò)率的比較有顯著性差異。說(shuō)明治療組對(duì)耳聲發(fā)射通過(guò)率的提高明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 耳聲發(fā)射通過(guò)率的比較 (例)

3 討論

突發(fā)性耳聾是一種突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性耳聾。不同的研究分別統(tǒng)計(jì)了突發(fā)性耳聾的發(fā)病率，結(jié)果均一致表明突發(fā)性耳聾的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增的態(tài)勢(shì)［9-11］?；谶@種情況，研究突發(fā)性耳聾的病因病機(jī)就顯得至關(guān)重要，明確了病因病機(jī)對(duì)突發(fā)性耳聾的診斷和治療才能有提高。目前學(xué)術(shù)界廣泛認(rèn)可的發(fā)病機(jī)制有病毒感染、內(nèi)淋巴積水、內(nèi)耳微循環(huán)障礙、免疫因素、外傷后迷路膜破裂等因素［12-13］。這三種機(jī)制最終帶來(lái)的結(jié)果就是內(nèi)耳螺旋器的萎縮和破壞，血管紋變性，耳蝸神經(jīng)元缺失或炎性改變［14］，最終引發(fā)突發(fā)性耳聾。

目前，內(nèi)耳的檢查相對(duì)來(lái)說(shuō)比較單一和欠缺，突發(fā)性耳聾的臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是聽(tīng)力的改善情況，但純音測(cè)聽(tīng)存在兩個(gè)問(wèn)題，其一是純音測(cè)聽(tīng)屬于主觀檢查法，檢查的結(jié)果相對(duì)不準(zhǔn)確；另外，純音測(cè)聽(tīng)并不能反映內(nèi)耳感音或神經(jīng)方面的情況，特別是內(nèi)耳受損的情況以及對(duì)于突發(fā)性耳聾的預(yù)后判斷，更是無(wú)從談起。而畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE），近年來(lái)隨著臨床研究的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn) 其在檢測(cè)耳蝸病變方面不僅具有較好的客觀性和無(wú)創(chuàng)性的特點(diǎn)［15-16］，而且 DPOAE與純音測(cè)聽(tīng)相應(yīng)頻率有一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系［17］；DPOAE代表的是耳蝸內(nèi)的主動(dòng)的機(jī)械活動(dòng)，并被認(rèn)為是和外毛細(xì)胞主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的能量釋放過(guò)程有關(guān)，在反映耳蝸的外毛細(xì)胞及其周圍結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)方面也較為靈敏［3，7］，任何細(xì)微的耳蝸病變都能通過(guò)DPOAE檢測(cè)出來(lái)，而且較純音測(cè)聽(tīng)更早［18］。

突發(fā)性耳聾在治療效果評(píng)價(jià)方面，雖然有臨床指南的療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，但由于臨床研究顯示突發(fā)性耳聾的療效與患者發(fā)病年齡、就診時(shí)間和有無(wú)伴隨癥狀等密切相關(guān)［19］，所以純音測(cè)聽(tīng)檢查的依據(jù)不充分。耳聲發(fā)射因其能快速、無(wú)創(chuàng)、靈敏、全面地反應(yīng)耳蝸聽(tīng)力功能，對(duì)突發(fā)性耳聾的療效與預(yù)后具有重要意義［20］。耳聲發(fā)射發(fā)射既能反應(yīng)耳蝸的聽(tīng)力功能，也能反映突發(fā)性耳聾的病情輕重，國(guó)外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)［21］耳聲發(fā)射在預(yù)測(cè)突發(fā)性耳聾治療效果中具有重要的評(píng)估價(jià)值。在耳聲發(fā)射中，評(píng)價(jià)耳聲發(fā)射是否通過(guò)的指標(biāo)是信噪比的引出，因此，我們通過(guò)耳聲發(fā)射的信噪比數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)估參茯五味芍藥湯治療突發(fā)性耳聾的療效。

參茯五味芍藥湯是清代名家黃元御治療耳聾的代表方，完美體現(xiàn)了黃元御土樞四象學(xué)術(shù)思想。黃氏認(rèn)為：“官竅者，神氣之門(mén)戶也。清陽(yáng)上升，則七竅空靈”，而在耳的病理方面，則認(rèn)為“濁陰上逆，則五官窒塞”，“耳病者，濁陰之上填也”。認(rèn)為耳聾的病機(jī)是濁陰上填清竅，而其發(fā)病之本是“水寒土濕”，發(fā)病之機(jī)“脾陷胃逆”，發(fā)病之標(biāo)是“濁氣上逆”［22-23］。參茯五味芍藥湯源于《四圣心源》卷八，是治療耳漸重聽(tīng)的方劑。其中茯苓、甘草、人參培土利水而建中，體現(xiàn)了黃氏重視中焦樞紐的思想，半夏、陳皮、五味子分別降攝肺胃之氣，使得肺胃得降，濁陰不得上逆，特別是黃氏對(duì)于半夏的應(yīng)用和理解，黃氏認(rèn)為降胃必用半夏，臨床應(yīng)用效如桴鼓；芍藥清營(yíng)熱斂相火，使得虛陽(yáng)不得外越，合方則洽和突發(fā)性耳聾“濁陰上逆，耳竅郁塞”的病機(jī)。根據(jù)土樞四象之原則，我們?cè)谘芯恐杏枰员孀C加減，其中右耳聾者加厚樸、生姜；左耳聾者加桂枝、砂仁。經(jīng)過(guò)本研究觀察，治療組有效率達(dá) 80.9%，對(duì)照組有效率達(dá)64.8%，治療組優(yōu)于對(duì)照組。且本觀察中，治療后2組內(nèi)比較，患者DPOAE的檢測(cè)均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），這與文獻(xiàn)報(bào)道也一致［24］。

本觀察表明，在耳聲發(fā)射通過(guò)率的提高方面，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，且在各頻率點(diǎn)的SNR引出率方面有明顯優(yōu)勢(shì)，治療組的 SNR改善效果在 0.5、1、2、8 kHz頻率點(diǎn)均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明治療組能逆轉(zhuǎn)耳蝸功能。作為一種新的檢查手段，耳聲發(fā)射對(duì)突發(fā)性耳聾的輔助診斷和療效評(píng)估更加客觀。耳聲發(fā)射不僅能很好的評(píng)價(jià)突發(fā)性耳聾的治療效果，亦能更好地反映耳蝸毛細(xì)胞在相關(guān)頻率上的功能狀態(tài)，相比傳統(tǒng)的純音聽(tīng)力測(cè)試更有臨床意義。