馮 杰,鄭 泓

(福州大學(xué) 經(jīng)濟與管理學(xué)院,福建 福州 350108)

一、引言

中國自1999年進入“老齡社會”以來,老年人口數(shù)量持續(xù)攀升。截至2018年底,全國60周歲及65周歲以上人口分別占總?cè)丝诒戎氐?7.9%與11.9%,兩項指標均遠超聯(lián)合國規(guī)定的人口老齡化統(tǒng)計標準。同時,我國老年人整體健康狀況不容樂觀,近1.8億老年人患有慢性病,患有一種及以上慢性病老年人比例高達75%,失能、半失能老年人約4000萬[1]。

為應(yīng)對人口老齡化及其帶來的養(yǎng)老與醫(yī)療服務(wù)大量缺失問題并逐步提升老年人健康水平,黨的十八屆五中全會首次將“健康中國”上升為國家戰(zhàn)略;2016年黨中央、國務(wù)院頒發(fā)并實施《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》,明確要求推進老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè),推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭;黨的十九大報告再次強調(diào)推進“健康中國戰(zhàn)略”,并指明“構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境,推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合,加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”的總體方向;2019年《健康中國行動(2019—2030年)》則針對老年人膳食營養(yǎng)、體育鍛煉、慢病管理、精神健康及用藥安全等方面,給出個人和家庭行動建議,并提出促進老有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、老有所為的社會和政府舉措。由此可見,發(fā)展社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”無疑是現(xiàn)階段我國應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)、滿足老年人“醫(yī)”與“養(yǎng)”兩方面需求的必然選擇,也是實現(xiàn)“健康中國戰(zhàn)略”目標的重要途徑。然而,目前社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展的政治、經(jīng)濟、社會與技術(shù)等外部環(huán)境尚未建設(shè)成熟,無法與現(xiàn)代養(yǎng)老服務(wù)體系的內(nèi)在要求保持一致,成為其發(fā)展的桎梏。

縱觀發(fā)達國家養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)代化發(fā)展的諸多實踐,英國的養(yǎng)老服務(wù)模式已發(fā)展得比較成熟完備，其社區(qū)整合照顧模式發(fā)展至今已有70余年,積累了豐富的建設(shè)經(jīng)驗,其強調(diào)以社區(qū)老年人為服務(wù)重點,將醫(yī)療健康服務(wù)與老年照護服務(wù)融為一體的養(yǎng)老理念對我國正積極建設(shè)的社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式具有啟發(fā)性價值。因此,本文通過梳理英國社區(qū)整合照顧的歷史沿革,運用PEST模型對社區(qū)整合照顧的四大外部環(huán)境進行系統(tǒng)分析,探討其內(nèi)在邏輯,以期為我國社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的外部環(huán)境建設(shè)提供重要參考,加快實現(xiàn)黨的十九大提出的“病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)”的建設(shè)目標。

二、基于PEST模型的英國社區(qū)整合照顧模式及其歷史沿革

(一)PEST模型詮釋

PEST模型是由美國現(xiàn)代管理學(xué)家羅賓斯(1998)對組織外部環(huán)境進行分析并歸納后所形成的理論模型,它通過分析政治(Political)、經(jīng)濟(Economic)、社會(Social)和技術(shù)(Technological)四大外部因素,從總體上把握宏觀環(huán)境,并評價環(huán)境因素對戰(zhàn)略目標和戰(zhàn)略制定的影響[2]。其中,政治環(huán)境因素主要指各種社會制度、政治體制、政策方針、法律法規(guī)等;經(jīng)濟環(huán)境因素主要指整體經(jīng)濟形勢、國家經(jīng)濟體制、宏觀經(jīng)濟政策等;社會環(huán)境因素主要指社會發(fā)展條件、文化氛圍、價值觀念等;技術(shù)環(huán)境因素主要指成本收益、科技發(fā)展水平、資源利用效率等。PEST模型已廣泛運用到經(jīng)濟學(xué)、社會學(xué)等多個研究領(lǐng)域,成為各界分析外部環(huán)境的有效工具。

英國社區(qū)整合照顧以社區(qū)里體弱多病的老年人為服務(wù)重點,整合了國家衛(wèi)生服務(wù)和老年社會照顧服務(wù),從而產(chǎn)生醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的協(xié)同效應(yīng),大幅提升了醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的質(zhì)量與連續(xù)性[3]。這種將醫(yī)療健康服務(wù)與老年照護服務(wù)融為一體的養(yǎng)老理念與我國正在積極建設(shè)的社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式相契合。因此,通過構(gòu)建PEST模型對英國社區(qū)整合照顧發(fā)展的政治(P)、經(jīng)濟(E)、社會(S)與技術(shù)(T)等四大外部因素進行系統(tǒng)分析,既能清晰了解英國建設(shè)社區(qū)整合照顧所處的宏觀環(huán)境,也有助于客觀把握其發(fā)展規(guī)律,為建設(shè)適合我國社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展的外部環(huán)境明確政策目標,提取相對路徑[4],如圖1。

圖1 英國社區(qū)整合照顧模式的PEST模型

(二)英國社區(qū)整合照顧模式歷史沿革

為應(yīng)對因人口年齡增長與人體機能衰退帶來的一系列老年社會問題,滿足老年人對健康、日常生活照料及老年醫(yī)護服務(wù)日益增長的需求,1989年英國政府在《社區(qū)照顧白皮書》中首次提出社區(qū)照顧的理念,即“提供適當?shù)母深A(yù)和支持,提升老年人養(yǎng)老生活自主性,也為家庭成員提供暫托、喘息服務(wù)和日間照顧,并擴大照顧范圍,直至提供居家護理照料”。作為英國重要的社會政策,社區(qū)整合照顧的發(fā)展與英國近半個世紀來的人口環(huán)境變化、福利意識形態(tài)轉(zhuǎn)變及福利體系變遷密切相關(guān)[5],其發(fā)展歷程可大致分為萌芽期、建立期、改革期與成熟期等四個階段,結(jié)合PEST模型分析,足見宏觀環(huán)境變化對社區(qū)整合照顧發(fā)展的重要影響。

1.萌芽期(1945-1950s)

二戰(zhàn)勝利初期,英國為及早擺脫戰(zhàn)爭陰霾,履行戰(zhàn)時承諾,開始著手制定戰(zhàn)后社會保障計劃。在福利主義思潮的影響下,英國政府選擇執(zhí)行高福利的社會政策,逐步建立起“從搖籃到墳?zāi)埂钡母＠麌殷w系。養(yǎng)老模式則以院舍式機構(gòu)照顧模式為主,通過集中收治與統(tǒng)一管理為戰(zhàn)后大量無依無靠或生活不能自理的老年人提供照顧服務(wù)。然而,機構(gòu)照顧模式的發(fā)展日漸顯現(xiàn)出管理官僚化、照顧非人性化等制度弊病,英國政學(xué)兩界遂發(fā)起“去機構(gòu)化”倡議,“社區(qū)照顧”的相關(guān)概念開始出現(xiàn)在福利政策的探討中,人們開始關(guān)注社區(qū)在養(yǎng)老照顧等方面的重要作用。這期間PEST模型的環(huán)境建設(shè)主要體現(xiàn)在如下方面。

(1)趨于穩(wěn)定的政治環(huán)境。二戰(zhàn)結(jié)束后,英國政府頻頻出臺一系列穩(wěn)定社會的有效政策,政治環(huán)境趨于穩(wěn)定。英國兩黨在戰(zhàn)后政權(quán)輪換期間未出現(xiàn)較大政治波動,在《貝弗里奇報告》的指導(dǎo)下,英國政府成立社會保險和相關(guān)服務(wù)部際協(xié)調(diào)委員會,遵循普遍性、保障基本生活、統(tǒng)一性與權(quán)利義務(wù)對等四大原則[6],陸續(xù)頒發(fā)《社會保險法》《國民健康服務(wù)法》等多部配套立法,涵蓋養(yǎng)老、疾病、殘疾、死亡、工傷、失業(yè)與家庭津貼七大保障領(lǐng)域,逐漸形成較為完整的國民社會保障體系。其中,1945年《國家衛(wèi)生服務(wù)法》指出，建立“全科醫(yī)療服務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)院?？品?wù)”三位一體的全民健康系統(tǒng)(National Healthy System,以下簡稱NHS)，為所有英國公民與常住人口提供免費醫(yī)療。此外,政府為老年弱勢群體額外提供免費的生活照料、預(yù)防保健、入住養(yǎng)老機構(gòu)等福利待遇,社會福利水平得以顯著提升。

(2)逐漸恢復(fù)的經(jīng)濟形勢。戰(zhàn)后重建初期,凱恩斯主義倡導(dǎo)的國家干預(yù)經(jīng)濟的執(zhí)政理念對英國政府執(zhí)政的影響可謂根深蒂固。其間英國兩黨雖有政權(quán)交替,但經(jīng)濟政策仍在大體上形成共識——在涉及政府參與經(jīng)濟、工業(yè)和福利供應(yīng)等方面達到絕對的協(xié)調(diào)[7],對國內(nèi)需求進行有意識的政府調(diào)控,實施“一張一弛”的應(yīng)變性經(jīng)濟政策。此舉雖抑制了經(jīng)濟增長的穩(wěn)定性,但卻使得平均通貨膨脹率降至5%左右,失業(yè)率基本保持在2%以下[8],國際收支狀況得到改善,宏觀經(jīng)濟逐步恢復(fù),為建立包括社區(qū)在內(nèi)的全方位社會保障制度提供了堅實的經(jīng)濟基礎(chǔ)。

(3)團結(jié)和諧的社會氛圍。經(jīng)濟發(fā)展與福利改善使得經(jīng)歷大規(guī)模戰(zhàn)爭洗禮的英國人民看到了國家復(fù)興的希望,社會上下團結(jié)一心,氛圍和諧。1919年英國政府首次明確了對國民住房保障的法定職責(zé),進行了相關(guān)住房保障規(guī)劃與部署,并動員廣大社會群眾共同參與住房、社區(qū)重建擴建工作:首先,對毀壞的老城區(qū)、建筑體進行恢復(fù)與重建;其次,重新規(guī)建住宅區(qū),開發(fā)郊區(qū)用地并進行大面積的綠化建設(shè);再則,通過物質(zhì)性“最低標準住房”轉(zhuǎn)移安置貧民,為其提供基本住房保障。各項住房安置舉措對英國醫(yī)治戰(zhàn)爭創(chuàng)傷、維護社會基本穩(wěn)定、促進經(jīng)濟平穩(wěn)發(fā)展意義重大[9]。合理的城郊規(guī)劃、妥善的住房安置與和諧的社會氛圍一并構(gòu)成發(fā)展全方位社會保障制度與建立社區(qū)整合照顧模式的社會基礎(chǔ)。

(4)面臨挑戰(zhàn)的技術(shù)環(huán)境。福利制度初建的養(yǎng)老照顧以院舍式機構(gòu)照顧為主要形式。政府以濟貧思想為指導(dǎo),出資就地興建大型集體居住機構(gòu),將孤寡老人、殘疾老人、孤兒與各類精神病患者等社會弱勢群體集中起來,免費提供生活照料服務(wù),包括建設(shè)養(yǎng)老院、孤兒院、精神病院等多種形式。此舉雖大幅提升社會福利水平與救濟效率,但官僚化、非人性化的技術(shù)手段與管理方式使得機構(gòu)照顧與生活社區(qū)相互隔離,在一定程度上導(dǎo)致照顧對象自理性和社會性的喪失。同時,成本費用高昂、服務(wù)人員短缺、職工招聘困難等問題致使機構(gòu)照顧運營的技術(shù)環(huán)境面臨重重挑戰(zhàn),成為后續(xù)福利轉(zhuǎn)型與社區(qū)照顧模式建立的重要誘因。

2.建立期(1950-1970s)

經(jīng)年累月,英國政府的高福利政策日益顯現(xiàn)出財政負擔(dān)加劇、組織結(jié)構(gòu)僵化與管理非人性化等制度弊病。尤其是20世紀50年代以后,人口結(jié)構(gòu)的日趨老化導(dǎo)致全民醫(yī)療體系財政壓力加重,院舍式機構(gòu)照顧模式因成本高、效率低、缺乏人性管理、易造成福利依賴等問題而飽受詬病;同時,經(jīng)濟增長開始呈現(xiàn)下行態(tài)勢,英國政府陷入福利國家困境,以機構(gòu)照顧為主的養(yǎng)老模式不得不向社區(qū)照顧模式尋求全面轉(zhuǎn)型,PEST模型的環(huán)境建設(shè)開始發(fā)生轉(zhuǎn)變。

(1)新保守主義思潮下的政治治理。諸多社會問題迫使英國政府不得不重新審視高福利政策,而新保守主義思潮既影響著當權(quán)政府的政策決斷,同時也為社區(qū)照顧提供了發(fā)展契機:泛福利化政策有所遏制，強調(diào)個人責(zé)任、義務(wù)與自主精神，福利“去機構(gòu)化”運動引發(fā)關(guān)注[10]，社區(qū)照顧理念逐漸受到政府與社會的青睞。1979年撒切爾夫人上臺主政后,社區(qū)照顧發(fā)展得到高度重視,并逐步替代院舍式機構(gòu)照顧,成為英國社會養(yǎng)老的主要模式。

(2)傾向市場自由與福利緊縮的經(jīng)濟政策。石油危機帶來的經(jīng)濟衰退使得凱恩斯主義經(jīng)濟政策與貝弗里奇福利政策飽受質(zhì)疑:一方面,呼吁重新強調(diào)私人市場的自由貿(mào)易,減少政府干預(yù);另一方面,要求“福利緊縮”成為該時期英國社會口口相傳的政策訴求。政府為開源節(jié)流,逐漸從社區(qū)照顧服務(wù)供給者向服務(wù)購買者進行角色轉(zhuǎn)變,試圖借助自由市場的調(diào)整以求平穩(wěn)度過高福利經(jīng)濟危機。

(3)老齡化凸顯與人權(quán)意識復(fù)蘇境遇下的社會環(huán)境。20世紀初期,因生育率的下降與人均壽命的延長使得英國人口老齡化程度愈加嚴重,截至1970年老齡人口比重已高升至13.3%[11],急劇增長的養(yǎng)老需求給英國社會保障體系帶來極大挑戰(zhàn)。同時,養(yǎng)老機構(gòu)中的非人性照顧喚醒了英國公民的人權(quán)意識,他們據(jù)理力爭,要求得到更為全面周到的人性化醫(yī)療與社會照顧服務(wù),如此種種加快了社區(qū)照顧模式的建立和發(fā)展。

(4)蓄勢待發(fā)的社區(qū)整合技術(shù)力量。發(fā)展方興未艾的社區(qū)照顧成為英國政府加快適應(yīng)新形勢下龐大老年群體照顧、協(xié)調(diào)服務(wù)資源、抑制服務(wù)成本的必然選擇。英國社會各界就宏觀的社區(qū)照顧理念已達成共識,創(chuàng)新管理技術(shù)手段,整合社區(qū)醫(yī)療和照顧技術(shù)力量，精簡部門設(shè)置，避免職能重疊,以解決長期分離的醫(yī)療服務(wù)與社區(qū)照顧服務(wù)之間封閉運行、缺乏交流等問題。然而,隨著老齡化程度加劇,整合技術(shù)力量單薄、管理職能重疊等技術(shù)桎梏逐漸凸顯,多元化發(fā)展的要求日益強烈,改革傳統(tǒng)社區(qū)照顧模式已是當勞之急。

3.改革期(1980-2000s)

為應(yīng)對持續(xù)性經(jīng)濟危機,適應(yīng)老齡化發(fā)展需要,英國政府結(jié)合福利多元主義思想,圍繞削減社會福利開支,逐漸實現(xiàn)了從以院舍式機構(gòu)照顧為主向以社區(qū)照顧為主的模式轉(zhuǎn)型,英國養(yǎng)老開啟改革新時代,其PEST環(huán)境建設(shè)隨之發(fā)生變革。

(1)福利多元主義指導(dǎo)的政治方針。面對沉重的經(jīng)濟負擔(dān),開源節(jié)流成為英國政府尋求社會福利體制改革的必由之路。遵循福利多元主義原則,英國政府的政治方針發(fā)生轉(zhuǎn)變,首先是進行機構(gòu)重組以調(diào)整組織結(jié)構(gòu),明確各自職責(zé),并促進醫(yī)療服務(wù)和社會服務(wù)部門間的協(xié)作;其次是著手社會福利供給側(cè)改革,通過《全國健康服務(wù)及社區(qū)照顧法案》(NationalHealthService&CommunityCareAct)規(guī)定實行與非營利組織或第三方私人部門合作的方式來購買社區(qū)照顧服務(wù);再次通過頒布《健康法》(HealthAct),從法律層面確保醫(yī)療服務(wù)與社會服務(wù)之間的有機整合,并加強地方政府協(xié)助NHS系統(tǒng)進行整合工作部署。

(2)建立市場自由競爭的經(jīng)濟秩序。英國政府進行社會福利供給側(cè)改革的基本條件是逐步放開宏觀經(jīng)濟政策,維持較低程度干預(yù),鼓勵自由競爭的市場行為——大力發(fā)展私營部門與非營利性社會組織參與社會福利產(chǎn)品和服務(wù)供給。政府部門則是更多以提供政策支持與輔助監(jiān)督的形式來保證宏觀福利經(jīng)濟穩(wěn)定,形成集正式與非正式照顧、市場與非市場運作于一體的“混合福利經(jīng)濟”體制[12]。

(3)打造風(fēng)險共擔(dān)的社會關(guān)系。為削減福利開支,緩解福利問題,英國政府積極動員個人、家庭與社會增強責(zé)任意識,注重家庭的日常生活照料與社會控制的功能。英國工黨連續(xù)執(zhí)政期間通過制定“現(xiàn)代化議程”指導(dǎo)加強社會照顧質(zhì)量與效率、保護脆弱老人、建立預(yù)防策略、鼓勵合作參與等相關(guān)內(nèi)容,有效提升公共服務(wù)與社會工作現(xiàn)代化水平,努力打造正式網(wǎng)絡(luò)與非正式網(wǎng)絡(luò)相結(jié)合的混合照顧模式,實施風(fēng)險共擔(dān),為實現(xiàn)由“在社區(qū)照顧”到“由社區(qū)照顧”的轉(zhuǎn)變打下基礎(chǔ),充分整合社會資源、加強社會服務(wù)輸送,更好滿足各年齡層次老年人不同層面的需要[13]。

(4)完善整合照顧的技術(shù)手段?！督】捣ā吠苿酉碌纳鐓^(qū)整合照顧模式以老年人需求為中心,通過轉(zhuǎn)變管理技術(shù)手段,將生活照料、醫(yī)療保健、康復(fù)護理、臨終關(guān)懷等各類社會服務(wù)集中通過社區(qū)平臺予以實現(xiàn)。其關(guān)鍵在于整合相關(guān)醫(yī)療和服務(wù)部門技術(shù)力量,促使服務(wù)需求響應(yīng)與供給方式得以平等協(xié)商并達成一致;同時,合理借鑒機構(gòu)服務(wù)的專業(yè)經(jīng)驗,嚴格篩選符合職業(yè)資質(zhì)的服務(wù)人員,綜合各方建議,凝聚整合技術(shù)力量,聯(lián)合確定戰(zhàn)略目標、制定規(guī)劃、共享資源,構(gòu)建更為全面、相互銜接的照顧服務(wù)體系,使得包括老年人在內(nèi)的所有公民能夠在熟悉的社區(qū)就近方便地享受一體化的醫(yī)療、照顧與關(guān)懷服務(wù)。英國社區(qū)整合照顧的技術(shù)手段日益完善。

4.成熟期(2000至今)

經(jīng)過多年的發(fā)展與演變,英國社區(qū)照顧模式已愈發(fā)完善。然而,英國政府卻絲毫未曾停止改革的腳步,始終將老年人醫(yī)療與照護問題置于重要位置,不斷進行技術(shù)手段的革新與應(yīng)用,通過社區(qū)平臺整合各類養(yǎng)老服務(wù)功能,完善社區(qū)整合照顧服務(wù)體系,PEST環(huán)境下的社區(qū)整合照顧模式日益成熟。

(1)法制化的政治治理日臻健全。隨著社區(qū)整合照顧模式改革的推進,法制化的政治治理日臻健全，英國政府陸續(xù)出臺相關(guān)政策法律,確保醫(yī)療與社會照顧服務(wù)有機整合。2001年《老年人國家健康服務(wù)框架》(NationalServiceFrameworkforOlderPeople,NSF)等加快構(gòu)建針對老年人實施的綜合性醫(yī)療服務(wù)和社會服務(wù)標準體系,同時加強決策支持、財務(wù)保障、科研與人才支撐等輔助系統(tǒng)完善工作;2010年《解放NHS白皮書》等進一步深化社區(qū)照顧養(yǎng)老模式改革,集約整合醫(yī)養(yǎng)資源,著重改善老年人服務(wù)體驗;2012年《照顧和支持白皮書》《醫(yī)療和社會照顧法案》等深化完善社區(qū)照顧服務(wù)細則,明確適應(yīng)新時期的改革目標,加強老年病臨床試驗、老年人健康監(jiān)測與老年福利給付工作;2013年以《確保醫(yī)療健康與社會照料服務(wù)共同工作》為指導(dǎo)，加快實現(xiàn)由傳統(tǒng)國民健康服務(wù)體系(NHS)向整合型衛(wèi)生和社會保健服務(wù)(Health and Social Care,HSC)的升級,使得統(tǒng)籌服務(wù)資源工作邁上新臺階。

(2)多元化的經(jīng)濟手段日益成熟。適當放開管制并予以支持的私有化經(jīng)濟手段使得英國社區(qū)整合照顧的市場活力得以有效激發(fā)。從撒切爾政府時期實行“購買式”社區(qū)照顧,到布萊爾政府時期推行社區(qū)整合照顧的“強制性競標”,再到卡梅倫政府時期倡導(dǎo)社區(qū)整合照顧的“最佳購買模式”,英國社會逐步完成了“購買式—招標制—契約型”的社區(qū)整合照顧市場化改革,通過簽署契約來強化市場服務(wù)的績效評估機制,政府監(jiān)管、市場競爭、第三方協(xié)助的多元局面逐漸成熟[14],醫(yī)療服務(wù)與人工照顧成本持續(xù)縮減,服務(wù)供給效率穩(wěn)步提升。

(3)多支柱的社會支持日趨完善。21世紀初期,積極老齡化理念得到廣泛宣揚。英國社會正視老齡化挑戰(zhàn),認識到健康、保障與參與是積極老齡化的三大核心要素,缺一不可。除醫(yī)療護理與生活照料外,維持老年人擁有健康、積極的心理狀態(tài),保持一定活動能力和社會參與才是積極的養(yǎng)老觀念。因此,政府主張加強社會工作,將改善照護環(huán)境與服務(wù)體驗作為整合醫(yī)療服務(wù)與社會服務(wù)重點:第一,增強老年人對社區(qū)的適應(yīng)能力,實現(xiàn)自我管理;第二,營造和諧社區(qū)氛圍,倡導(dǎo)助人自助;第三,強調(diào)人性尊嚴與人文關(guān)懷的志愿公益服務(wù)。完善的社會工作體系促使社區(qū)整合照顧模式持續(xù)得到社會各界支持。

(4)信息化的技術(shù)創(chuàng)新快速發(fā)展。新時期英國社區(qū)整合照顧模式依托信息化技術(shù),加強創(chuàng)新驅(qū)動,建立集醫(yī)療診斷、護理康復(fù)、健康監(jiān)測、就診轉(zhuǎn)診等數(shù)據(jù)于一體的信息共享系統(tǒng),以強化基本信息的網(wǎng)絡(luò)化交流與分析利用。此外,2001年英國NSF綜合制定了基于實際分析的老年醫(yī)療與社區(qū)照顧服務(wù)相結(jié)合的標準體系：一方面,更為注重老年尊嚴感,努力消除老年歧視,強調(diào)“以人為本”的個性服務(wù),倡導(dǎo)老年獨立與積極健康的生活方式;另一方面,明確針對老年人的綜合醫(yī)院服務(wù)、中風(fēng)管理、預(yù)防跌倒等具體細則,簡化醫(yī)護流程,保證醫(yī)護質(zhì)量。

綜上,梳理PEST模型下英國社區(qū)整合照顧模式的發(fā)展脈絡(luò)(見圖2),宏觀把握其發(fā)展規(guī)律,總結(jié)經(jīng)驗,以期為正著手探索與實踐的我國社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展的環(huán)境建設(shè)提供有益參考。

圖2 基于PEST模型的英國社區(qū)整合照顧模式發(fā)展脈絡(luò)

三、英國社區(qū)整合照顧的PEST環(huán)境建設(shè)經(jīng)驗及其內(nèi)在邏輯

英國社區(qū)整合照顧模式從老年人的實際需求出發(fā),以社區(qū)與家庭為主要陣地,整合各界醫(yī)療與社會服務(wù)資源,歷經(jīng)多年沿革,形成較為成熟、全面和相互貫通的高質(zhì)量照顧服務(wù)體系。在政治、經(jīng)濟、社會與技術(shù)所構(gòu)成的PEST環(huán)境要素協(xié)同作用下,英國社區(qū)整合照顧模式得以長效運行,積累了豐富的建設(shè)經(jīng)驗,見圖3。

圖3 英國社區(qū)整合照顧的PEST環(huán)境建設(shè)經(jīng)驗及內(nèi)在邏輯

(一)政治環(huán)境保持長期穩(wěn)定——以改良為依托、以法律為保障

政治環(huán)境長期穩(wěn)定為英國社區(qū)整合照顧模式的建立和發(fā)展提供了有力保障，主要體現(xiàn)在政府執(zhí)政方針與時俱進、角色定位清晰、政策制定具有連貫性并具備強有力的法制保障。第一,歷史上英國政府數(shù)次進行國民社會保障的重大改革都能做到與時俱進。順應(yīng)潮流思想、適應(yīng)時代變化、響應(yīng)國民需求無疑是該模式成功發(fā)展的重要推手。第二,英國政府在社區(qū)整合照顧模式中角色清晰、職責(zé)分明。從單純的服務(wù)供給者轉(zhuǎn)型過渡到政策制定者、服務(wù)購買者、市場監(jiān)督者與底線保障者,能夠綜合考慮各種因素,實現(xiàn)提效減負。第三,社區(qū)整合照顧的支持政策連貫性強。無論是設(shè)立基本原則、發(fā)布照顧白皮書，還是制定有關(guān)立法,都能體現(xiàn)出合理的政策規(guī)劃與明確的政策意涵,施策精準,收效良好。第四,政策與法律并行,法制體系健全。幾乎每項社區(qū)整合照顧政策均有對應(yīng)法律條例予以保障,確保落實到位。由此,呈現(xiàn)出“以改良為依托、以法律為保障”的政治治理邏輯,即英國社區(qū)整合照顧及相關(guān)社會福利改革多是采取溫和的漸進式改良手段,既保持了一定程度上的福利供給能力,又保證了在整個變革過程中時刻清晰政府定位,將對原有體制的沖擊與影響降至最低。此外,格外強調(diào)政法同步,通過賦予法律權(quán)威以保障政策落地落實,做到凡屬重大改革都要于法有據(jù)。

(二)經(jīng)濟調(diào)整手段運用靈活——以市場為導(dǎo)向、以穩(wěn)定為底線

經(jīng)濟調(diào)整手段的靈活運用在英國社區(qū)整合照顧供給體系中發(fā)揮著重要作用，尤其在市場資源配置、整合協(xié)調(diào)、形式創(chuàng)新及風(fēng)險防控等方面表現(xiàn)突出。第一,為減輕財政負擔(dān),英國政府開源節(jié)流并逐步放開干預(yù),使得市場在社區(qū)整合照顧服務(wù)資源配置中的作用得到充分體現(xiàn)。第二,鑒于社區(qū)整合照顧的準公共物品性質(zhì),英國政府并未放任市場行為,而是積極協(xié)調(diào)配合,保證審核與監(jiān)督,杜絕服務(wù)失靈現(xiàn)象。第三,“購買式—招標制—契約型”的市場競爭方式既吸引了大量社會資本注入,有效縮減醫(yī)療衛(wèi)生與照顧服務(wù)成本,又保證了服務(wù)供給的質(zhì)量與效率。第四,市場與非市場聯(lián)合運作的“混合經(jīng)濟”體制相比任意單一經(jīng)濟主體的服務(wù)供應(yīng)更具抗風(fēng)險性,更好地保證了照顧的持續(xù)供給與服務(wù)升級。至此,不難發(fā)現(xiàn)其“以市場為導(dǎo)向、以穩(wěn)定為底線”的經(jīng)濟運行邏輯,即英國社區(qū)整合照顧供給服務(wù)雖是由以市場主體來提供的,但在關(guān)注服務(wù)配置效率的同時,也未曾忽視養(yǎng)老服務(wù)的基本屬性與市場風(fēng)險,發(fā)揮政府對經(jīng)濟的監(jiān)管職能以穩(wěn)定服務(wù)供給市場。

(三)社會工作體系逐步完善——以社工為支撐、以人權(quán)為中心

社會工作體系的逐步完善成為英國社區(qū)整合照顧模式長遠發(fā)展的關(guān)鍵支柱，尤其是在工作體系廣覆蓋、職業(yè)要求專業(yè)化、人文關(guān)懷細致化和服務(wù)評估高效化等方面表現(xiàn)突出。第一,以“整體性方法—個性化原則—直接支付方式”的形式開展覆蓋家庭、社區(qū)等各個領(lǐng)域的社會工作[15],既能推動醫(yī)療與社會服務(wù)的整合銜接,也能拓展到諸如老年精神慰藉、姑息治療、臨終關(guān)懷等個性領(lǐng)域,且從地方政府獲取補助金實現(xiàn)靈活支付的方式能夠有效打破區(qū)域間服務(wù)相互割裂的不利局面。第二,社會工作是受英國《照顧標準法案》等法律保護的職業(yè),必須經(jīng)過嚴格的專業(yè)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)與實務(wù)實踐,并取得合法職業(yè)資格的各類社會工作者才能從事正規(guī)的社區(qū)整合照顧服務(wù)工作,在某種程度上可將對社會工作者的職業(yè)要求視作為對社區(qū)整合照顧的質(zhì)量保障。第三,充分的人文關(guān)懷表現(xiàn)為英國社區(qū)整合照顧模式能夠積極征求老年人的主觀意愿,設(shè)計周到細致的個性服務(wù),同時保證無障礙設(shè)施設(shè)備功能齊全,方便實用。第四,社區(qū)整合照顧體系明確要求進行服務(wù)評估,包括老年人申請服務(wù)前由社會工作者和社區(qū)護士進行的專業(yè)需求評估，以及服務(wù)完成后老年人對服務(wù)質(zhì)量與體驗的評估,充分保障了老年人的自主選擇權(quán),同時避免重復(fù)或不適合的服務(wù),顯著提升服務(wù)效率。據(jù)此,可以梳理出“以社工為支撐、以人權(quán)為中心”的社會服務(wù)邏輯,即英國社區(qū)整合照顧的重要社會支撐是以龐大的社會組織與社會工作者參與為基礎(chǔ)的,通過職業(yè)規(guī)范、硬件支持、人文關(guān)懷等健全保障體系,切實維護老年人享有社會醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的基本人權(quán),為社區(qū)整合照顧模式的長遠發(fā)展提供必要的社會底蘊。

(四)技術(shù)創(chuàng)新運用不斷成熟——以分工為前提、以創(chuàng)新為引領(lǐng)

技術(shù)創(chuàng)新運用的不斷成熟是英國社區(qū)整合照顧模式現(xiàn)代化發(fā)展的必然要求。技術(shù)創(chuàng)新著眼于多元協(xié)同性、信息共享性、分工專業(yè)性和績效導(dǎo)向性。第一,國家衛(wèi)生部旗下設(shè)立醫(yī)療衛(wèi)生、監(jiān)督管理、數(shù)據(jù)記錄、教育培訓(xùn)等四大職能部門,成員單位結(jié)構(gòu)設(shè)置合理,市場照顧服務(wù)與社會組織工作協(xié)調(diào)配合,做到各司其職,實現(xiàn)多元協(xié)同現(xiàn)代化治理。第二,依托現(xiàn)代化網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)創(chuàng)新開發(fā)移動醫(yī)療與風(fēng)險監(jiān)測系統(tǒng),從而在大量就診、轉(zhuǎn)診過程中實現(xiàn)健康信息共享,并引導(dǎo)重視預(yù)防保健,鼓勵自我健康管理與自救互救,從源頭上減少醫(yī)護負擔(dān)。第三,通過借鑒機構(gòu)服務(wù)的專業(yè)經(jīng)驗,以市場服務(wù)部門為責(zé)任主體,通過契約形式接收符合資質(zhì)的照顧者上崗提供服務(wù),服務(wù)項目由專業(yè)人士主導(dǎo)策劃、管理與執(zhí)行,形成高度現(xiàn)代化的專業(yè)分工格局。第四,從組織機構(gòu)、醫(yī)護效果及對象滿意度三個方面著手,以績效為導(dǎo)向，將服務(wù)機構(gòu)的補助、服務(wù)提供者的收入與實際服務(wù)質(zhì)量掛鉤,形成競爭性考核體制,促進服務(wù)質(zhì)量的提升,有效實現(xiàn)資源現(xiàn)代化配置。因此,能夠歸納出“以分工為前提、以創(chuàng)新為引領(lǐng)”的技術(shù)驅(qū)動邏輯,即英國社區(qū)整合照顧強調(diào)多元協(xié)同、專業(yè)分工的創(chuàng)新格局,引水入渠方能形成符合時代特征、適合社會養(yǎng)老需求發(fā)展的技術(shù)環(huán)境;此外,不論是醫(yī)養(yǎng)技術(shù)創(chuàng)新,還是模式運行創(chuàng)新,抑或管理機制創(chuàng)新,其基本落腳點仍是圍繞老年人這一核心主體的需求展開，為老年人提供更加優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

四、我國社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展的PEST環(huán)境建設(shè)思路

社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是將醫(yī)療衛(wèi)生資源引入社區(qū),與養(yǎng)老資源相互融合促進,以滿足老年人在養(yǎng)老過程中的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求,提升養(yǎng)老的整體水平,實現(xiàn)“有病治病、無病療養(yǎng)”的養(yǎng)老保障模式創(chuàng)新[16],是基于我國養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀而探索出的一種新型養(yǎng)老模式,更是“健康中國”戰(zhàn)略背景下實現(xiàn)健康老齡化目標的重要途徑。如何構(gòu)建社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”,實現(xiàn)黨的十九大提出的戰(zhàn)略目標,已是現(xiàn)階段亟待解決的重要課題,而當務(wù)之急是要創(chuàng)造有利于其建設(shè)與發(fā)展的良好環(huán)境。

他山之石,可以攻玉,亦可為錯。合理借鑒英國社區(qū)整合照顧模式的環(huán)境建設(shè)經(jīng)驗,基于PEST模型,以堅持中國特色社會主義政治發(fā)展道路、深化供給側(cè)結(jié)構(gòu)性的經(jīng)濟體系改革、打造共建共治共享的社會治理格局、建設(shè)以技術(shù)為核心驅(qū)動力的創(chuàng)新型國家等為出發(fā)點,得到加快推進我國社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展環(huán)境建設(shè)的重要啟示,見圖4。

圖4 基于PEST模型的我國社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”環(huán)境建設(shè)啟示

(一)“清晰職能,政法并行”:實現(xiàn)政治穩(wěn)定新常態(tài)

英國社區(qū)整合照顧的實踐充分證明政府在養(yǎng)老事業(yè)中的核心作用,主要體現(xiàn)為清晰的職責(zé)定位、宏觀的政策指導(dǎo)與健全的法制體系等。而我國養(yǎng)老服務(wù)政策體系普遍存在政策斷層、滯后與錯位等短板及重政策、輕法律的錯誤觀念[17],社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”支持政策也不例外,致使施策效果欠佳,政策落地困難。鑒于此,務(wù)必認真落實《健康中國行動(2019—2030年)》政策規(guī)定,清晰政府職能,堅持政策支持與法律保障同步運行,為社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”建設(shè)提供穩(wěn)定的政治環(huán)境。一是亟須政府扮演好“元角色”,做好社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展的頂層路徑設(shè)計,輸出因地制宜且行之有效的建設(shè)政策及舉措,為其發(fā)展環(huán)境提供良好的制度生態(tài);務(wù)必加快政府職能轉(zhuǎn)變,明確各級政府作為社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的政策制定者、服務(wù)購買者、市場監(jiān)督者與底線保障者等多重主體身份,無論是公建公營、公建民營抑或民建民營的建設(shè)方案,均需牢固確立政府在模式建設(shè)中的核心地位,保持一定行政控制力以協(xié)調(diào)各方利益矛盾,實現(xiàn)和諧穩(wěn)定發(fā)展[18]。二是強化政府宏觀政策支持與引導(dǎo),明確服務(wù)性質(zhì)、目標人群、輻射范圍、評估標準、從業(yè)人員職業(yè)要求，以及吸引社會力量廣泛參與的投資方案等內(nèi)容[19];同時,緊密聯(lián)系區(qū)域?qū)嶋H,在體系建構(gòu)與制度設(shè)計中融入“整合”的理念,并通過反復(fù)實踐以推動更高層面的立法工作,努力讓配套法律法規(guī)與政策同步出臺,確保在法治軌道上推進社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”政策體系的健全。

(二)“調(diào)動市場,凝聚合力”:激發(fā)經(jīng)濟建設(shè)新動能

市場協(xié)調(diào)、資源整合與風(fēng)險防控等經(jīng)濟保障手段保證了英國整合社區(qū)照顧的穩(wěn)步運行。相比之下,現(xiàn)階段我國社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”建設(shè)屬養(yǎng)老服務(wù)供給側(cè)改革范疇,改革過程中可能會產(chǎn)生利益資源爭奪、投資回報過長、服務(wù)供給風(fēng)險等難題,導(dǎo)致大量市場主體長期對醫(yī)養(yǎng)事業(yè)產(chǎn)業(yè)投資持有觀望與試探的態(tài)度,嚴重滯礙市場化進程與服務(wù)供給效率。據(jù)此,可以通過調(diào)動市場力量、整合各方資源、建立長效機制等途徑來激發(fā)社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的經(jīng)濟建設(shè)新動能。一是充分發(fā)揮市場體制、機制和信息化的調(diào)節(jié)作用,科學(xué)展開公私合作PPP模式,鼓勵社會資本參與社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展,支持市場主體針對不同需求層次的老年人提供更具個性化的、多層次的醫(yī)養(yǎng)服務(wù);同時,為避免市場行為過分趨利與失靈現(xiàn)象發(fā)生,保持一定醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的公益屬性,務(wù)必重視政府及其他社會組織在市場化運營過程中的協(xié)調(diào)作用,加強監(jiān)督與審核,營造公平穩(wěn)定的市場競爭環(huán)境,實現(xiàn)社會效益與經(jīng)濟效益的雙贏[20]。二是整合目前零散的基本養(yǎng)老服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療保險及商業(yè)保險等各方資源,理清權(quán)責(zé)鏈條,破解制度藩籬,凝聚推進社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的工作合力[21];此外,應(yīng)加快搭建市場風(fēng)險防控與治理大框架,增強市場風(fēng)險防控彈性,如抓緊研發(fā)完善照護服務(wù)標準體系、老年服務(wù)綜合責(zé)任險等新型籌資模式以夯實社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的長效籌資基礎(chǔ);實時監(jiān)控及預(yù)測“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”市場運作態(tài)勢,既要把握市場發(fā)展機遇,更要堅決實施監(jiān)管以穩(wěn)固市場安全底線等,確保醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)產(chǎn)業(yè)的穩(wěn)定供給與品質(zhì)提升。

(三)“扶持組織,弘揚文化”:打造社會治理新格局

英國社區(qū)整合照顧中很大一部分職能是通過社會組織、社會工作，以及社會文化來提供、協(xié)調(diào)與支持的。相較而言,我國社會組織發(fā)展嚴重不足,社會工作行業(yè)認同度不高、人才培養(yǎng)與職業(yè)資格之間也缺乏有效銜接[22],難以形成建設(shè)社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的堅實社會基礎(chǔ)。由此,若要減輕政府負擔(dān),塑造良好的社會養(yǎng)老文化,就必須主動把社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”建設(shè)的后勤保障力量扎根于社會發(fā)展的土壤中,通過扶持社會組織發(fā)展，加強社會工作，弘揚社會敬老，孝老文化等，打造政府治理與社會調(diào)節(jié)、居民自治良性互動的社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”治理新格局。一是積極扶持諸如基層老年協(xié)會、老年社團組織、老年大學(xué)等社會組織發(fā)展,牢固樹立社會組織在社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”建設(shè)中的重要地位,適當發(fā)揮民主監(jiān)督、權(quán)益保障、平等協(xié)商等功能作用,切實促進服務(wù)與需求的有機契合;同時,加強社會工作職業(yè)技能培訓(xùn)與上崗審核機制建設(shè),科學(xué)制定績效評價與薪酬體系,強化行業(yè)認同感與吸引力,引導(dǎo)社會工作朝職業(yè)化、專業(yè)化方向發(fā)展,為社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”建設(shè)提供持續(xù)性勞動力支持。二是構(gòu)建尊老、孝老的社區(qū)環(huán)境,弘揚中華民族尊老愛老的優(yōu)良傳統(tǒng),宣揚健康老齡化的服務(wù)理念,通過定期開展社區(qū)公益養(yǎng)老活動、逐步推進社區(qū)環(huán)境適老化改造等舉措，增強老年人對社區(qū)的認同感與歸屬感,營造溫暖和諧的社區(qū)氛圍;此外,務(wù)必充分尊重老年人的個性需求與主觀意愿,拓展合乎時宜的社會交往、心理輔導(dǎo)、情緒疏解等人文服務(wù),貫穿到醫(yī)養(yǎng)服務(wù)始終，以滿足老年精神需求。

(四)“創(chuàng)新模式,共享信息”:點燃技術(shù)驅(qū)動新引擎

英國社區(qū)整合照顧專業(yè)化的技術(shù)支持為其改革護航,為其發(fā)展助力。目前，我國已基本具備建設(shè)具有中國特色的智慧“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式建設(shè)條件,如政策支持、經(jīng)濟自發(fā)、技術(shù)保障等,但也面臨著市場沖突、信息閉塞、人才匱乏的掣肘因素。據(jù)此,必須借助創(chuàng)新服務(wù)模式、建設(shè)專業(yè)隊伍、實現(xiàn)信息共享等手段來點燃社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”技術(shù)驅(qū)動新引擎。一是高質(zhì)量的社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)有賴于醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的模式創(chuàng)新。參考英國經(jīng)驗,轉(zhuǎn)變服務(wù)思路,堅持以先進醫(yī)護知識與權(quán)威數(shù)據(jù)為指導(dǎo),以老年人需求與意愿為指導(dǎo),設(shè)計更具科學(xué)、專業(yè)分工與個性化的整合服務(wù)技術(shù)手段,高度重視預(yù)防保健與康復(fù)護理技術(shù)創(chuàng)新,推廣成本低、效果好、普遍適用的醫(yī)養(yǎng)方案,優(yōu)化資源配置[23];同時,鼓勵“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)人員人才培養(yǎng)體制創(chuàng)新,將老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)、護理等人才作為急需緊缺人才納入衛(wèi)生人員培訓(xùn)規(guī)劃;鼓勵與支持產(chǎn)學(xué)研深度合作,開辟醫(yī)養(yǎng)服務(wù)專業(yè)人才創(chuàng)業(yè)就業(yè)“綠色通道”,集聚人才資源,建設(shè)專業(yè)服務(wù)隊伍[24]。二是充分利用5G網(wǎng)絡(luò)、云計算、大數(shù)據(jù)及智能硬件等信息技術(shù)手段，豐富和完善人工智能發(fā)展趨勢下“健康中國”的戰(zhàn)略內(nèi)涵,加強老年人健康信息化建設(shè),研究判定與預(yù)測老年健康的指標、標準與方法,在保證信息安全與有效的基礎(chǔ)上,促進社區(qū)老年人電子健康檔案、電子病歷的互聯(lián)互通,推進社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”向規(guī)?；?、智能化發(fā)展，從而帶動社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新業(yè)態(tài)的形成。

社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”對推進“健康中國”戰(zhàn)略目標實現(xiàn)、推行健康老齡化的養(yǎng)老理念具有重要意義，通過對PEST模型分析,可以合理借鑒英國社區(qū)整合照顧建設(shè)與發(fā)展經(jīng)驗。在我國人口老齡化快速發(fā)展的情勢下,應(yīng)加快實現(xiàn)政治穩(wěn)定新常態(tài)、激發(fā)經(jīng)濟建設(shè)新動能、打造社會治理新格局、點燃技術(shù)驅(qū)動新引擎,構(gòu)建科學(xué)有效且適合我國社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”建設(shè)與發(fā)展的外部環(huán)境,探索出一條具有中國特色的社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展道路,切實保障老年人“病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)”。