王 錢(qián)，閆潤(rùn)紅

（山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西晉中030619）

失眠常指睡眠質(zhì)量不能滿(mǎn)足人體生理需要，從而影響人們生活及健康的一種疾病。而閆潤(rùn)紅教授在多年臨床經(jīng)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，氣機(jī)失調(diào)不僅可以影響五臟生理功能，還會(huì)形成不同程度的痰濕、血瘀、濕熱等病理產(chǎn)物，因而逍遙散在疏肝的基礎(chǔ)上配伍養(yǎng)血、健脾、祛痰等藥物，可以治療多種失眠并取得較好的療效。

1 失眠的概念及逍遙散的機(jī)制

失眠又稱(chēng)為不寐，是指睡眠發(fā)生或維持出現(xiàn)障礙，睡眠質(zhì)量不能滿(mǎn)足人體生理需要，進(jìn)而影響人們生活及健康，以睡眠時(shí)間、深度的不足，輕者或入睡困難，或寐而不酣，或時(shí)夢(mèng)時(shí)醒，或醒后不能再寐，甚者徹夜難眠為主要特征［1］。

逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，組成有柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、炙甘草、炮姜、薄荷等藥物，主治肝郁血虛脾弱證，具有疏肝養(yǎng)血健脾的功效，其中柴胡疏肝解郁為君藥；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)肝血，柔肝體；白術(shù)、茯苓益氣健脾，促進(jìn)氣血生化；甘草益氣健脾，緩急止痛；薄荷疏肝氣，解郁熱；炮姜疏肝健脾，多藥配伍共同達(dá)到肝脾同治的效果。

閆潤(rùn)紅教授擅長(zhǎng)運(yùn)用逍遙散治療各種證型的失眠，余跟隨閆潤(rùn)紅教授出診，現(xiàn)將其運(yùn)用逍遙散治療失眠的理論基礎(chǔ)與臨床案例總結(jié)如下。

2 氣機(jī)失調(diào)在失眠發(fā)病機(jī)制中的重要作用

失眠的病因一般可分為外感和內(nèi)傷，由外感病引起的失眠，主要見(jiàn)于各種熱病過(guò)程中，常以實(shí)證多見(jiàn)。而內(nèi)傷導(dǎo)致失眠的病因多是情志不舒、心脾兩虛、陰虛火旺、心腎不交、痰熱內(nèi)擾、胃氣不和等，以虛證為主，而失眠總的病機(jī)可以歸納為氣機(jī)失調(diào)。“氣行則血行”，氣機(jī)不暢，血液不能運(yùn)行于周身，造成血虛或血瘀，進(jìn)而血液不能發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)五臟的作用，從而導(dǎo)致脾虛和腎虛；氣機(jī)不暢形成氣滯，根據(jù)五行相克的原則，氣滯則為木旺，木旺則會(huì)克土太過(guò)而出現(xiàn)土虛，即脾虛，脾虛不能運(yùn)化水谷，導(dǎo)致血液生化無(wú)源，則加重血虛；此外，脾為生痰之本，當(dāng)脾氣受損，水谷精微運(yùn)化不利，聚濕則可生痰濁，痰郁日久化熱。總而言之，不管是血虛、脾弱還是痰濁，最終都會(huì)影響氣機(jī)的調(diào)節(jié)，因此它們之間是相輔相成又相互影響的。

《辨證錄·不寐門(mén)》中說(shuō)：“氣郁既久，則肝氣不舒，肝氣不舒，則肝血必耗，肝血既耗，則木中之血上不能潤(rùn)于心則不寐?！备螝獠皇娑嗍芮橹镜挠绊?，而情志活動(dòng)以五臟的精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)，情志所傷會(huì)影響五臟，尤其是過(guò)喜、過(guò)怒、過(guò)思、過(guò)悲，這些情志耗損五臟的精氣，使臟腑功能失調(diào)。比如心藏神，勞心過(guò)度，易耗血傷陰，導(dǎo)致心火獨(dú)熾，擾動(dòng)神明；肝藏血，血舍魂，當(dāng)數(shù)謀不決，或暴怒傷肝，或氣郁日久化火，皆可使肝血不足，魂無(wú)所藏；脾藏意，主思，思慮過(guò)多則氣結(jié)，氣機(jī)不暢影響脾的健運(yùn)功能，使氣血生化不足，不能養(yǎng)心安神，故這些臟器的受損均會(huì)導(dǎo)致失眠的發(fā)生［2］。情志所傷的失眠常以急躁易怒，不寐多夢(mèng)，甚至徹夜不眠，頭暈胸悶，口渴，口苦，喜飲，目赤耳鳴，尿黃便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)或滑數(shù)等為主癥，因而治當(dāng)疏通肝氣，使氣機(jī)條達(dá)。

3 逍遙散治療不同證型失眠的理論基礎(chǔ)

失眠總病機(jī)為氣機(jī)失調(diào)，逍遙散具有疏肝養(yǎng)血健脾之功，肝氣條達(dá)能夠促進(jìn)血運(yùn)，亦有助于脾運(yùn)，而養(yǎng)血和健脾又能促進(jìn)氣機(jī)的順暢，因此治療失眠常用逍遙散為主方。在臨床實(shí)際中氣機(jī)失調(diào)不單單會(huì)表現(xiàn)為肝郁，還會(huì)伴隨出現(xiàn)血虛、脾虛、痰火以及腎虛等各種不同的變證，因此在臨床中常以逍遙散為主方，配伍養(yǎng)血、健脾、祛痰、補(bǔ)腎等藥物來(lái)治療次要癥狀。氣行則血行，氣滯則血凝，血及津液隨著氣的運(yùn)行而遍布全身，當(dāng)氣機(jī)不暢，血液與津液不能運(yùn)行于周身，造成血虛或血瘀，血虛則無(wú)以養(yǎng)心，致神不守舍，因而在臨床中除了具有肝郁的失眠癥狀外還會(huì)出現(xiàn)頭暈、面白、婦女月經(jīng)不調(diào)等兼癥，因此使用逍遙散疏肝調(diào)暢氣機(jī)，使氣血運(yùn)行暢通，心神得到濡養(yǎng)，還可在臨床上根據(jù)具體的癥狀配伍補(bǔ)血藥物以滋養(yǎng)血液、營(yíng)養(yǎng)五臟，從而利于氣機(jī)的調(diào)達(dá)。《素問(wèn)·舉痛論》云：“思則心有所存，神有所歸?！碑?dāng)脾的生理功能失常，脾不應(yīng)思，心不主神，常會(huì)引起心神不寧。而脾升胃降屬于氣機(jī)中的一種形式，當(dāng)脾胃升降失司，氣機(jī)運(yùn)行不暢，津液久不運(yùn)行從而出現(xiàn)痰飲水濕郁滯，痰飲水濕又阻礙了氣血的運(yùn)行，從而導(dǎo)致陰陽(yáng)出入無(wú)序，魂魄難安其宅［3］。另外，脾為生痰之本，氣機(jī)失調(diào)導(dǎo)致脾胃虛弱，使脾運(yùn)化之力降低，也會(huì)生成痰飲，痰飲日久郁而化熱，這時(shí)就會(huì)在脾虛的情況下出現(xiàn)痰火擾心的變證，因此脾弱變證的失眠常在肝郁的基礎(chǔ)上出現(xiàn)納食差，腹脹，打嗝反酸等脾虛的癥狀，因而在逍遙散的基礎(chǔ)上配伍黃芪、黨參等健脾藥物，使脾氣得以旺盛，從而以五行的相生相克的原則來(lái)抑制木旺，以助氣機(jī)的暢通。《景岳全書(shū)》載：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過(guò)傷，火熾痰郁而致不眠者多矣?！币蚨槍?duì)痰火擾心型不寐，臨床中可以見(jiàn)到心煩，目眩，頭重，胸悶脘痞，嘔惡噯氣的癥狀，因而在逍遙散主方下的茯苓、白術(shù)健脾的同時(shí)還可配伍天南星、半夏、膽南星等祛痰藥物，使痰得以化，氣機(jī)條達(dá)，這時(shí)的逍遙散在疏肝理氣、健脾的同時(shí)還能祛痰?！夺t(yī)宗必讀·水火陰陽(yáng)論》云：“火性炎上，故宜使之下，水性就下，故宜使之上。水上火下名之曰交。交則為既濟(jì)，不交則為未濟(jì)?！贝送狻夺樉募滓医?jīng)》中提到“陽(yáng)氣盛則陽(yáng)滿(mǎn)，不得入于陰，陰氣虛，故目不得眠，治之，補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪”。腎為先天之本，當(dāng)氣機(jī)失調(diào)，腎臟不能得到津血的滋養(yǎng)，則會(huì)出現(xiàn)腎陰虛，而腎為水，心為火，水弱則不能抑制心火，從而導(dǎo)致子克母的心火熾盛，腎陰虧虛，心火獨(dú)亢于上不能下交于腎，腎水不能上奉以制心火，從而出現(xiàn)心煩氣躁、五心煩熱、腰酸腰痛等癥狀，此時(shí)在逍遙散為主方的前提下，配伍枸杞子、女貞子、熟地等補(bǔ)腎的藥物來(lái)滋養(yǎng)腎水，從而使心腎相交、水火既濟(jì)。

4 驗(yàn)案舉隅

病例1：劉某，女，32歲，長(zhǎng)期睡眠差，多夢(mèng)，因與家人生氣后變得情緒急躁，頭暈，乏力，同時(shí)伴有口干，喜飲水，腰困，月經(jīng)量少，色暗有塊，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。方藥：當(dāng)歸15 g，白芍15 g，柴胡9 g，茯神 15 g，茯苓 15 g，白術(shù) 12 g，炮姜 6 g，薄荷 6 g（后下），丹參 12 g，郁金 12 g，川芎 10 g，香附 12 g，枳實(shí) 10 g，陳皮 10 g，合歡皮 12 g，龍骨 30 g，炒酸棗仁30 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

二診：睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)，仍腰困，月經(jīng)期間咽喉不適，喜飲水，舌紅苔薄黃，右脈弦。當(dāng)歸15 g，白芍 15 g，柴胡 9 g，茯神 15 g，茯苓 15 g，白術(shù) 12 g，炮姜 6 g，薄荷 6 g（后下），丹參 12 g，郁金 12 g，川芎 10 g，香附 12 g，枳實(shí) 10 g，陳皮 10 g，合歡皮12 g，龍骨 30 g，炒酸棗仁 30 g，首烏藤 12 g，茯神15 g，牡丹皮 9 g。

病例2：范某某，女，28歲，近一年眠差多夢(mèng)，易疲勞，精神差，出虛汗較多，心慌，無(wú)手足心熱，飲食差，常肚脹，月經(jīng)有血塊，痛經(jīng)，小腹冷，經(jīng)前乳房脹痛，舌紅苔薄白，脈細(xì)弦。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。方藥：當(dāng)歸15 g，白芍15 g，柴胡9 g，茯神 15 g，茯苓 15 g，白術(shù) 12 g，炮姜 6 g，薄荷 6 g（后下），炒酸棗仁 30 g（先煎），五味子 15 g，首烏藤 12 g，合歡皮 12 g，香附 6 g，陳皮 9 g，木香 6 g，炙甘草 9 g，枸杞子 15 g，小茴香 15 g，烏藥 12 g，生姜6 g，大棗6 g。7劑，以生姜3片，大棗3枚為藥引水煎服，日1劑，早晚分服。

病例3：張某某，男，40歲，睡眠差多年，手腳發(fā)熱，精神差，易疲勞，偶心慌，無(wú)心臟疾病，稍口渴，口干，出汗多，怕冷，舌紅苔薄，脈弦。

方藥：當(dāng)歸 15 g，白芍 15 g，柴胡 9 g，茯苓15 g，茯神 15 g，白術(shù) 12 g，炙甘草 9 g，炮姜 6 g，薄荷 3 g（后下），陳皮 9 g，枳實(shí) 9 g，川芎 9 g，香附6 g，炒酸棗仁 30 g（先煎），五味子 15 g，龍骨 30 g（先煎），牡蠣 30 g（先煎），枸杞子 15 g，菟絲子15 g，鹽巴戟天 15 g，肉蓯蓉 15 g，丹參 15 g。7 劑，以生姜3片，大棗3枚為藥引水煎服，日1劑，早晚分服。

5 討論

情志不調(diào)或勞神太過(guò)引起的失眠，多是陰陽(yáng)失調(diào)，神氣不寧，患者經(jīng)常不能獲得正常睡眠，并伴有頭暈健忘等癥狀。在古代書(shū)籍中稱(chēng)失眠為“不得眠”“目不眠”或“不得臥”。在《靈樞·大惑論》中認(rèn)為“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿(mǎn)，陽(yáng)氣滿(mǎn)則陽(yáng)蹺盛；不得入于陰則陰氣虛，故目不眠矣?！币虼耸叩牟C(jī)除五臟的精微不足，不足以滋養(yǎng)心神外，重要的還在于氣機(jī)的失調(diào)。氣機(jī)的失調(diào)不僅影響五臟精微物質(zhì)對(duì)心神的滋養(yǎng)，還會(huì)進(jìn)一步滋生痰飲、火熱等內(nèi)邪，因而調(diào)暢氣機(jī)是治療失眠的重要原則。而逍遙散疏肝養(yǎng)血健脾的功效中以疏肝為主，肝臟氣機(jī)暢達(dá)，有助于養(yǎng)血健脾。因此在臨床治療中可以選擇逍遙散并隨癥加減，達(dá)到治療心肝脾腎的作用。