李 娟

1 臨床資料患者男，56歲，因“四肢活動(dòng)不利6個(gè)月余”于2017年3月31日收入院。該患者因不慎從1 m多高處跌落，右側(cè)枕部著地，出現(xiàn)右側(cè)外耳道出血、意識(shí)不清、四肢不能活動(dòng)的癥狀。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭部CT檢查診斷為“蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱底骨折”，行去骨瓣血腫清除術(shù)等治療（具體診療過程不詳），此次入院前半個(gè)月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行顱骨植骨手術(shù)?；颊呒韧袎m肺病史數(shù)年。此次入院擬行康復(fù)治療。入院時(shí)患者呈去皮質(zhì)狀態(tài)，四肢無主動(dòng)活動(dòng)，消瘦，鼻飼飲食，無惡心嘔吐，叩擊排尿，尿量約1 500 m L/24 h，需用開塞露輔助通便。體格檢查：貧血貌，體重 58 kg，身 高 180 cm，BMI為 17.9 kg/m2，血 壓145/93 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）；有睡眠覺醒周期，對聲音和疼痛刺激無反應(yīng)，言語不能，不能配合體格檢查；雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約2.5 mm，對光反射存在；右側(cè)額紋變淺，右側(cè)鼻唇溝變淺；頸強(qiáng)直（±），四肢肌張力高，四肢多發(fā)肌肉萎縮，雙足下垂；心率66次/min，律齊，心界不大；雙側(cè)肺底呼吸音弱；雙側(cè)Babinski征（＋），Glasgow昏迷評分7分。頭顱CT檢查：顱腦術(shù)后改變，左額、雙側(cè)顳頂、雙側(cè)半卵圓中心、雙側(cè)側(cè)腦室體旁、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)（包括腦干）多發(fā)缺血性改變，腦積水。胸部CT檢查：雙肺炎性改變，雙側(cè)少量胸腔積液。心電圖檢查：廣泛T波低平。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鈉124.0 mmol/L（參考范圍137.0～147.0 mmol/L），血清氯88.9 mmol/L（參考范圍99.0～110.0 mmol/L），谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）68 U/L（參考范圍10～60 U/L），總 膽 固 醇 （TC）5.64 mmol/L（參 考 范 圍2.5～5.2 mmol/L），總 蛋 白 （TP）59.0 g/L（參 考 范 圍65～85 g/L），肌 酐 （Cr）53.0μmol/L（參 考 范 圍 59～104μmol/L），尿酸（UA）106.0μmol/L（參考范圍208～428μmol/L）；血常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.83×1012/L（參考范圍4.3～5.8×1012/L），血紅蛋白116 g/L（參考范圍130～175 g/L），紅細(xì)胞比容0.329（參考范圍0.400～0.500）；血漿滲透壓286.9 mOsm/L（參考范圍280～320 mOsm/L）。

每日予患者靜脈注射0.9%氯化鈉注射液400 mL＋10%氯化鈉注射液100 mL，鼻飼無碘鹽5 g，同時(shí)予抗炎、抗癲等對癥治療。每周復(fù)查血清鈉水平，第1周測血清鈉128.6 mmol/L，第 2 周 為 126.1 mmol/L，第 3 周 為121.2 mmol/L?？紤]補(bǔ)鈉量不足，遂增加鼻飼無碘鹽量至每日10 g。第4周時(shí)血清鈉升至130.0 mmol/L，停止靜脈補(bǔ)鈉，繼續(xù)鼻飼無碘鹽治療（每日5 g）。第5周血清鈉降至125.3 mmol/L，患者意識(shí)障礙加重，Glasgow昏迷評分6分，鼻飼量（包括食物、藥物或水等）約2 500 mL/24 h，尿量約2 500 mL/24 h。尿量與鼻飼量相似，考慮不排除患者排鈉增多的因素，予鼻飼氟氫可的松片治療（0.1 mg/次，每日2次）。服藥3 d后患者意識(shí)障礙明顯加重，Glasgow昏迷評分5分，將氟氫可的松片減量（0.05 mg/次，每日2次），觀察1 d后病情未見好轉(zhuǎn)，遂停止應(yīng)用氟氫可的松片。停藥2 d后患者意識(shí)狀態(tài)仍未改善，經(jīng)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院會(huì)診，復(fù)查頭部CT示腦積水加重。于2017年5月11日轉(zhuǎn)至哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行腦室腹腔分流術(shù)，其間血清鈉最低至118.2 mmol/L，予靜脈輸入0.9%氯化鈉注射液100 mL＋10%氯化鈉注射液30 mL，每日1次，每日復(fù)查血清鈉水平逐漸升高。術(shù)后10 d后轉(zhuǎn)回黑龍江省海員總醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療。轉(zhuǎn)入黑龍江省海員總醫(yī)院時(shí)檢查結(jié)果：血清鈉130.2 mmol/L，血清氯93.6 mmol/L，UA 92.8μmol/L，Cr 37.4μmol/L；腦脊液總蛋白量100 mg/L（參考范圍120～600 mg/L）；游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素、超敏促甲狀腺素均無異常；促腎上腺皮質(zhì)激素正常（＜26 pmol/L）、抗利尿激素水平正常（＜2.3 pmol/L）；皮 質(zhì) 醇 715.2 nmol/L（參 考 范 圍 171～536 nmol/L），中 心 靜 脈 壓 （CVP）5 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa，參考范圍6～12 cm H2O），尿鈉30 mmol/L（＞20 mmol/L）?；颊叱霈F(xiàn)頻繁癲發(fā)作，每日發(fā)作1次（腦外傷后每2個(gè)月發(fā)作1次，予口服丙戊酸鈉緩釋片0.5 g/次，每天早晚各1次），予增加丙戊酸鈉緩釋片用量至0.75 g/次，每天早晚各1次，并繼續(xù)每日鼻飼無碘鹽5 g治療低鈉血癥，癲發(fā)作緩解，未監(jiān)測血清鈉水平。治療1個(gè)月后患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、尿少，測血清鈉119.7 mmol/L、血清鉀3.2 mmol/L（參考范圍3.5～5.2 mmol/L），考慮患者處于低血容量狀態(tài)，予靜脈輸入3%氯化鈉注射液500 mL，每日1次，鼻飼無碘鹽5 g/次，每日2次，并予靜脈輸入0.9%氯化鈉溶液、氯化鉀等補(bǔ)液治療，觀察半個(gè)月病情平穩(wěn)（血清鈉134.7 mmol/L）。之后通過觀察其Glasgow昏迷評分，定期復(fù)查血清鈉水平，隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)鈉方案，或靜脈輸入3%氯化鈉注射液，或調(diào)整鼻飼無碘鹽劑量，將血清鈉水平維持于130～135 mmol/L?；颊哂诤邶埥『T總醫(yī)院康復(fù)治療1年，低鈉血癥得以有效控制。

2 討 論

2.1 低鈉血癥的診斷和鑒別診斷 低鈉血癥是指血清鈉水平＜135 mmol/L的水電解質(zhì)代謝紊亂［1］，患者可表現(xiàn)為頭暈、乏力、口干、嘔吐、心律失常、癲樣發(fā)作、意識(shí)狀態(tài)改變等。最新指南根據(jù)血清鈉水平、病情進(jìn)展速度和癥狀輕重對低鈉血癥進(jìn)行分類：血清鈉水平為130～135 mmol/L為輕度低鈉血癥；血清鈉水平為125～129 mmol/L為中度低鈉血癥；血清鈉水平＜125 mmol/L，伴有嘔吐、呼吸窘迫、嗜睡、Glasgow昏迷評分＜8分、癲樣發(fā)作等為重度低鈉血癥。以48 h為界限，將低鈉血癥分為急性和慢性低鈉血癥。本例患者在顱腦外傷術(shù)后6個(gè)月余來黑龍江省海員總醫(yī)院行康復(fù)治療，入院時(shí)消瘦、貧血、Glasgow昏迷評分＜8分、血清鈉水平＜125 mmol/L，經(jīng)對癥治療后病情得以控制，但仍處于低鈉狀態(tài)，考慮為慢性重度低鈉血癥患者。本例患者顱腦外傷后左額、雙側(cè)顳頂、雙側(cè)半卵圓中心、雙側(cè)側(cè)腦室體旁、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)（包括腦干）多發(fā)腦缺血性改變，為中樞性低鈉血癥［2］。中樞性低鈉血癥分為腦性鹽耗綜合征（CWS）和抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征（SIADH）。本例患者血容量減少，體重減輕，脫水征，抗利尿激素水平正常，血漿滲透壓＜300 mOsm/L，尿鈉水平＞20 mmol/L，CVP＜6 cm H2O，經(jīng)靜脈注射0.9%氯化鈉溶液、電解質(zhì)等治療后癥狀改善，可確診為 CWS［3-4］。

2.2 低鈉血癥的病因 鈉攝入不足、鈉丟失過多等因素均可導(dǎo)致血清鈉水平降低。低鈉血癥可引起腦細(xì)胞興奮性改變，導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫，從而造成癲發(fā)作；癲發(fā)作也可影響腦細(xì)胞代謝，造成鈉泵功能受損，有報(bào)道證實(shí)癲的發(fā)作與低鈉血癥的嚴(yán)重程度有關(guān)［5］。本例患者顱腦損傷后發(fā)生繼發(fā)性癲和低鈉血癥，長期處于低鈉狀態(tài)也是造成其住院期間癲頻繁發(fā)作的原因，Glasgow昏迷評分的變化是低鈉狀態(tài)導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫從而影響意識(shí)狀態(tài)的直接證據(jù)。

2.3 低鈉血癥的臨床檢驗(yàn) 臨床上需對低鈉血癥患者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、常規(guī)血液指標(biāo)（生化、CVP、血漿滲透壓、抗利尿激素等）和尿液指標(biāo)檢驗(yàn)（尿滲透壓、尿鈉）等。鑒于黑龍江省海員總醫(yī)院的臨床檢驗(yàn)條件有限，只能通過血清鈉水平和臨床癥狀來分析患者低鈉的程度以制定治療方案。本例患者在黑龍江省海員總醫(yī)院治療期間，先每周檢測1次血清鈉水平，后延長復(fù)查間隔時(shí)間，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情的變化，當(dāng)患者出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀時(shí)才檢測血清鈉水平（119.7 mmol/L），診斷為重度低鈉血癥?！?014歐洲低鈉血癥診療臨床實(shí)踐指南》建議，對于中重度低鈉血癥患者需每6 h檢測1次血清鈉水平，直至其恢復(fù)正常［1］。本例患者在外院行腦室腹腔分流術(shù)后返回黑龍江省海員總醫(yī)院時(shí)血清鈉水平尚不穩(wěn)定，應(yīng)堅(jiān)持每日監(jiān)測。

2.4 低鈉血癥的治療 低鈉血癥的治療應(yīng)根據(jù)病因、嚴(yán)重程度和病情發(fā)展速度采取個(gè)體化的處理方法［6］。對于病情較輕者，可采用經(jīng)口喂食無碘鹽或者食鹽膠囊的方法；對于病情較重者，則需隨時(shí)酌情調(diào)整治療方案；對于血清鈉水平改善但癥狀無改善者，以及難以糾正的低鈉血癥患者，需重新審視其治療過程。按照公式，本例患者的補(bǔ)鈉量（mmol/L）＝［（142－血清鈉測定值）×體重（kg）×0.6］/17，入院時(shí)第1個(gè)24 h應(yīng)補(bǔ)充約22.92 g鈉（1/2補(bǔ)鈉量＋基礎(chǔ)需要量）［1］，黑龍江省海員總醫(yī)院實(shí)際給予的補(bǔ)鈉量為18.6 g，提示初期補(bǔ)鈉量不足?；颊哂诠枮I醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行腦室腹腔分流術(shù)期間，予靜脈輸入0.9%氯化鈉注射液100 m L＋10%氯化鈉注射液30 m L，效果顯著；而在黑龍江省海員總醫(yī)院每日予靜脈注射0.9%氯化鈉注射液400 m L＋10%氯化鈉注射液100 m L，提示早期治療方案存在缺陷。后期調(diào)整補(bǔ)鈉濃度和補(bǔ)鈉量，同時(shí)根據(jù)病情給予靜脈補(bǔ)充血容量等基礎(chǔ)治療，使患者病情得以有效控制。根據(jù)患者的病情變化，在黑龍江省海員總醫(yī)院治療期間，曾予鼻飼氟氫可的松片，以促進(jìn)腎臟對鈉的重吸收，減少尿鈉排泄，但效果不佳。本例患者的病情復(fù)雜，長期處于低鈉狀態(tài)，對藥物調(diào)整不適應(yīng)，對于這種情況可考慮給予更小劑量的起始量治療。

綜上所述，對于臨床醫(yī)師而言，根據(jù)低鈉血癥患者的臨床資料制定個(gè)體化的治療方案，有利于改善其預(yù)后。