印潔敏 顧 淞 王 昊 蘇殿三 俞衛(wèi)鋒

臨床中常采用神經心理學測驗對可能存在認知功能障礙（如腦卒中、重大手術后）的患者進行認知功能評估。視覺再生測驗是韋氏成人記憶量表中用于評估視覺記憶的分測驗，包括“紙質版”和“電腦版”測驗，實際應用中由于受到測驗地點的限制，患者出院后容易失訪。本研究擬研發(fā)一種“微信版”視覺再生測驗軟件，借助移動互聯網技術，可“隨時隨地”進行測驗，減少失訪，提高認知功能測驗的時效性和便捷性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇上海交通大學醫(yī)學院一個班級的26名在校大學生為受試對象，男16名（61.5%）、女10名（38.5%），年齡18～21歲，平均年齡為（19.4±0.8）歲。所有的受試對象均簽署知情同意書。入選標準：① 年齡≥18歲；② 可以正常交流；③ 無聽力和視覺障礙；④ 能夠熟練操作智能手機。排除標準：① 患有中樞神經系統疾病和心理疾病，服用鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥；②酗酒、藥物濫用和依賴；③ 有嚴重的聽力、視力障礙或因其他原因無法與訪視者交流；④ 不會使用智能手機；⑤ 不同意參加本研究。

1.2 方法 將傳統紙質形式的問卷內容設計成適合手機觸摸屏操作的形式，使其能夠兼容不同的操作系統、手機型號。在手機性能滿足軟件運行的前提下，所設計的程序需避免因手機硬件性能和網絡條件的差異造成測驗結果發(fā)生偏差。

進行微信版視覺再生測驗前，首先通過微信掃描二維碼進入系統，選擇登錄身份（受試者或測試者），再根據不同的身份進入不同的界面。微信版測驗的起始部分加入了動畫演示，相當于紙質版測驗中主試的指導語，方便受試者理解測驗的要求。由于視覺再生測驗的評分規(guī)則較復雜，因此后續(xù)仍需主試登錄系統調出受試者的測驗結果后，手動評分并錄入，數據可導出，便于統計分析。

本研究采用交叉設計的試驗方案，試驗分為兩種處理因素（紙質版、微信版視覺再生測驗）、兩個試驗階段（第Ⅰ、Ⅱ階段）。主試經過集中培訓合格。將26名受試對象按學號隨機分成2組，每組13名：紙質版-微信版測驗組在試驗的第Ⅰ和Ⅱ階段分別接受紙質版視覺再生測驗和微信版測驗，微信版-紙質版測驗組在試驗第Ⅰ和Ⅱ階段分別接受微信版視覺再生測驗和紙質版測驗，兩組的兩個試驗階段間隔時間均＞2個月。完成試驗3個月之后，再對所有受試者進行微信版量表的重測。采集各受試者的測驗結果，對測驗結果進行統計分析，以檢驗微信版與紙質版測驗結果有無差異和微信版測驗的重測信度。

1.3 工具

1.3.1 紙質版 選用紙質版韋氏記憶量表第4版中的視覺再生分測驗，測驗包括3張復雜程度逐漸增加的幾何圖形（圖1）。按順序分別將圖片在受試者眼前呈現8～10 s后移開，在每張圖片曝光之后，立即要求受試者憑記憶在白紙上畫出剛剛呈現的幾何圖形。在受試者分別畫出每張圖片上的圖形之后，通過合計正確的得分點記分，將每張圖片的分數相加得到總分［1］。

圖1 視覺再生測驗的3張圖片

3張圖片總分15分，每張圖片的評分方法如下。第1張圖片共3分：兩條線穿過4個標記記1分；4個標記在正確的位置記1分；每個標記都是方形，中心角與每個標記的邊的角度是60°～120°記1分。第2張圖片共5分：垂直線穿過外面最大的方形中間記1分；最大的方形中有4個中等大小的方形記1分；垂直線穿過中等大小的方形中間記1分；16個小方形的每個中心有1個小點存在記1分；各方形之間尺寸比例正確記1分。第3張圖片共7分，其中圖1C共4分，圖1D共3分。圖1C：中心直角開在正確的方向，有線延伸到兩邊的循環(huán)記1分；中心直角延伸到兩邊的循環(huán)的線，形成一個正確的角記1分；兩邊各有1個對稱的循環(huán)記1分；中間直角高度接近兩邊循環(huán)的高度記1分。圖1D：大的方形內部有1個小的方形記1分；內部方形的頂部和外部方形的頂部通過直線相連記1分；正確再現大方形與小方形的相對位置關系，大、小方形的邊是平行線關系記1分。

1.3.2 微信版 根據紙質版量表的內容，設計微信版視覺再生測驗。在手機屏幕上分別呈現3組圖形，每張圖片在屏幕上出現8～10 s后立即消失，隨即要求受試者用手指在觸摸屏上憑記憶畫出剛剛呈現的幾何圖形。系統自動保存測驗結果，主試對測驗結果進行評分，評分規(guī)則同紙質量表。進行微信版視覺再生測驗時，使用的網絡環(huán)境和選用的移動設備需滿足以下條件：流暢的無線網絡或3G、4G網絡；手機屏幕≥4英寸；手機中央處理器（CPU）≥1 GHz；手機隨機存取存儲器（RAM）≥1 GB；手機性能穩(wěn)定。

1.4 統計學處理 應用SPSS 20.0和Medcalc15.2.2統計學軟件。呈正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用方差分析對交叉設計方案的數據進行統計學分析，可同時分析處理因素、試驗階段和受試者間測驗結果的個體差異。分別采用組內相關系數（ICC）和Bland-Altman分析法對紙質版和微信版量表的測驗結果進行一致性評價［2-3］。采用ICC（兩因素混合效應模型，單個測量）評估微信版視覺再生測驗的重測信度［4］。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩種處理因素和不同測驗順序的視覺再生測驗結果比較 紙質版視覺再生測驗第Ⅰ、Ⅱ階段總的測驗結果為（14.65±0.69）分，其中第Ⅰ階段測驗結果為（14.54±0.78）分，第Ⅱ階段測驗結果為（14.77±0.60）分。微信版視覺再生測驗第Ⅰ、Ⅱ階段總的測驗結果為（14.88±0.43）分，其中第Ⅰ階段測驗結果為（14.85±0.56）分，第Ⅱ階段測驗結果為（14.92±0.28）分。

對視覺再生測驗方式（紙質版、微信版）、試驗階段（第Ⅰ、Ⅱ階段）和各受試者測驗結果的個體差異進行方差分析，結果顯示，測驗方式對視覺再生測驗結果的影響無統計學意義（F＝3.323，P＝0.810，1－β＝0.417），即紙質版與微信版兩種測驗方式的結果無差別；試驗階段對測驗結果的影響無統計學意義（F＝1.477，P＝0.236，1－β＝0.215），即接受微信版和紙質版測驗的先后順序對視覺再生測驗的結果無影響；各受試者間測驗結果的差異有統計學意義（F＝2.156，P＝0.032，1－β＝0.915），表明不同個體認知功能的視覺記憶存在個體差異。

2.2 ICC分析 ICC分析結果顯示，紙質版與微信版視覺再生測驗結果的一致性尚可（ICC＝0.339，95%CI為－0.480～0.637，P＝0.042），即微信版視覺再生測驗的效度尚可。但95%CI的下限為負值，組內變異（列效應，即測驗方式）超過了組間變異（行效應，即受試者），表明受試者之間的變異度很小。由于ICC值受到受試者間變異度的影響，若變異度小，即使一致性很好，ICC值也不大；若變異度大，即使一致性很差，ICC也會很大。

2.3 Bland-Altman分析 Bland-Altman圖分析結果顯示，微信版與紙質版視覺再生測驗結果具有較好的一致性。從Bland-Altman圖（圖2）可見兩種測驗方法差值的95%CI，即一致性界限（d－±1.96s，其中d－是兩種方法測得結果差值的均數，s代表d－的標準差）。有較多受試對象的測驗結果是相同的，因此有許多點在坐標圖上是重疊的。微信版與紙質版視覺再生測驗結果的差值在95%一致性界限以外的例數占7.7%（2/26），兩種測驗方法差值的均數為－0.27，一致性界限內差值的最大絕對值為1，在可接受的范圍內。

圖2 紙質版與微信版視覺再生測驗結果的Bland-Altman圖

2.4 微信版視覺再生測驗的重測信度評估 采用ICC評估微信版視覺再生測驗的重測信度，得到ICC＝0.612，95%CI為0.308～0.804，P＝0.000 3，認為微信版視覺再生測驗軟件的重測信度較好［5］。

3 討 論

傳統的紙質版視覺再生測驗對主試的要求較高，需專業(yè)人員一對一陪同受試者，隨訪時易產生失訪，且測驗結果不易長期保存。借助移動互聯網技術，實現遠程測驗并自動保存結果，可減少人力和物力成本，提高工作效率，減少失訪，且全程無紙化符合環(huán)保要求，有利于開展跨地區(qū)、多中心、大樣本的研究。

目前已有一些使用手機進行神經心理學測驗的研究報道。2011年，Dufau等［6］為詞匯決策任務推出了基于iPhone手機或iPad平板電腦的應用程序，以幫助診斷和矯正閱讀障礙。2013年，Brouillette等［7］開發(fā)了基于智能手機的顏色、形狀測驗應用程序，用以評估老年人的認知處理速度。上述研究都開發(fā)了新的手機應用，需要受試者于接受測驗前，在手機上下載相應的應用軟件。本研究開發(fā)了一個基于微信平臺的應用程序并以公眾號的形式發(fā)布，受試者只需關注公眾號，注冊后即可進行測驗，無需下載額外的應用程序，可方便地在手機、平板電腦和個人電腦的各種微信客戶端上使用。之前的研究均采用相關與回歸分析將新開發(fā)的軟件與已有的認知功能測驗進行信效度檢驗［8］。而本研究采用方差分析、ICC和Bland-Altman圖分析更全面地評價了微信版與紙質版視覺再生測驗的一致性，并用ICC評估了微信版視覺再生測驗的重測信度；結果顯示，兩種測驗方法的結果具有較好的一致性，微信版視覺再生測驗軟件的重測信度較好。

綜上所述，本研究進行了基于微信的視覺再生測驗軟件的研發(fā)及其信效度檢驗的初步研究，提供了一種新的認知功能測驗形式，初步認為基于微信的視覺再生測驗軟件的信效度良好，或許可在將來代替紙質量表用于視覺記憶的評估。由于本研究的樣本量較小，檢驗效能偏低，需要進一步針對兩種方法的測量等值性進行大樣本量的研究證實。此外，該視覺再生測驗軟件是否適用于老年人群，也需要進一步研究探討。