張衛(wèi)建,張暉

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,安徽蚌埠233000)

結(jié)直腸癌(CRC)發(fā)病率在男性患者中位居第三位，在消化系統(tǒng)腫瘤中位居第一位[1]。目前中國結(jié)直腸癌的發(fā)病率約為37.6/10萬，病死率約為19.1/10萬，隨著我國飲食結(jié)構(gòu)的變化，高脂肪飲食和肥胖人群不斷增加，結(jié)直腸癌發(fā)病率亦有不斷升高和年輕化趨勢。手術(shù)是結(jié)直腸癌治療的主要手段之一，腔鏡手術(shù)得到快速發(fā)展，手術(shù)操作亦趨于標(biāo)準(zhǔn)化，手術(shù)時間亦接近傳統(tǒng)的開放手術(shù)。隨著手術(shù)技術(shù)和手術(shù)配套器械的不斷進(jìn)步，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)亦得到快速發(fā)展，從手輔助腹腔鏡手術(shù)(HALS)，至腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)、全腔鏡手術(shù)及達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)等。與開放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)具有類似優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)野清晰，放大的圖像更有利于微細(xì)結(jié)構(gòu)的保留，如盆底自主神經(jīng)、各種膜結(jié)構(gòu)和筋膜的辨認(rèn)，但微創(chuàng)手術(shù)需一定的學(xué)習(xí)曲線和相對固定的手術(shù)團(tuán)隊。現(xiàn)針對腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的主要方式進(jìn)展等進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和總結(jié)。

1 腹腔鏡與傳統(tǒng)開放手術(shù)在結(jié)直腸癌手術(shù)中的效果比較

腹腔鏡手術(shù)具有住院時間短，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后康復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥降低等優(yōu)點(diǎn)[2]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在術(shù)后短期效果上，腹腔鏡組具有安全、易操作等優(yōu)勢，并推薦成為結(jié)直腸癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)方法。Wang等[3]回顧性分析了腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)在橫結(jié)腸全系膜切除(CME)術(shù)中的比較，發(fā)現(xiàn)無腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)成開放手術(shù)病例，且具有切口小，手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，住院時間短的優(yōu)勢，在切除標(biāo)本長度和平均清掃淋巴結(jié)數(shù)目上兩組相當(dāng)，術(shù)后傷口感染、吻合口瘺等并發(fā)癥方面兩組無統(tǒng)計學(xué)差異。蘭小軍等[4]回顧性分析了122例腹腔鏡手術(shù)的Ⅲ期右半結(jié)腸癌患者，結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)組在住院時間、術(shù)中出血量方面優(yōu)于開放手術(shù)組，但手術(shù)時間長于開放手術(shù)組；在淋巴結(jié)清掃方面，兩組清掃數(shù)量相當(dāng)，但腔鏡手術(shù)組有更高的陽性檢出率，3年復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及生存指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異。金巖柏等[5]報道，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)組術(shù)中出血量低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)組，術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、排氣時間、住院時間均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；腹腔鏡組術(shù)后出血、感染、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率亦低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？梢?，腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌外科手術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)具有視野清晰、手術(shù)出血少、術(shù)后恢復(fù)快、平均住院日短等優(yōu)點(diǎn)，在淋巴結(jié)清掃、全系膜切除、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥方面與傳統(tǒng)手術(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異。

2 手術(shù)方式的選擇

2.1 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù) 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)已逐漸成為結(jié)直腸癌外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，近年得到快速發(fā)展，在標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，不斷有新的內(nèi)容補(bǔ)充進(jìn)來，如單孔腹腔鏡手術(shù)；手輔助腹腔鏡手術(shù)；腹腔鏡下的結(jié)直腸癌全系膜切除術(shù)等。為了進(jìn)一步優(yōu)化腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)，越來越多的外科醫(yī)生將注意力放到單孔結(jié)直腸癌切除術(shù)(SILS)，雖然在技術(shù)上更具挑戰(zhàn)性，但單孔手術(shù)能進(jìn)一步降低術(shù)后疼痛，減少腹壁創(chuàng)傷及多孔可能導(dǎo)致的并發(fā)癥，目前已在腹腔鏡膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、脾切除術(shù)和減重手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，在結(jié)直腸癌手術(shù)亦得到快速發(fā)展。Papaconstantinou等[6]研究結(jié)果顯示，單孔腹腔鏡技術(shù)能顯著降低術(shù)后疼痛，術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率與多孔腹腔鏡手術(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異。文獻(xiàn)報道多孔腹腔鏡手術(shù)時間明顯短于SILS，兩者的中轉(zhuǎn)開腹率無統(tǒng)計學(xué)差異，但SILS組中5.2%的患者術(shù)中增加操作孔；雖然理論上，SILS會減輕術(shù)后疼痛，但由于數(shù)據(jù)具有很大的異質(zhì)性，并未得到這樣的結(jié)論，術(shù)后平均住院日SILS短于多孔腹腔鏡手術(shù)；術(shù)后吻合口瘺、感染、腸梗阻的并發(fā)癥方面兩組并無統(tǒng)計學(xué)差異，淋巴結(jié)清掃數(shù)目亦無統(tǒng)計學(xué)差異，目前尚缺少遠(yuǎn)期隨訪報道。Champagne等[7]報道，結(jié)腸癌手術(shù)中轉(zhuǎn)為多孔腹腔鏡手術(shù)的幾率為8.5%，中轉(zhuǎn)為HALS的幾率為2.4%。近年來，結(jié)直腸癌領(lǐng)域兩項革命性的成就為結(jié)腸癌手術(shù)提出了CME的理念和機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)。CME技術(shù)強(qiáng)調(diào)在結(jié)腸系膜與Toldt′s筋膜間的精細(xì)解剖，在中心血管根部結(jié)扎，保證結(jié)腸系膜結(jié)構(gòu)的完整切除和淋巴結(jié)清掃的最大化和減少腫瘤的播散。與非結(jié)腸系膜切除手術(shù)相比，CME手術(shù)具有更高程度的淋巴結(jié)清掃和更好的腫瘤預(yù)后。由于結(jié)腸系膜和結(jié)腸血管的復(fù)雜性及腔鏡技術(shù)在設(shè)備與人體工程學(xué)方面的局限性，亦給腹腔鏡CME手術(shù)帶來較大的挑戰(zhàn)。由于要在根部處理結(jié)腸的中心血管，手術(shù)風(fēng)險較大，如腸系膜上靜脈(SMV)的損傷等。Bertelsen等[8]比較分析了258例腹腔鏡CME和1 172例傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，90天病死率分別為6.2%、4.9%，無統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)中損傷其他器官(包括脾切除、腸系膜上靜脈損傷)分別為9.1%和3.6%，CME組顯著高于傳統(tǒng)方式組，術(shù)后膿毒血癥和術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生率亦顯著高于傳統(tǒng)方式組。腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)，由于其發(fā)病率較低而較少報道，Wang等[9]研究中，平均手術(shù)時間短,失血量少,無術(shù)后30 d死亡患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.3%，3年DFS和OS分別為81.7%和89.1%,Ⅰ、Ⅱ期術(shù)后DFS和OS顯著高于Ⅲ期患者。Panaccio等[10]一項關(guān)于脾曲結(jié)腸癌腹腔鏡手術(shù)的報道，遠(yuǎn)端切緣的距離(3.1±2.6) cm，近端切緣的距離為(6.5±3.3) cm，淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(13.9±7)枚，手術(shù)時間為(215.5±65)min,失血量(80±27)mL。研究表明CME組和非CME組在手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、平均住院時間方面無統(tǒng)計學(xué)差異；但CME組在淋巴結(jié)清掃數(shù)目和失血量方面有明顯優(yōu)勢，在5年DFS和OS方面無統(tǒng)計學(xué)差異[11]。

2.2 HALS 由于腹腔鏡手術(shù)缺少觸感，初學(xué)者往往不能很好地適應(yīng)。HALS手術(shù)在原有腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，增加了一個可供外科醫(yī)生手進(jìn)入的切口，方便初學(xué)者使用，同時增加手術(shù)觸感，利于手術(shù)醫(yī)生快速熟悉掌握腔鏡手術(shù)。文獻(xiàn)報道，HALS手術(shù)在不影響預(yù)后的同時，可應(yīng)對相對復(fù)雜的手術(shù)，有利于初學(xué)者使用[12]。有研究者證實(shí)，在結(jié)直腸手術(shù)中不論采用何種腹腔鏡手術(shù)方式亦或開放手術(shù)均能達(dá)到同樣的DFS和OS，在術(shù)后并發(fā)癥方面無統(tǒng)計學(xué)差異，在淋巴結(jié)清掃方面HALS技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)均有統(tǒng)計學(xué)差異。文獻(xiàn)報道了25例HALS結(jié)直腸癌手術(shù),與之對照的25例腹腔鏡手術(shù)和50例開放手術(shù),術(shù)前心血管疾病和高血壓患者使用HALS較之腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)為多且有統(tǒng)計學(xué)差異,術(shù)中出血最少的術(shù)式為腹腔鏡手術(shù)組且術(shù)后住院時間最短,但在DFS和OS方面三組無統(tǒng)計學(xué)差異[13]。文獻(xiàn)報道，雖然HALS比腹腔鏡手術(shù)切口偏長，但術(shù)后切口疝及小腸梗阻的發(fā)生率并未增加，傷口感染的幾率兩組相當(dāng)，但在中轉(zhuǎn)的病例中，切口疝的幾率高于未中轉(zhuǎn)者[14]。在與開放手術(shù)的比較中發(fā)現(xiàn)，兩組的近期臨床結(jié)果和遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果均無統(tǒng)計學(xué)差異，說明HALS具有很好的可操作性、手術(shù)安全性和腫瘤學(xué)安全性[15]。一項研究表明，HALS患者術(shù)后感染、腸梗阻等并發(fā)癥幾率均下降，對于肥胖患者，傳統(tǒng)開放手術(shù)往往操作困難，HALS可顯著提高肥胖患者的直腸癌手術(shù)安全性，降低術(shù)后并發(fā)癥和住院時間[16，17]。HALS手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)突出，降低了初學(xué)腹腔鏡手術(shù)的操作難度，同時達(dá)到了微創(chuàng)的目的，適于作為開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的過渡手術(shù)方式。

2.3 機(jī)器人結(jié)直腸癌根治術(shù) 作為腹腔鏡手術(shù)的替代品或進(jìn)階產(chǎn)品機(jī)器人輔助微創(chuàng)手術(shù)受到廣泛關(guān)注。與腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人結(jié)直腸手術(shù)具有更加清晰的視野，更加靈活和多方向活動的手術(shù)器械及遠(yuǎn)程操控的優(yōu)點(diǎn)。Fransgaard等[18]報道了8 615例結(jié)腸癌患者中511例實(shí)施了機(jī)器人輔助手術(shù)，3 934例直腸癌患者中706例實(shí)施了機(jī)器人手術(shù)。多因素分析表明，結(jié)腸癌機(jī)器人手術(shù)R0切除率低于腹腔鏡手術(shù)，直腸癌手術(shù)中兩者無統(tǒng)計學(xué)差異。在30天病死率和住院時間方面機(jī)器人手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的中轉(zhuǎn)率顯著低于機(jī)器人手術(shù)。不同的中心技術(shù)優(yōu)勢不同，可能產(chǎn)生不同的統(tǒng)計結(jié)果。Ozben等[19]報道的手術(shù)時間為(289.8±85.3)min,術(shù)中1例中轉(zhuǎn)為腹腔鏡手術(shù)，患者切緣均陰性，CME 27例占72.9%，清掃淋巴結(jié)(41.8±11.9)枚，住院時間(6.6±3.7)d。術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%和21.6%。研究表明，平均中轉(zhuǎn)率在機(jī)器人輔助組與傳統(tǒng)手術(shù)組分別為10.1%和12.2%，平均4周切緣陽性率分別為5.1%和5.7%[20]。一項2 735例微創(chuàng)結(jié)直腸癌手術(shù)的病例回顧分析，機(jī)器人手術(shù)的術(shù)中中轉(zhuǎn)率低于腹腔鏡手術(shù)組，機(jī)器人手術(shù)組的平均住院時間顯著低于腹腔鏡組和手輔助組，但術(shù)后并發(fā)癥方面三組間無統(tǒng)計學(xué)差異[21]。Zhu等[22]總結(jié)了284例結(jié)直腸癌患者，其中104例行機(jī)器人手術(shù)，180例行腹腔鏡手術(shù)，通過多線性回歸模型，排除干擾項后得到以下結(jié)果，RCS在術(shù)后通氣時間和術(shù)后住院時間，帶引流管時間等方面，優(yōu)于LCS，但總體住院費(fèi)用方面明顯高于LCS組?？梢姍C(jī)器人手術(shù)有較好的質(zhì)量控制，在淋巴結(jié)清掃數(shù)量方面優(yōu)勢明顯。

2.4 經(jīng)肛門直腸癌手術(shù) 直腸癌全直腸系膜切除術(shù)(TME)已是直腸癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，但對于骨盆狹窄、肥胖者，由上而下的TME往往十分困難，出于腹部無疤痕手術(shù)的追求，以及經(jīng)自然腔道手術(shù)(NOTES)的不斷發(fā)展，經(jīng)肛門直腸癌手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，經(jīng)肛門標(biāo)本取出(NOSE)術(shù)，TME手術(shù)得到快速發(fā)展。但經(jīng)肛門入路的TME為自下而上的手術(shù)方式，與傳統(tǒng)的開放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)方向相對，需外科醫(yī)生良好的空間轉(zhuǎn)換思維能力，且解剖層次及關(guān)鍵的解剖標(biāo)志位置的改變亦給外科醫(yī)生帶來困難，該術(shù)式的推廣和發(fā)展受限。一項回顧性分析中，20例NOTES患者的平均手術(shù)時間為258 min，無中轉(zhuǎn)手術(shù)的患者，但有5例患者需增加腹部操作孔輔助完成手術(shù)，主要原因?yàn)槌鲅⑤斈蚬軗p傷、迷失方向、操作空間不足和結(jié)腸系膜過厚。所有均達(dá)到N0切除標(biāo)準(zhǔn)，無手術(shù)死亡病例，平均住院日6.4 d，術(shù)后吻合口瘺1例，術(shù)后3個月肛門括約肌功能均良好[23]。馬全民等[24]比較了經(jīng)肛TME和腹腔鏡TME手術(shù)后肛門功能，用直腸低位前切除綜合征(LARS)評分量表進(jìn)行分析，包括排氣控制、稀便漏出、排便次數(shù)、1 h再次排便和排便急迫等指標(biāo)，結(jié)果顯示兩組LARS總分，術(shù)后3 個月的TaTME組評分均顯著高于腹腔鏡TME組。單項指標(biāo)比較中，術(shù)后1～3個月TaTME組在排氣控制和稀便漏出方面均不及腹腔鏡TME組，隨著術(shù)后時間的延長，差異逐漸減少。Park等[25]報道了138例NOSE術(shù)與138例傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的配對分析，平均隨訪57.7個月，5年局部復(fù)發(fā)率分別為4.1%和3.0%，5年DFS分別為89.3%和87.3%，術(shù)后6、12、24個月肛門功能評分兩組比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。

綜上所述，腹腔鏡用于結(jié)直腸癌手術(shù)具有視野清晰、開闊的特點(diǎn)，能降低手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高淋巴結(jié)清掃程度，利于手術(shù)教學(xué)和手術(shù)方法的推廣。