孫海麗,劉鵬飛，張錦，李丹

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院，延安716000)

酒精性肝病(ALD)不僅僅是歐美國(guó)家，更是全球的公眾健康問題。ALD是全球最常見與肝臟相關(guān)的死亡原因，占全球死亡人數(shù)的5.9%[1]，占所有肝硬化相關(guān)死亡人數(shù)的47.9%[2]。ALD是指長(zhǎng)期大量飲酒導(dǎo)致的肝病，定義為飲酒史>5年，折合乙醇量男性>40 g/d，女性>20 g/d，或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量>80 g/d[3]。ALD疾病譜包括單純性酒精性脂肪肝(AFL)、酒精性肝炎(AH)、肝硬化及肝癌。對(duì)于ALD的治療，戒酒是最重要和最基本的治療方法，但戒酒困難，除了戒酒之外，還有補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、藥物治療、肝移植等方法，嚴(yán)重酒精性肝硬化可考慮肝移植，但由于肝移植前需至少戒酒3～6個(gè)月，而且因?yàn)閿⊙Y、部分倫理問題使得肝移植很難實(shí)施，因此，尋求治療ALD新的治療方法十分必要。大量數(shù)據(jù)表明，腸道菌群在ALD發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用，酒精性脂肪肝與腸道菌群結(jié)構(gòu)的變化有關(guān)[4]。近年來(lái)，有大量的動(dòng)物試驗(yàn)和臨床試驗(yàn)均表明腸道菌群可做為治療ALD的新靶點(diǎn)。以腸道菌群為靶點(diǎn)治療ALD可分為非靶向治療和靶向治療，前者包括飲食、益生菌、益生元、抗生素和糞菌移植，后者包括以細(xì)菌和宿主代謝物及代謝途徑為靶點(diǎn)的調(diào)控?，F(xiàn)以腸道菌群為靶點(diǎn)的ALD治療方法研究進(jìn)展綜述如下。

1 非靶向治療

1.1 飲食治療 飲食治療是最簡(jiǎn)單亦是最有效調(diào)節(jié)腸道菌群的方法之一，通過特定的飲食可使腸道微生物在1 d之內(nèi)發(fā)生巨大變化[4]。西方高動(dòng)物蛋白和脂肪飲食，與大量的擬桿菌和氨基酸產(chǎn)物濃度較高有關(guān)[5]。在一項(xiàng)基礎(chǔ)試驗(yàn)中，給予奶酪和腌肉為主的動(dòng)物性飲食，發(fā)現(xiàn)糞便中乳酸乳球菌、乳酸片球菌和葡萄球菌的數(shù)量明顯增高，而普氏菌屬明顯減少[5]，而以植物性飲食為主，腸道中短鏈脂肪酸(SCFA，包括丁酸鹽、醋酸鹽、乳酸鹽)濃度會(huì)明顯增加[5]。最近的一項(xiàng)研究表明，食用富含乳制品、咖啡、茶和巧克力的飲食，可增加腸道微生物多樣性和減少肝硬化患者的住院率[6]，咖啡和茶可提供食用多酚，多酚可調(diào)節(jié)腸道菌群和減少肝臟脂肪變性[7]；大黃提取物可通過提高糞便中Akkermansia菌和擬桿菌的濃度來(lái)調(diào)節(jié)微生物生態(tài)系統(tǒng)，并通過減輕炎癥和氧化損傷來(lái)改善ALD損傷。另外，有研究表明，飲食中的飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸對(duì)ALD小鼠模型的腸道菌群、腸道屏障和肝臟損傷有不同的調(diào)節(jié)作用，不飽和脂肪酸會(huì)加劇乙醇介導(dǎo)的腸道通透性、肝臟脂肪變性、炎癥和損傷,而富有飽和脂肪酸的飲食則可逆轉(zhuǎn)乙醇所致的腸道菌群紊亂和肝臟損傷[8]。可見，不同類型的飲食結(jié)構(gòu)對(duì)ALD患者腸道菌群有不同的影響，乙醇介導(dǎo)的肝損傷和腸道失調(diào)可通過飲食操作做為治療靶點(diǎn)，此可能在ALD管理中提供一種新的治療方法。

1.2 益生菌治療 益生菌被定義為單一培養(yǎng)物或混合培養(yǎng)的一種微生物，可用于改善腸道微生物群的特性，從而對(duì)人體產(chǎn)生有益影響。益生菌對(duì)于ALD的有益作用可能通過以下機(jī)制[9]：①益生菌如羅伊乳桿菌，可能產(chǎn)生一種可抑制病原菌的生長(zhǎng)、上皮結(jié)合與入侵的抑菌劑；②益生菌可促進(jìn)腸上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)來(lái)增強(qiáng)腸道黏膜的屏障功能；③益生菌可調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，從而抑制促炎因子如TNF-α的釋放和誘導(dǎo)保護(hù)因子如IL-10的釋放；④益生菌可誘導(dǎo)微量阿片和大麻素受體的表達(dá)，如有腹痛，可達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用效果。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，以鼠李糖乳桿菌和嗜酸乳桿菌為益生菌飲食喂養(yǎng)ALD小鼠模型4周后，益生菌組的TLR4水平明顯低于對(duì)照組,腸道黏膜屏障通透性和肝臟炎癥得到明顯改善[10]。亦有研究表明，益生菌可減少炎性因子如IL-1β、TNF-α的釋放，誘導(dǎo)抗炎因子如IL-10和TGF-α的釋放。在臨床上，肝硬化患者服用VSL#3(八種不同菌株的混合物)后，血清LPS、TNF-α、IL-6和IL-10水平明顯下降，肝功能亦得到一定程度改善[11]。在另一項(xiàng)研究中，酒精性肝炎患者攝入乳酸菌和鏈球菌后，血清內(nèi)毒素和TNF-α水平明顯下降[12]。上述研究表明腸道菌群在ALD發(fā)病機(jī)制和治療中扮演重要角色。

1.3 益生元治療 益生元是指可促進(jìn)腸道微生物生長(zhǎng)和分泌活性的一種膳食纖維成分，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生有益的作用[13]。益生元作為部分腸道有益菌(如乳桿菌和雙歧桿菌)的底物，不被胰酶和腸酶水解，產(chǎn)生一些具有抗菌活性的短鏈脂肪酸(SCFA)，通過降低腸道pH值而抑制病原菌的增長(zhǎng)，或增強(qiáng)腸道黏膜屏障功能以發(fā)揮抗炎作用[14]，提高機(jī)體對(duì)入侵病原體的抵抗力。在動(dòng)物試驗(yàn)中，已有實(shí)驗(yàn)表明，使用益生元可減輕ALD的肝臟損傷[15]，例如給予大鼠喂養(yǎng)燕麥后，可增強(qiáng)腸道黏膜屏障和改善乙醇所致的肝臟損害[15]。在小鼠試驗(yàn)中，給予補(bǔ)充低聚果糖后，可減少小腸細(xì)菌過度增長(zhǎng)(SIBO)，減輕酒精性肝炎的炎癥程度[16]。在臨床上，我們可以觀察到益生元對(duì)亞臨床肝性腦病的治療也非常有效。

1.4 抗生素治療 抗生素是臨床常用的一種藥物，主要用于治療各種細(xì)菌感染或治療微生物感染類疾病。在ALD的應(yīng)用中，抗生素做為一種抑菌劑，可減少腸道有害細(xì)菌的數(shù)量和減少脂多糖(LPS)的釋放，并減少相關(guān)的炎癥反應(yīng)。在動(dòng)物試驗(yàn)中，給予ALD模型大鼠多黏菌素B及新霉素治療后，大鼠的血清內(nèi)毒素和AST數(shù)值會(huì)降到健康對(duì)照組水平[17]。在臨床研究中，給予ALD患者新霉素與諾佛沙星治療后，可顯著提高患者的Child-Pugh 評(píng)分，還可減少小腸細(xì)菌過度增殖[18]。利福昔明是一種廣譜類抗生素，已被用來(lái)治療肝性腦病，不僅可改善肝硬化患者的預(yù)后[19]，而且還可治療肝硬化相關(guān)的血小板減少癥，后者的作用可能與利福昔明減少內(nèi)毒素的釋放有關(guān)。同樣，有試驗(yàn)表明，給予ALD患者口服利福昔明4周后，患者的血小板計(jì)數(shù)增高，血清內(nèi)毒素水平下降，IL-1、IL-6及TNF-α水平均下降。上述研究表明抗生素可能作為治療ALD的一個(gè)新靶點(diǎn)[20]。

1.5 糞菌移植(FMT)治療 FMT是指將健康個(gè)體的功能菌群移植給患病的受體。FMT用于治療肝臟疾病的臨床試驗(yàn)正處于探索階段，如重度酒精性肝炎、肝性腦病、慢性乙型病毒性肝炎、非酒精性脂肪肝、原發(fā)性膽汁性肝硬化。而對(duì)于重癥酒精性肝炎(SAH)患者，30天病死率可達(dá)20%～50%,而存活的患者亦有70%可能發(fā)展為肝硬化[4]。糖皮質(zhì)激素和己酮可可堿是目前主要治療方法，糖皮質(zhì)激素可改善患者28天生存率，但對(duì)于3個(gè)月及6個(gè)月生存率改善不明顯，且糖皮質(zhì)激素只適合少部分SAH患者，多數(shù)患者對(duì)于糖皮質(zhì)激素?zé)o反應(yīng)。所以，糞菌移植可做為SAH患者的另一種選擇。Philips等[21]研究表明，進(jìn)行FMT治療的患者1年生存率明顯提高。同時(shí)，在研究中我們發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行FMT后6個(gè)月～1年，SAH患者的腸道菌群結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生明顯的變化，部分致病菌如肺炎克雷伯菌數(shù)量會(huì)下降，而部分非致病菌如絨毛腸球菌、長(zhǎng)雙歧桿菌數(shù)值會(huì)增加。此外，部分代謝途徑亦會(huì)發(fā)生變化，在SAH患者中原本高度活躍的代謝途徑，如與炎癥(花生四烯酸代謝)、細(xì)胞毒性和氧化應(yīng)激(香葉醇和苯乙烯降解)、內(nèi)源性有毒乙醇和揮發(fā)性有機(jī)化合物負(fù)荷(己內(nèi)酰胺、甲苯和丙酸代謝)及芳香族氨基酸生成(色氨酸和丙酸苯丙氨酸代謝)相關(guān)的途徑會(huì)顯著減少并修飾成部分有益的途徑，如非芳香族氨基酸生物合成、代謝、抗炎途徑(硫胺代謝、過氧化物酶體和過氧化物酶體增殖物激活受體途徑)和細(xì)胞再生[4]。

2 靶向治療

2.1 補(bǔ)充微生物的代謝物 在ALD模型老鼠和ALD患者中，我們均發(fā)現(xiàn)腸道菌群的代謝產(chǎn)物發(fā)生了明顯變化。有實(shí)驗(yàn)表明，ALD小鼠腸道內(nèi)飽和短鏈脂肪酸(SFLA)明顯減少，給予這些老鼠補(bǔ)充SFLA后，腸道乳酸桿菌的種類會(huì)明顯增加，亦會(huì)改善乙醇導(dǎo)致的肝損情況[22]。同樣，補(bǔ)充丁酸的前體物質(zhì)三丁酸甘油酯，會(huì)增強(qiáng)腸道屏障和改善酒精性脂肪肝[23]。根據(jù)宏基因組學(xué)和代謝物組學(xué)分析，ALD小鼠膽汁酸代謝發(fā)生明顯改變，法尼醇X受體(FXR)活性會(huì)下降，F(xiàn)XR影響多種抗菌物質(zhì)的合成，包括血管生成素-1和核糖核酸酶-4，這些抗菌蛋白的缺失會(huì)導(dǎo)致SIBO的發(fā)生[27]。Fexaramine是FXR受體激動(dòng)劑，給予ALD老鼠補(bǔ)充Fexaramine后，我們觀察到腸道炎癥可以得到改善、腸道屏障功能穩(wěn)固、肝臟脂肪變性和肝臟損傷減少。

2.2 補(bǔ)充生物工程細(xì)菌 生物工程菌是精準(zhǔn)調(diào)節(jié)腸道菌群的另一種方法。在適度飲酒、酗酒患者和酒精性肝硬化患者中，腸道菌群的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生明顯的變化。革蘭陰性菌分泌產(chǎn)生的抗氧化劑吡咯喹啉醌，通過對(duì)抗乙醛引起的氧化應(yīng)激而減輕肝臟損傷[24]。在動(dòng)物試驗(yàn)中，乙醇喂養(yǎng)的大鼠模型中，補(bǔ)充吡咯喹啉醌能降低血液中乙醛的水平[25]。補(bǔ)充轉(zhuǎn)染了吡咯喹啉醌質(zhì)粒的大腸桿菌Nissle 1917能降低乙醇誘導(dǎo)的肝氧化應(yīng)激和高脂血癥[24]，提高糞便中SCFA(包括醋酸鹽、丙酸鹽、丁酸鹽等)的水平。

2.3 調(diào)節(jié)微生物代謝途徑 我們已通過生物工程加工出可生產(chǎn)和分泌白細(xì)胞介素22(IL-22)的羅伊氏乳桿菌。利用代謝組學(xué)分析，我們發(fā)現(xiàn)在乙醇喂養(yǎng)的小鼠和酒精性肝炎患者中，腸道色氨酸代謝產(chǎn)物如3-吲哚乙酸的水平均有所下降。吲哚-3乙酸是芳基烴受體的配體，誘導(dǎo)3型固有免疫細(xì)胞(ILC3)產(chǎn)生 IL-22。所以，ALD模型大鼠，腸道ILC3產(chǎn)生IL-22被抑制。在大鼠實(shí)驗(yàn)中，補(bǔ)充3-吲哚乙酸或產(chǎn)生IL-22的羅伊氏乳桿菌可誘導(dǎo)作用于腸上皮細(xì)胞的IL-22靶基因REG3G，可減少腸道細(xì)菌易位和改善ALD的肝損傷情況[26]。另外，有研究已證實(shí)，在ALD小鼠和患者中，血漿LPS水平會(huì)明顯增高，會(huì)激活LPS/Toll樣受體-4(TLR-4)通路，引起細(xì)胞下游免疫級(jí)聯(lián)反應(yīng)，激活核因子-κB(NF-κB)和蛋白-1，釋放下游細(xì)胞因子如γ干擾素、TNF-α、IL-6、IL-1、趨化因子和活性氧。在TLR-4敲除和突變的小鼠中，我們觀察到ALD小鼠的肝臟脂肪變性、細(xì)胞壞死和炎癥均得到顯著改善。所以，我們可以利用LPS/TLR-4通路，可以通過敲除TLR-4，從而達(dá)到治療ALD[27]。

綜上所述，腸道菌群變化是ALD發(fā)病的重要因素，所以腸道菌群可做為ALD的治療靶點(diǎn)。通過飲食、益生菌、益生元、抗生素、糞菌移植等方法可非靶向改變腸道菌群，而通過補(bǔ)充腸道特定微生物代謝物、補(bǔ)充生物工程細(xì)菌、調(diào)節(jié)微生物代謝途徑可靶向精準(zhǔn)的改變腸道菌群，從而達(dá)到治療ALD的目的。但這些研究尚處于初級(jí)階段，目前對(duì)腸道微生物與宿主間的研究較多，而對(duì)于腸道菌群與ALD的研究較少，我們?nèi)孕璨煌腁LD臨床前模型、ALD臨床期分期和大量的樣本來(lái)證實(shí)腸道菌群與ALD患者間的相互作用。