張燦,全仁夫

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芒針透刺秩邊-水道對(duì)脊髓損傷后尿潴留治療機(jī)制及研究進(jìn)展

張燦1,全仁夫2

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué),杭州 310053;2.浙江省蕭山中醫(yī)院,蕭山 311200)

人體在從產(chǎn)生尿意到尿液排出的過(guò)程,需要大腦皮質(zhì)、脊髓、膀胱周圍神經(jīng)三者共同控制與調(diào)節(jié)方能完成。脊髓損傷患者多易導(dǎo)致以上三個(gè)系統(tǒng)的功能受損,從而出現(xiàn)排尿障礙,出現(xiàn)尿潴留的現(xiàn)象。芒針透刺作為針灸的一種,具有刺激強(qiáng)、透穴深等優(yōu)點(diǎn),芒針透刺除了刺激膀胱周圍神經(jīng)來(lái)輔助排尿外,還會(huì)對(duì)大腦皮質(zhì)功能的恢復(fù)和脊髓的修復(fù)產(chǎn)生積極作用,從而恢復(fù)其對(duì)膀胱的控制和調(diào)節(jié)作用。該文將從芒針透刺秩邊-水道對(duì)三大控制系統(tǒng)所產(chǎn)生的不同效應(yīng)來(lái)進(jìn)行概述。

針刺療法;芒針;透針;穴,秩邊;穴,水道;脊髓損傷;尿潴留

脊髓損傷(spinal cord injury, SCI)是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷系統(tǒng)疾病[1],不僅影響了患者的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能,還會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的泌尿系統(tǒng)疾病[2-3]。隨著現(xiàn)代工業(yè)和交通業(yè)的發(fā)展,脊髓損傷的人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì),約1/3脊髓損傷患者認(rèn)為排尿障礙是影響生活質(zhì)量的首要因素,而嚴(yán)重的膀胱功能障礙導(dǎo)致一系列泌尿系統(tǒng)疾病是導(dǎo)致患者死亡的第一原因[5]。因此,恢復(fù)脊髓損傷后膀胱功能,改善尿潴留,對(duì)于提高脊髓損傷患者的生活質(zhì)量,降低死亡率具有重要意義。

目前臨床上治療SCI后尿潴留多以留置導(dǎo)尿?yàn)橹鱗6],這不僅延長(zhǎng)了患者的治療周期,增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),長(zhǎng)期的留置導(dǎo)尿還會(huì)并發(fā)尿路感染。針灸作為中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分,對(duì)脊髓損傷后尿潴留的治療具有獨(dú)特療效[7]。本課題組以中醫(yī)古籍記載為依據(jù),通過(guò)芒針透刺SCI動(dòng)物的秩邊-水道穴,發(fā)現(xiàn)芒針在促進(jìn)大腦皮質(zhì)的代謝,改善脊髓神經(jīng)支配功能,激發(fā)膀胱功能方面具有積極影響。為了使廣大讀者更好地了解其作用機(jī)制,筆者在總結(jié)前期研究的基礎(chǔ)上,查閱文獻(xiàn)資料,對(duì)其作用機(jī)理進(jìn)行總結(jié)。

1 中醫(yī)對(duì)SCI后尿潴留的認(rèn)識(shí)

脊髓損傷屬中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇,尿潴留屬“癃閉”范疇,該病病位在膀胱,與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)[8]。肺居上焦,脾居中焦,通過(guò)肺的肅降,脾的運(yùn)化,將上焦、中焦水液輸至下焦;而腎與膀胱同居下焦,肺、脾向下輸布的津液,經(jīng)過(guò)腎臟的氣化轉(zhuǎn)化為尿液貯存在膀胱之中;而膀胱中尿液的排出則需要腎和膀胱的協(xié)同作用。從中醫(yī)學(xué)上來(lái)說(shuō),SCI病位在督脈,而督脈主人體一身之陽(yáng)氣,督脈受損,則陽(yáng)氣虛衰,導(dǎo)致肺脾腎、膀胱失于溫養(yǎng),出現(xiàn)功能異常,形成尿潴留[9]。故在治療癃閉的過(guò)程中要分清輕重緩急,注重標(biāo)本兼治,同時(shí)兼顧對(duì)SCI的治療。

2 芒針治療SCI后尿潴留的歷史沿革

芒針即由古代長(zhǎng)針發(fā)展而來(lái),具有取穴少、透刺深、針感強(qiáng)、傳導(dǎo)快等特點(diǎn),中醫(yī)傳統(tǒng)書(shū)籍中亦常見(jiàn)關(guān)于芒針的記載。《靈樞·九針十二原》描述“九針”:“……八曰長(zhǎng)針,長(zhǎng)七寸……,鋒利身薄,可以取遠(yuǎn)痹?！薄鹅`樞·熱病》載:“偏枯……巨針取之,益氣不足,損其有余,乃可復(fù)也?！薄鹅`樞·官針》強(qiáng)調(diào)“病在中者,取以長(zhǎng)針”,所謂“中者”,乃病位較深之意?！鹅`樞·癲狂》載:“內(nèi)閉不得溲,刺……骶上以長(zhǎng)針。”古代書(shū)籍中對(duì)于芒針治療SCI后尿潴留的記載屢見(jiàn)不鮮,但其作用機(jī)制仍不明了,需要依托現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)其進(jìn)行研究。

3 芒針對(duì)脊髓損傷后尿潴留的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

3.1 芒針透刺秩邊-水道對(duì)大腦皮質(zhì)代謝的影響

大腦皮質(zhì)是控制人體的最高級(jí)中樞[10],控制著人體的軀體活動(dòng)和內(nèi)臟活動(dòng),當(dāng)膀胱充盈到一定程度后,位于控制中樞的大腦皮質(zhì)收到膀胱傳來(lái)的信號(hào),引起盆叢神經(jīng)傳出纖維興奮,從而開(kāi)始排尿行為,因此,大腦皮質(zhì)功能的正常與否,會(huì)對(duì)膀胱功能產(chǎn)生重要調(diào)節(jié)和控制作用,直接影響到膀胱的排尿過(guò)程是否順利?，F(xiàn)代相關(guān)研究表明,SCI后大腦皮質(zhì)神經(jīng)元會(huì)發(fā)生相應(yīng)病理變化,影響大腦皮質(zhì)的控制功能。

李亮等[11]研究發(fā)現(xiàn),SCI后小鼠的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元發(fā)生了不同程度的萎縮和壞死現(xiàn)象。Hains BC等[12]在大鼠試驗(yàn)中,通過(guò)切斷大鼠脊髓中皮質(zhì)脊髓束(corticospinal tracts, CST)的傳導(dǎo),使用熒光標(biāo)記法,標(biāo)記大腦皮質(zhì)中的錐體細(xì)胞,并在隨后2周里,觀察到了錐體細(xì)胞出現(xiàn)凋亡,最后直至消失的過(guò)程。于榮華等[13]也研究發(fā)現(xiàn),脊髓圓錐損傷后會(huì)導(dǎo)致膀胱功能減退、出現(xiàn)大腦皮質(zhì)中神經(jīng)元細(xì)胞凋亡的現(xiàn)象。Jurkiewicz MT等[14]用MRI對(duì)17例頸部SCI患者大腦進(jìn)行觀察,發(fā)現(xiàn)這些患者大腦皮質(zhì)中的灰質(zhì)均出現(xiàn)了減少現(xiàn)象,而這種病理現(xiàn)象可能是SCI后大腦皮質(zhì)萎縮所導(dǎo)致的。劉亞?wèn)|等[15]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)SCI后出現(xiàn)的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元的凋亡,可能與脊髓細(xì)胞中的誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(iNOS)成正相關(guān)。殷堅(jiān)等[16]認(rèn)為SCI后大腦皮質(zhì)神經(jīng)元病理現(xiàn)象的發(fā)生可能與白細(xì)胞介素-17(IL-17)有關(guān)。Wu J等[17]通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)SCI后大腦內(nèi)會(huì)發(fā)生慢性炎癥,Felix MS等[18]則認(rèn)為SCI后腦內(nèi)慢性炎癥可抑制神經(jīng)元再生,導(dǎo)致神經(jīng)元的萎縮,甚至凋亡。目前對(duì)SCI大腦皮質(zhì)的研究報(bào)道很多,SCI可能導(dǎo)致大腦皮質(zhì)神經(jīng)元萎縮及死亡已經(jīng)成為共識(shí)。但關(guān)于SCI后大腦皮質(zhì)發(fā)生變化的機(jī)制還不明確。仍需進(jìn)一步的研究和探索。

SCI后對(duì)大腦皮質(zhì)的影響除了大腦皮質(zhì)神經(jīng)元的形態(tài)學(xué)變化外,還會(huì)引起大腦皮質(zhì)的血流變化。Cermik TF等[19]通過(guò)對(duì)臨床出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙的SCI患者的大腦皮質(zhì)進(jìn)行SPECT檢查時(shí),發(fā)現(xiàn)這些患者的大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和感覺(jué)皮質(zhì)區(qū)域的血流量出現(xiàn)明顯減少現(xiàn)象。因此,對(duì)SCI患者的腦部血流量的評(píng)估,對(duì)于了解患者病情,幫助患者大腦皮質(zhì)的功能恢復(fù)具有一定幫助。綜上所述,SCI后大腦皮質(zhì)神經(jīng)元會(huì)出現(xiàn)除了萎縮、壞死等病理現(xiàn)象外,還會(huì)導(dǎo)致大腦皮質(zhì)血流量的減少,進(jìn)而影響大腦中樞信號(hào)的傳遞,影響脊髓的神經(jīng)支配功能,導(dǎo)致SCI后出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)及排尿障礙。

總的來(lái)說(shuō),SCI后出現(xiàn)的損傷平面以下運(yùn)動(dòng)及膀胱功能障礙,是由于大腦向下傳導(dǎo)的神經(jīng)元發(fā)生一系列病理變化,從而影響脊髓的神經(jīng)支配功能,導(dǎo)致軀體運(yùn)動(dòng)和排尿障礙。據(jù)研究表明,針灸所產(chǎn)生的電信號(hào)通過(guò)調(diào)節(jié)中樞,激活大腦皮層神經(jīng)元,從而激發(fā)大腦皮層對(duì)膀胱的調(diào)節(jié)和支配作用,達(dá)到對(duì)排尿反射的控制和調(diào)節(jié)作用[20]。全仁夫等[21]在T9-T10節(jié)段造成老鼠脊髓損傷后,通過(guò)芒針透刺秩邊-水道針?lè)ㄖ委?周后,發(fā)現(xiàn)損傷節(jié)段的脊髓神經(jīng)細(xì)胞形態(tài)及數(shù)量較模型組均有好轉(zhuǎn)。實(shí)驗(yàn)組的大鼠腦皮質(zhì)代謝物濃度,如異亮氨酸、N-乙酰天門(mén)冬氨酸、肌醇等均好于其他組,而這些物質(zhì)均是促進(jìn)大腦皮質(zhì)神經(jīng)元生長(zhǎng)代謝所需要的。這一實(shí)驗(yàn)研究表明了芒針透刺秩邊-水道對(duì)大腦皮質(zhì)代謝具有良好的促進(jìn)作用。但大腦皮質(zhì)是一個(gè)十分復(fù)雜的結(jié)構(gòu),芒針透刺對(duì)SCI后大腦皮質(zhì)代謝變化的研究,對(duì)大腦皮層神經(jīng)元的傳導(dǎo)及臟腑功能控制的機(jī)制仍需進(jìn)一步探討。

3.2 芒針透刺秩邊-水道對(duì)脊髓損傷的修復(fù)作用

脊髓是控制排尿的初級(jí)中樞,具有傳導(dǎo)和反射功能,而脊髓功能的正常與否直接影響了脊髓支配的神經(jīng)功能,從而影響到膀胱功能。SCI后出現(xiàn)的脊髓水腫、脊髓組織的壞死、炎性組織的浸潤(rùn)等是影響脊髓正常功能的重要因素。因此,如何改善脊髓所處的微環(huán)境,防止脊髓的繼發(fā)性損傷,改善脊髓功能,成為治療SCI后尿潴留的關(guān)鍵。

Kandasamy K等[22]研究發(fā)現(xiàn)Fas、caspaSe是促進(jìn)脊髓細(xì)胞凋亡的誘因。而張志英等[23]發(fā)現(xiàn)脊髓組織中的bcl-2基因,可以抑制脊髓細(xì)胞的凋亡,預(yù)防脊髓的繼發(fā)性損傷。李連欣等[24]發(fā)現(xiàn)電針可以改善受損脊髓節(jié)段的血液循環(huán),抑制脊髓組織中谷氨酸(Glu)的釋放,促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)的功能恢復(fù),減輕脊髓繼發(fā)性損傷,改善脊髓功能。郭家松等[25]發(fā)現(xiàn)督脈電針治療不但可減輕SCI后的繼發(fā)性損傷,還能促進(jìn)脊髓下行纖維再生和脊髓功能恢復(fù)。

本課題組一直致力于芒針對(duì)SCI后相關(guān)疾病的研究,通過(guò)芒針透刺秩邊-水道,發(fā)現(xiàn)其對(duì)脊髓損傷修復(fù)的機(jī)制主要有5點(diǎn),①通過(guò)對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的脊髓誘發(fā)電位(SCEP)檢測(cè),發(fā)現(xiàn)芒針透刺秩邊-水道后,可以促進(jìn)脊髓誘發(fā)電位的改變,改善膀胱功能;同時(shí)實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn),芒針透刺秩邊-水道的機(jī)理可能在于通過(guò)對(duì)脊髓神經(jīng)細(xì)胞及其神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)通路的修復(fù),改善了脊髓細(xì)胞所處的微環(huán)境,防止脊髓神經(jīng)細(xì)胞的進(jìn)一步損傷[26-27]。②Zhang L等[28]研究發(fā)現(xiàn)其中一種可能的機(jī)制是通過(guò)芒針治療,抑制脊髓組織中促凋亡基因Bax和Bad的表達(dá),促進(jìn)抗凋亡基因Bcl-2的表達(dá)。③在此基礎(chǔ)上,本課題組同樣研究發(fā)現(xiàn),芒針透刺秩邊-水道還可有效抑制脊髓組織中Fas、caspaSe表達(dá),從而抑制SCI后的細(xì)胞凋亡。④對(duì)T9-T10節(jié)段脊髓損傷的大鼠使用芒針透刺秩邊-水道,并對(duì)損傷節(jié)段的脊髓組織進(jìn)行ELISA檢測(cè),研究發(fā)現(xiàn)芒針透刺秩邊-水道可明顯降低大鼠損傷節(jié)段脊髓組織中腫瘤壞死因子-a(TNF-a)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-1b(IL-1b)、核因子-kb(NF-kb)的含量,有效抑制脊髓神經(jīng)周圍的炎癥反應(yīng),促進(jìn)脊髓炎性因子的吸收,加快脊髓功能的恢復(fù)[29-30]。⑤芒針透刺秩邊-水道不但促進(jìn)了脊髓組織中磷酸化Akt(p-Akt)、磷酸化細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶1/2 (p-ERK1/2)的表達(dá),減少了細(xì)胞色素C(CytC)和半胱氨酸蛋白酶-3(Caspase-3)的表達(dá)水平,還降低了血清中TNF-a的含量[31]。從而證實(shí)了芒針可抑制受損脊髓組織細(xì)胞內(nèi)外凋亡信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo),防止脊髓發(fā)生繼發(fā)性損傷,促進(jìn)受損節(jié)段脊髓的恢復(fù)。

目前,臨床上對(duì)于SCI的治療仍以藥物及外科手術(shù)為主[32],但治療及預(yù)后效果不佳,還可能會(huì)造成脊髓的二次損傷,對(duì)患者家庭和社會(huì)都會(huì)是負(fù)擔(dān)[33]。而針灸作為中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精華,對(duì)SCI后軸突再生,改善神經(jīng)元內(nèi)在生長(zhǎng)環(huán)境等方面具有較好療效,但其對(duì)脊髓的形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能的影響是多方面的,至今還未能完全被認(rèn)知[34],仍需進(jìn)一步的研究。

3.3 芒針透刺秩邊-水道對(duì)膀胱周圍神經(jīng)的影響

3.3.1 周圍神經(jīng)對(duì)膀胱的控制和調(diào)節(jié)作用

正常的膀胱功能包括排尿和貯存尿液兩個(gè)方面,這兩個(gè)功能的發(fā)揮除了受大腦皮質(zhì)和脊髓的控制外,還受到周圍神經(jīng)的支配,包括交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和軀體神經(jīng)。交感神經(jīng)的神經(jīng)纖維來(lái)自脊髓T12-L3節(jié)段,起抑制作用,交感神經(jīng)興奮,可使膀胱平滑肌松弛,尿道括約肌收縮,從而推遲或抑制排尿,導(dǎo)致尿液潴留。副交感神經(jīng)的節(jié)前纖維來(lái)自脊髓S2-S4節(jié)段,副交感神經(jīng)興奮,使膀胱平滑肌出現(xiàn)收縮,從而出現(xiàn)排尿現(xiàn)象。軀體神經(jīng)對(duì)膀胱的控制是通過(guò)支配尿道括約肌和尿道海綿體肌,來(lái)達(dá)到對(duì)排尿的控制。因此以上三個(gè)環(huán)節(jié)任何一個(gè)出現(xiàn)問(wèn)題,都會(huì)導(dǎo)致尿液排泄的障礙。

3.3.2 研究進(jìn)展

目前國(guó)內(nèi)對(duì)治療尿潴留的方法有很多[35],而針灸作為一種傳統(tǒng)的治療手段,因其創(chuàng)傷小、易操作、且療效好而被廣大患者所接受。臨床上關(guān)于針灸治療SCI后尿潴留的報(bào)道也屢見(jiàn)不鮮[36],且都取得不錯(cuò)效果。而秩邊-水道穴位處盆叢神經(jīng)豐富,芒針透刺秩邊-水道一方面可刺激盆叢神經(jīng)內(nèi)的交感神經(jīng)與副交感神經(jīng),調(diào)節(jié)逼尿肌-括約肌紊亂,同時(shí)又能改善局部微血管和淋巴循環(huán),從而刺激膀胱排尿反射的發(fā)生,恢復(fù)其排尿功能。本課題組以芒針透刺秩邊-水道為研究方向,通過(guò)前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn),驗(yàn)證了芒針透刺秩邊-水道可以影響膀胱功能,有效降低膀胱內(nèi)壓,增加膀胱容量,促進(jìn)排尿量的增多,對(duì)SCI后尿潴留具有明顯改善作用[37-38]。

4 總結(jié)與展望

從穴位解剖角度看[39-40],秩邊穴位于臀部,向下依次分布臀大肌、臀中肌、臀小肌,穴位深層有豐富的神經(jīng)、血管,以盆叢神經(jīng)為主。一方面,芒針深刺秩邊穴可刺激深處的盆神經(jīng)叢,既可直接發(fā)揮神經(jīng)對(duì)膀胱逼尿肌、尿道括約肌痙攣的調(diào)節(jié)作用,又可間接通過(guò)神經(jīng)電信號(hào)的傳導(dǎo),將信號(hào)反饋到脊髓中樞和大腦皮質(zhì)[41],從而對(duì)膀胱活動(dòng)產(chǎn)生影響。另一方面,芒針通過(guò)刺激盆腔膀胱周圍神經(jīng)干,激活神經(jīng)-脊髓傳導(dǎo)通路,抑制了SCI部位繼發(fā)性損傷,控制脊髓白質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的凋亡壞死,消除脊髓水腫,改善損傷部位血液循環(huán)障礙,從而促進(jìn)了繼發(fā)性脊髓損傷的修復(fù),恢復(fù)脊髓對(duì)神經(jīng)的支配功能,最終達(dá)到解除尿潴留的問(wèn)題,但芒針透刺秩邊-水道治療SCI后尿潴留還未見(jiàn)于臨床報(bào)道,這一針?lè)ǖ木唧w臨床療效還未可知,在前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,本課題組仍需繼續(xù)深入研究,結(jié)合臨床觀察,驗(yàn)證這一療法的臨床效果。

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The Mechanism of Zhibia-through-Shuidao Elongated NeedleAcupuncture Treatment for Urine Retention After Spinal Cord Injury and its Research Advances

1,-2.

1.,310053,; 2.,311200,

The process from voiding desire to urine voiding in the human body depends on common control and regulation by three parts: cerebral cortex, spinal cord and pericystic nerves. In patients with spinal cord injury, the functions of the above three systems are often easily impaired to result in voiding dysfunction and urine retention. Elongated needle acupuncture, as an acupuncture tool, have the advantages of strong stimulation and deep penetration of acupoints. Elongated needles acupuncture not only excite pericystic nerves to help urination but also play a positive role in restoring cerebral cortex function and repairing the spinal cord to restore their control and regulation of the bladder. This article summarizes the different effects of Zhibia-through-Shuidao elongated needle acupuncture on the three large control systems.

Acupuncture therapy; Elongated needle; Point-to-point acupuncture; Point, Zhibia; Point, Shuidao; Spinal cord injury; Urine retention

1005-0957(2019)01-0112-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.01.0112

2018-06-21

浙江省中醫(yī)藥管理局科研基金項(xiàng)目(2016ZA168)

張燦(1992—),男,2016級(jí)碩士生,Email:2274732171@qq.com

全仁夫(1966—),男,主任醫(yī)師,Email:quanrenfu@126.com