利小華,王未寒,杜曉馬,顏俊華,徐靜萍

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針刺治療原發(fā)性高血壓病的近期及遠(yuǎn)期療效

利小華1,2,王未寒2,杜曉馬2,顏俊華2,徐靜萍3

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193;2.金華市中醫(yī)醫(yī)院,金華 321017;3.金華市婺城區(qū)三江街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,金華 330700)

觀察針刺治療原發(fā)性高血壓病的近期療效和遠(yuǎn)期療效。52例原發(fā)性高血壓病患者于早上8:00—11:00時(shí)段進(jìn)行針刺治療。觀察治療前、治療后、1個(gè)月隨訪及3個(gè)月隨訪時(shí)24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)中24 h平均血壓、24 h血壓變異性、晝夜血壓負(fù)荷、24 h平滑指數(shù)、夜間血壓節(jié)律變化,并比較臨床療效和達(dá)標(biāo)率。治療后、1個(gè)月隨訪和3個(gè)月隨訪的24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的平均血壓、血壓負(fù)荷、平滑指數(shù)、夜間血壓節(jié)律變化均優(yōu)于治療前(＜0.05)。1個(gè)月隨訪和3個(gè)月隨訪的24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的24 h平均血壓、24 h血壓變異性、晝夜血壓負(fù)荷、24 h平滑指數(shù)與治療后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。不同服藥類型高血壓患者的總有效率和達(dá)標(biāo)率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。針刺療法能平穩(wěn)調(diào)控血壓,并保持良好的降壓效果,具有近期及遠(yuǎn)期療效作用。

針刺療法;原發(fā)性高血壓;近期療效;遠(yuǎn)期療效;血壓監(jiān)測(cè),動(dòng)態(tài)

高血壓病是醫(yī)生診療中最為常見的心腦血管疾病之一,長(zhǎng)期持續(xù)偏高的血壓將對(duì)患者的心、腦、腎靶器官造成損傷,如何調(diào)控好升高的血壓對(duì)提高患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命具有前瞻性的戰(zhàn)略意義。針刺療法能夠較好地改善患者的血壓,但尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范的治療方案,且近年來,針灸治療高血壓病近期及遠(yuǎn)期療效的文獻(xiàn)報(bào)道極少。筆者運(yùn)用國(guó)醫(yī)大師、石學(xué)敏院士創(chuàng)立的“活血散風(fēng)、調(diào)和肝脾”針刺降壓法治療60例原發(fā)性高血壓病患者,并行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)來評(píng)價(jià)針刺治療后對(duì)患者所產(chǎn)生的近期和遠(yuǎn)期療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例原發(fā)性高血壓病患者均為2017年3月至2018年2月金華市中醫(yī)醫(yī)院針灸科、心病科和婺城區(qū)三江街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診的患者。其中男22例,女38例;年齡36～72歲,平均(52±8)歲;病程最短3個(gè)月,最長(zhǎng)38年,平均為(14.0±5.3)年。參與觀察的患者中20例有高血壓家族史;15例患者未服用任何降壓藥物,21例服用一種降壓藥物,12例服用兩種降壓藥物,有4例服用三種降壓藥物。經(jīng)針刺治療的患者中,未達(dá)15次的有8例,針刺次數(shù)在31～40次的有6例,針刺次數(shù)在41～50次的有14例,完成針刺60次的高血壓患者有32例。將針刺治療超過30次的52例高血壓患者納入統(tǒng)計(jì)分析,在終止針刺治療后及針刺治療結(jié)束1個(gè)月及3個(gè)月各行1次24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

高血壓的ABPM診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],未使用任何降壓藥物≥1周,24 h平均收縮壓≥130 mmHg和(或)舒張壓≥80 mmHg;高血壓的ABPM分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(24 h)[2],輕度為130～149/80～89 mmHg;中度為150～165/90～99 mmHg。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①必須經(jīng)24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)診斷為高血壓病,選擇在連續(xù)針刺治療30～60次之間的高血壓患者;②年齡18～78歲;③患者的血壓值屬于輕度或中度;④自愿參加本研究,并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①近1個(gè)月內(nèi)患者常有頭暈、頭痛、失眠且需服用藥物才能緩解者;②輕、中度高血壓伴有嚴(yán)重的心、腦、腎血管疾病者;③重度、繼發(fā)性高血壓病患者;④嗜好煙酒或重度肥胖者;⑤有其他疾病(如腰椎間盤突出癥、骨折)不能堅(jiān)持連續(xù)治療者;⑥對(duì)針灸有畏懼感的患者;⑦依從性差,針刺次數(shù)未達(dá)到30次以上者。

2 治療方法

選用0.30 mm×50 mm的一次性無菌針灸針?；颊咂脚P位靜息5～10 min后項(xiàng)部墊一個(gè)小圓枕,高度約6～8 cm。人迎,緩慢進(jìn)針1～1.5寸,當(dāng)針隨動(dòng)脈搏動(dòng)而擺動(dòng)后,施用石氏捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉第二定義,即頻率大于120轉(zhuǎn)/min,幅度小于90°;合谷、太沖直刺0.8～1寸,行石氏捻補(bǔ)瀉第一定義之瀉法,即捻轉(zhuǎn)時(shí)作用力方向離心,幅度大于180°而小于360°,頻率為50～60轉(zhuǎn)/min;曲池、足三里均直刺1～1.5寸,行石氏捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉第一定義之補(bǔ)法,即捻轉(zhuǎn)時(shí)作用力方向向心為補(bǔ),幅度小于90°,頻率大于120轉(zhuǎn)/min。以上諸穴操作持續(xù)時(shí)間為1～3 min,留針30 min[3]。每日早上8:00—11:00針刺,每周治療5次,30次為1個(gè)療程,共治療1～2個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 診室血壓和家庭血壓

患者取坐位,使用歐姆龍電子血壓計(jì)(HEM-7200)測(cè)量并記錄每日針刺前后的血壓值(診室血壓值)以及家庭血壓值(清晨血壓和夜間血壓)。

3.1.2 24 h動(dòng)態(tài)血壓

對(duì)高血壓患者在治療前、治療后、1個(gè)月隨訪及3個(gè)月隨訪分別采用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀(Meditech- ABPM-05)進(jìn)行監(jiān)測(cè),左上臂佩帶袖套,設(shè)置清晨6點(diǎn)至晚上10點(diǎn)為白天血壓監(jiān)測(cè)時(shí)間,每30 min測(cè)量1次,夜間監(jiān)測(cè)時(shí)間為晚上10點(diǎn)至次日早上6點(diǎn),每1 h測(cè)量血壓1次。白天和夜間血壓監(jiān)測(cè)血壓的次數(shù)必須達(dá)到80%以上,即白天26次和夜間6次以上才為有效讀數(shù)[4-5]。觀察24 h平均血壓值、24 h血壓變異性(24 h血壓的波動(dòng)情況,一般以標(biāo)準(zhǔn)差反映變異的幅度)、晝夜血壓負(fù)荷、24 h平滑指數(shù)及夜間血壓節(jié)律變化。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 診室血壓和家庭血壓療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]。

顯效:舒張壓下降≥10 mmHg,并降至正常范圍。

有效:治療后舒張壓較治療前下降10～19 mmHg,但未達(dá)到正常范圍;或舒張壓下降＜10 mmHg,且降至正常范圍;或收縮壓較治療前下降≥30 mmHg。

無效:治療后血壓值無明顯改善。

3.2.2 24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)療效標(biāo)準(zhǔn)[7]

顯效:24 h平均血壓＜130/80 mmHg,即收縮壓＜130 mmHg和舒張壓＜80 mmHg。

有效:24 h平均血壓＞130/80 mmHg,即收縮壓≥130 mmHg和(或)舒張壓≥80 mmHg,但低于治療前。

無效:治療后收縮壓和舒張壓均未下降,反而上升。

當(dāng)診室血壓、家庭血壓、動(dòng)態(tài)血壓三者療效評(píng)定結(jié)果不一致時(shí),將動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果作為參考指標(biāo)。

總有效率=[(顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.2.3 達(dá)標(biāo)率

達(dá)標(biāo):患者治療前未服用降壓藥物在治療后血壓值降到正常值以下,藥物減量或者停用降壓藥。

未達(dá)標(biāo):患者的血壓值未降到正常值以下,服用降壓藥物未減量,或血壓值與治療前比較無變化。

達(dá)標(biāo)率=(達(dá)標(biāo)例數(shù)/總例數(shù))×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 診室血壓值與家庭血壓值

針刺期間前3 d,針刺后的診室血壓低于夜間家庭血壓(＜0.05)。針刺期間后3 d患者診室和家庭血壓值均優(yōu)于針刺期間前3 d(＜0.05)。詳見表1。

表1 不同針刺時(shí)間診室血壓和家庭血壓比較 (±s,mmHg)

注:與夜間家庭血壓比較1)＜0.05;與針刺期間前3 d比較2)＜0.05

3.4.2 不同時(shí)間24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)值比較

治療后、1個(gè)月隨訪和3個(gè)月隨訪的24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)值(24 h平均血壓值、24 h血壓變異性、晝夜血壓負(fù)荷、24 h平滑指數(shù))均優(yōu)于治療前(＜0.05)。1個(gè)月隨訪和3個(gè)月隨訪的24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)值與治療后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。詳見表2。

表2 不同時(shí)間24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)值比較 (±s)

注:與治療前比較1)＜0.05;與治療后比較2)＜0.05

3.4.3 不同服藥類型高血壓患者臨床療效比較

未服藥的高血壓患者的總有效率為93.3%,服1種降壓藥的高血壓患者為100.0%,服2種降壓藥的高血壓患者為83.3%,服3種降壓藥的高血壓患者為75.0%,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。詳見表3。

3.4.4 不同服藥類型高血壓患者達(dá)標(biāo)率比較

由表4可見,未服藥的高血壓患者的達(dá)標(biāo)率為73.3%,服1種降壓藥的高血壓患者為76.2%,服2種降壓藥的高血壓患者為41.7%,服3種降壓藥的高血壓患者為25.0%,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

3.4.5 不同時(shí)間夜間血壓節(jié)律變化比較

治療后、1個(gè)月隨訪和3個(gè)月隨訪夜間血壓節(jié)律分布與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。詳見表5。

表3 不同服藥類型高血壓患者臨床療效比較 (例)

表4 不同服藥類型高血壓患者達(dá)標(biāo)率比較 (例)

表5 不同時(shí)間夜間血壓節(jié)律變化情況 (例)

4 討論

本研究結(jié)果顯示,針刺治療高血壓總有效率為92.3%;患者在針刺后的診室和家庭血壓值均優(yōu)于針刺前(＜0.05);在針刺后及近期(1個(gè)月)和遠(yuǎn)期(3個(gè)月)的兩次隨防中,患者的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)較針刺前改善(＜0.05),說明針刺有近期及遠(yuǎn)期療效,其中1個(gè)月、3個(gè)月的24 h動(dòng)態(tài)血壓隨訪提示其平滑指數(shù)均較針刺后減少(＜0.05),但高于針刺前(＜0.05),表明針刺降壓療效具有較好的平穩(wěn)性和持久性;患者夜間血壓節(jié)律的變化情況與針刺前比較,勺型血壓增加,超勺型血壓、非勺型血壓和反勺型血壓均減少(＜0.05);服用1種降壓藥和未服用降壓物的患者,接受針刺治療后,其降壓療效較好,其次為服用2種及3種降壓藥的患者,總的達(dá)標(biāo)率為63.5%。針刺后19例患者未達(dá)標(biāo),但在治療觀察期間,血壓趨于平穩(wěn),僅有4例無明顯療效,余患者血壓的質(zhì)與量均有不同程度改善。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)對(duì)高血壓診斷及降壓療效評(píng)估具有重大意義,對(duì)于發(fā)現(xiàn)“隱蔽性高血壓”和避免“白大衣現(xiàn)象”出現(xiàn)有不可替代的作用[8]。英國(guó)政府于2011年規(guī)定高血壓患者在服用降壓藥物之前,要先經(jīng)24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)予以確認(rèn)[2]。研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)血壓可進(jìn)一步了解血壓在夜間的下降情況及晨起的升高情況,以及對(duì)一個(gè)晝夜中血壓變異的總體情況有一個(gè)比較全面的掌握[9]。24 h動(dòng)態(tài)平均血壓值與外周血管阻力密切相關(guān),其平均血壓值減小,外周血管的阻力也會(huì)隨之降低,從而減少了心腦血管不良事件的發(fā)生[10]。本研究中,納入的高血壓患者在接受針刺治療期間均無異?，F(xiàn)象出現(xiàn)。血壓變異性一般以標(biāo)準(zhǔn)差(主要包括收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓)作為參考指標(biāo),其與血壓在一定時(shí)間內(nèi)波動(dòng)的程度有關(guān),與動(dòng)脈僵硬指數(shù)(AAS)和心腦血管事件發(fā)生呈較強(qiáng)的相關(guān)性,減小24 h血壓的變異性,可以降低心血管病的風(fēng)險(xiǎn)[11]。研究發(fā)現(xiàn),患者的收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差較舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差變化明顯。血壓負(fù)荷值是影響患者機(jī)能的又一項(xiàng)重要指標(biāo),正常人的血壓負(fù)荷值一般小于20%[12],本研究高血壓患者的血壓負(fù)荷值從治療前至第二次隨訪,呈一個(gè)逐漸下降的趨勢(shì),預(yù)示心腦腎靶器官受到的損害程度在減輕。平滑指數(shù)是在服用藥物治療或者其他降壓方法后評(píng)價(jià)療效的一個(gè)指標(biāo),其數(shù)值越大,治療效果就越明顯且平穩(wěn)性越好。從結(jié)果中可見患者在接受針刺療法后,平滑指數(shù)值逐漸增大。高血壓患者在診室內(nèi)所測(cè)得的血壓值一直被看成是該病診斷的金標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)也被認(rèn)為是治療和判斷預(yù)后的重要依據(jù),但患者受到環(huán)境及相關(guān)因素的影響后,降低了其診斷的準(zhǔn)確度。若采用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),可避免不必要的治療[13]。晨峰血壓及夜間血壓變異是引發(fā)心腦血管疾病的又一重要因素,故加強(qiáng)對(duì)晝夜血壓節(jié)律變化的管理,能有效避免心腦血管事件的發(fā)生。診室血壓和家庭血壓監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便[14],ABPM比較適合高血壓的初次診斷和評(píng)估。本觀察將24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)合診室血壓和家庭血壓值綜合分析,真實(shí)地反應(yīng)了針刺治療后的療效。

中醫(yī)學(xué)古籍中記載:“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴?！闭J(rèn)為高血壓病的病機(jī)與肝腎關(guān)系密切,為本虛標(biāo)實(shí),其病因主要由“虛、風(fēng)、火、痰”誘發(fā)“眩暈”“頭痛”“不寐”“中風(fēng)”等不適癥。母昌歡等[15]指出高血壓病是在不同病理因素作用下,與患者的動(dòng)脈硬化程度密切相關(guān);有的醫(yī)家研究后提出降壓藥物能控制血壓,但未能減少血壓對(duì)靶器官的損傷。針刺不但能降低升高的血壓,還可減少靶器官的損害。

“活血散風(fēng)、調(diào)和肝脾”針刺降壓法為石學(xué)敏院士在勤求古訓(xùn)并結(jié)合大量臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)之上所創(chuàng)立,其核心及精髓在于“既病防變”[16],即高血壓患者未發(fā)生靶器官損傷或不良事件之前,應(yīng)該接受藥物或者非藥物的治療。石學(xué)敏認(rèn)為高血壓病的病機(jī)與“氣海失司”關(guān)系最密切,《靈樞·海論》:“膻中者,為氣之海。”是衛(wèi)氣、營(yíng)氣、宗氣等所聚集的地方,其中宗氣能貫心脈而行呼吸,若氣海功能失調(diào),氣血不和,百病乃變化而生;《醫(yī)林改錯(cuò)·氣血合脈說》指出“要知初病傷人何物……所傷者無非氣血”,故高血壓病的治療關(guān)鍵在于調(diào)和氣血。針刺降壓為近年來研究的熱門話題,但缺乏規(guī)范化,據(jù)此石學(xué)敏院士提出了“針刺量學(xué)理論”,經(jīng)實(shí)踐證明,該針刺降壓法臨床操作性強(qiáng),療效明顯。石氏針刺降壓法的主穴取“足陽(yáng)明少陽(yáng)之會(huì)”和“氣?！彼鲋T戶人迎穴為主穴,該穴屬陽(yáng)明胃經(jīng),在頸前部,針刺可調(diào)理氣血,達(dá)到陰平陽(yáng)秘的作用,從而降低升高的血壓。曲池、足三里分別為大腸經(jīng)和胃經(jīng)的合穴,前者具有瀉熱潛陽(yáng)、利氣通下之功,后者能調(diào)和血脈、補(bǔ)脾胃;合谷屬陽(yáng)經(jīng)而主氣,太沖屬陰經(jīng)而主血,二者配合使用,起到平衡陰陽(yáng)、調(diào)和氣血、溝通上下的目的[17-18]。總之,“活血散風(fēng)、調(diào)和肝脾”針刺降壓法治療原發(fā)性高血壓能達(dá)到氣血兼顧、標(biāo)本同治的目的。

綜上所述,石院士創(chuàng)立的針刺降壓技術(shù)選穴少,有明確規(guī)范的手法量學(xué)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)原發(fā)性高血壓具有良好的調(diào)控作用,近期和遠(yuǎn)期療效明顯。但本觀察的樣本量較少,相關(guān)實(shí)驗(yàn)及功能檢查缺乏,以及后續(xù)如何治療,均不明確;同時(shí)對(duì)使用降壓藥物的患者,其減量依據(jù)仍需更多的臨床論證。據(jù)此,觀察針刺降壓的近期及遠(yuǎn)期療效,還須增加樣本量、刺激量,設(shè)置對(duì)照組,建立更長(zhǎng)期隨訪觀察機(jī)制,做更多的針刺量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化研究,以獲取更有價(jià)值的臨床數(shù)據(jù),使針刺降壓這一非藥物的綠色療法為廣大高血壓患者更好地服務(wù)。

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Short-term and Long-term Therapeutic Efficacies of Acupuncture in the Treatment of Primary Hypertension

-1,2,-2,-2,-2,-3.

1.,300193,; 2.,321017,; 3.,330700,

To observe the short-term and long-term therapeutic efficacies of acupuncture in treating primary hypertension.Fifty-two patients with primary hypertension received acupuncture during 8:00-11:00 of a day. The 24 h mean blood pressure, 24 h blood pressure variability, circadian blood pressure load, 24 h smoothness index and change in nocturnal blood pressure rhythm were observed by 24 h ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) before and after the treatment, as well as at the 1-month and 3-month follow-ups. The clinical efficacies and qualified rates were compared.After the treatment and at the 1-month and 3-month follow-ups, the mean blood pressure, blood pressure load, smoothness index and nocturnal blood pressure rhythm change shown on the 24 h ABPM were better than those before the treatment (＜0.05). At the 1-month and 3-month follow-ups, the 24 h ABPM showed that the 24 h mean blood pressure, 24 h blood pressure variability, circadian blood pressure load and 24 h smoothness index were significantly different from those at the end of the treatment (＜0.05). There were significant differences in the total effective rate and qualified rate among different groups of patients based on different types of medication (＜0.05).Acupuncture therapy can stabilize and modulate blood pressure. Its effect is satisfactory in lowering hypertension in both short and long run.

Acupuncture therapy; Essential hypertension; Short-term therapeutic efficacy; Long-term therapeutic efficacy; Blood pressure monitoring, Ambulatory

1005-0957(2019)01-0030-05

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.01.0030

2018-05-24

浙江省金華市科技計(jì)劃公益基金類項(xiàng)目(20174085)

利小華(1976—),男,主治醫(yī)師,Email:lixiaohua519@126.com