馮 超，陳 超

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院血管甲狀腺外科，四川 成都 610072)

下肢深靜脈血栓(DVT)是臨床常見(jiàn)急癥，具有隱匿性、突發(fā)性和危險(xiǎn)性，主要表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛，活動(dòng)受限等。本病在急性階段若不能得到及時(shí)診斷和處理，部分血栓可能會(huì)脫落，造成患者的肺栓塞而導(dǎo)致死亡，是臨床猝死的常見(jiàn)原因之一。遠(yuǎn)期可發(fā)生深靜脈血栓后遺綜合征[1]，如慢性腫脹、色素沉著、靜脈曲張以及潰瘍形成等，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。因此，深靜脈血栓的治療目的應(yīng)為預(yù)防肺栓塞的發(fā)生、及早溶解血栓及恢復(fù)深靜脈通暢、減少血栓復(fù)發(fā)率和血栓后遺綜合征的發(fā)生率[2]。下腔靜脈濾器置入可有效預(yù)防致命性的肺梗塞發(fā)生，置入濾器后再行導(dǎo)管直接溶栓術(shù)具有微創(chuàng)性及安全性，近年來(lái)在臨床上已推廣。我科對(duì)62例下肢深靜脈血栓形成患者采用彩色多普勒超聲引導(dǎo)下腔靜脈濾器置入術(shù)及置管溶栓治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2014年10月至2018年7月我院收治的62例DVT患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲可清楚顯示隔肌以下下腔靜脈及雙側(cè)腎靜脈、骼靜脈、股靜脈者。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期手術(shù)、出血、凝血功能障礙等有溶栓禁忌者。男30例，女32例，年齡32～70歲，平均年齡52歲。均為單側(cè)肢體血栓，經(jīng)彩色多普勒超聲診斷為下肢DVT，其中中央型DVT 38例，混合型DVT 24例；左下肢DVT 41例，右下肢DVT 21例。發(fā)病時(shí)間10+小時(shí)至5天，平均2.8天。60例為新發(fā)血栓，2例為陳舊性血栓復(fù)發(fā)。臨床癥狀均表現(xiàn)為為患肢腫脹疼痛、活動(dòng)受限，其中6例伴有胸悶、氣緊，經(jīng)肺動(dòng)脈CTA證實(shí)為肺栓塞。

1.2方法①使用飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部凸陣探頭中心頻率4 MHz，線陣探頭頻率7.5～12 MHz。②彩超引導(dǎo)下安置下腔靜脈濾器：患者取仰臥位，囑患者行valsava動(dòng)作，超聲測(cè)量下腔靜脈直徑，同時(shí)明確下腔靜脈內(nèi)有無(wú)附壁血栓、有無(wú)明顯扭曲、有無(wú)雙下腔靜脈或左下腔靜脈畸形、有無(wú)外在腫物壓迫等情況。健側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，無(wú)菌狀態(tài)下超聲引導(dǎo)穿刺股靜脈，置入F7穿刺鞘管。將導(dǎo)引導(dǎo)絲在彩超引導(dǎo)下送至腎靜脈開(kāi)口以上水平，撤出穿刺鞘管，沿導(dǎo)絲將濾器輸送鞘管送至腎靜脈開(kāi)口下方0.5～1.0 cm，將濾器推至輸送鞘管頭端，超聲再次確定腎靜脈開(kāi)口位置、濾器位置、輸送鞘管位置，確認(rèn)無(wú)誤后，將濾器打開(kāi)，放置在腎靜脈開(kāi)口下方0.5～1.0 cm處。確認(rèn)濾器釋放后的位置，沿導(dǎo)絲將輸送鞘管置換為穿刺鞘管，撤出導(dǎo)絲，無(wú)菌敷料包扎穿刺鞘管處并適當(dāng)固定。③超聲引導(dǎo)下經(jīng)小隱靜脈置放溶栓導(dǎo)管：取仰臥位，患側(cè)外踝處消毒鋪無(wú)菌巾，無(wú)菌條件下超聲引導(dǎo)穿刺小隱靜脈并置入F5鞘管，超滑導(dǎo)絲在超聲監(jiān)視下自小隱靜脈依次上至腘靜脈及以上血栓所在部位，將溶栓導(dǎo)管沿導(dǎo)絲上行，彩超再次明確溶栓部位，將有效溶栓導(dǎo)管部分置入血栓中持續(xù)溶栓。④溶栓藥物的應(yīng)用：溶栓導(dǎo)管置入后，即刻自溶栓導(dǎo)管內(nèi)推注尿激酶25萬(wàn)U (5萬(wàn)U/30 s)，術(shù)畢用無(wú)菌貼膜固定小隱靜脈穿刺處鞘管及溶栓導(dǎo)管。拔除健側(cè)股靜脈穿刺鞘管，加壓止血。隨后，采用微量泵經(jīng)溶栓導(dǎo)管持續(xù)灌注尿激酶，劑量3萬(wàn)U/h，每24 h監(jiān)測(cè)凝血功能，觀測(cè)有無(wú)出血，調(diào)整尿激酶用量。溶栓時(shí)間一般為5～6天。術(shù)后口服利伐沙班抗凝6個(gè)月左右，門診隨訪彩超檢查有無(wú)復(fù)發(fā)和通暢情況。

1.3療效評(píng)價(jià)參照Porter和Moneta靜脈通暢標(biāo)準(zhǔn)[3]患側(cè)腘靜脈、股淺靜脈下段、股淺靜脈上段、股總靜脈、骼外靜脈、骼總靜脈，每段靜脈管腔完全通暢為0分，部分通暢為1分，閉塞未累及整個(gè)節(jié)段為2分，閉塞累及整個(gè)節(jié)段為3分。靜脈通暢率=(溶栓前靜脈通暢評(píng)分-溶栓后靜脈通暢評(píng)分)/溶栓前靜脈通暢評(píng)分×100 % 。分別測(cè)量患者患側(cè)及健側(cè)膝上、膝下15 cm周徑，計(jì)算患側(cè)與健側(cè)肢體周徑的差值(雙側(cè)肢體周徑差)，并根據(jù)治療前和治療后7天雙側(cè)肢體周徑差評(píng)估患者下肢消腫程度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

62例在超聲引導(dǎo)下置入下腔靜脈濾器器及溶栓導(dǎo)管均獲成功，復(fù)查X射線片示濾器位置及形態(tài)正常，均位于腎靜脈水平以下，無(wú)移位。術(shù)后無(wú)穿刺點(diǎn)出血、肝腎功能損害等并發(fā)癥?；贾[痛均消退，肌張力恢復(fù)正常，患肢周徑明顯縮小，行走無(wú)障礙。患、健側(cè)膝上15 cm處溶栓前后周徑差分別為(6.1 ±1.5) cm，(3.1 ±1.2) cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.78，P <0.001)。術(shù)前靜脈通暢評(píng)分(7.9±1.5)分，術(shù)后(2.8±1.6)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.78，P< 0.001)。溶栓后靜脈通暢率為(63.7±13.5) %。所有患者均隨訪6個(gè)月，癥狀逐漸減輕并恢復(fù)至正常生活，6例肺栓塞患者復(fù)查均無(wú)肺栓塞發(fā)生。

3 討論

下肢深靜脈血栓主要是由于靜脈瘀滯、血管內(nèi)膜損傷或血液高凝狀態(tài)等三大因素，常見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨折、妊娠、長(zhǎng)期服用避孕藥以及長(zhǎng)期臥床等患者，近年隨著外傷、手術(shù)的增加，DVT的發(fā)生率逐年上升。及時(shí)采取有效的治療措施可大大提高治療效果，避免致命性的肺栓塞發(fā)生。DVT的治療方法主要是抗凝、溶栓、祛聚、手術(shù)取栓等，傳統(tǒng)的操作均在數(shù)字減影血管造影(DSA)下進(jìn)行，此操作的不足之處：①醫(yī)患雙方均長(zhǎng)時(shí)間接觸放射線；②碘制造影劑對(duì)腎功能的損害及部分患者對(duì)造影劑容易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)；③X射線造影設(shè)備龐大昂貴，不能移動(dòng)，對(duì)于一些不能搬動(dòng)的患者，其應(yīng)用受到限制；④置管盲穿會(huì)造成靜脈血管損傷，繼發(fā)血栓，甚至形成動(dòng)靜脈瘺。

超聲介入技術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一門新興技術(shù)，其主要特點(diǎn)是在超聲的監(jiān)視或引導(dǎo)下，完成各種穿刺活檢、抽吸、插管、注藥治療等操作，可以避免某些外科手術(shù)，從而達(dá)到與外科手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч?，克服了上述X射線造影下操作的各種缺點(diǎn)，對(duì)于危重、造影劑過(guò)敏及腎功能不良的患者來(lái)說(shuō)是一種最佳的選擇。本研究采用超聲介入技術(shù)，在彩超聲引導(dǎo)下安置下腔靜脈濾器，再通過(guò)彩超引導(dǎo)經(jīng)小隱靜脈入路置入溶栓導(dǎo)管，62例均無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，并取得了良好的治療效果。

近年來(lái)，已有不少學(xué)者開(kāi)始采用多普勒超聲引導(dǎo)下行下腔靜脈濾器置入術(shù)，可提高手術(shù)醫(yī)師穿刺成功率，在術(shù)中全程引導(dǎo)濾器置入，動(dòng)態(tài)的顯示導(dǎo)絲、鞘管、導(dǎo)管和濾器在下腔靜脈中的位置變化，準(zhǔn)確觀察濾器張開(kāi)情況，判斷濾器釋放的位置。該方法完全具備準(zhǔn)確引導(dǎo)濾器置入的能力，是一種安全、有效、方便的方法。而通過(guò)超聲引導(dǎo)下置管溶栓，可以把溶栓導(dǎo)管送達(dá)血栓部位，利用導(dǎo)管將高濃度溶栓藥物直接送至血栓中央，進(jìn)而達(dá)到高效精準(zhǔn)的溶栓目的，具有溶解率高、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。Semba等[4]首次報(bào)道超聲置管溶栓治療DVT，并獲滿意療效。本研究通過(guò)小隱靜脈入路穿刺置管，相對(duì)于傳統(tǒng)穿刺腘靜脈，位置表淺，走向規(guī)律，成功率高，穿刺血腫風(fēng)險(xiǎn)性低。同時(shí)超聲引導(dǎo)有利于觀察血管走向，從而確保最佳穿刺部位，并且可有效評(píng)估患者的靜脈血栓情況，更容易操作。

雖然超聲介入技術(shù)目前得到大家認(rèn)可，但由于超聲本身技術(shù)特點(diǎn)，也存在著不足之處[5]：①易受患者自身?xiàng)l件影響圖像。對(duì)于較肥胖及腸道積氣干擾較嚴(yán)重的患者，下腔靜脈常顯示不清，妨礙超聲引導(dǎo)。通常經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前6～8小時(shí)可以禁食，必要時(shí)導(dǎo)瀉和灌腸都是減少腸脹氣的有效方法。②圖像不夠直觀、清晰。超聲圖像不同于X射線圖像，為局部斷層圖像，需要手術(shù)醫(yī)生具備一定的超聲技術(shù)，同時(shí)與超聲醫(yī)生熟練的配合。

綜上，本研究表明通過(guò)超聲介入技術(shù)安置下腔靜脈濾器及置管溶栓在下肢深靜脈血栓的治療效果良好，具有無(wú)放射、方便、可靠等優(yōu)點(diǎn)，是可行和安全的，并且適合床旁操作，以及在臨床治療中推廣使用。