范勝坤

(四川省大邑縣人民醫(yī)院，四川 大邑 611300)

急性心肌梗死(AMI)為臨床內(nèi)科危急重癥之一，目前采用的急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)是AMI再灌注治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，而左心室重構(gòu)包括心肌細(xì)胞肥大、凋亡、蛋白再表達(dá)，PCI術(shù)后準(zhǔn)確評(píng)估AMI患者冠脈狹窄程度及左心室重構(gòu)有重要意義[1]。冠狀動(dòng)脈造影(CAG)為目前臨床上評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)檢查，會(huì)損傷血管內(nèi)膜，同時(shí)輻射劑量較大，患者依從性差[2]。隨放射影像學(xué)診斷技術(shù)飛速發(fā)展，多層螺旋CT(MSCT)技術(shù)因較高的圖像質(zhì)量而廣泛應(yīng)用于冠心病患者的診斷治療，尤其是多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像(CTCA)能較好顯示冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)、外血管直徑及斑塊等，經(jīng)后處理而準(zhǔn)確、客觀評(píng)價(jià)狹窄程度[3]，有研究[4]顯示CTCA可較好評(píng)價(jià)冠脈支架血管再狹窄，有較高診斷價(jià)值。本文分析CTCA在AMI患者介入診療中療效評(píng)估及判斷術(shù)后左心室重構(gòu)的診斷價(jià)值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2017年5月至2018年5月我院接受冠狀動(dòng)脈介入治療的AMI患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后經(jīng)CAG檢查確診為AMI，且有相關(guān)介入治療適應(yīng)證；②有缺血性胸痛病史、心電圖動(dòng)態(tài)改變、心肌壞死血清心肌標(biāo)志物濃度動(dòng)態(tài)改變；③入院后經(jīng)體格及其他理化檢查，顯示無嚴(yán)重臟器疾病，碘過敏試驗(yàn)陰性，行PCI術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能不全或半年內(nèi)腦出血及其他出血性疾病者；②入組前已使用他汀類藥物者；③妊娠與哺乳期婦女或過敏體質(zhì)者。其中男39例，女41例；年齡53～61歲[(57.21±3.12)歲]；體質(zhì)指數(shù)17～29 kg/m2[(23.15±2.40)kg/m2]。

1.2方法

1.2.1檢查方法 采用我院GE Optima 660型64排MSCT掃描機(jī)進(jìn)行檢查，MSCT檢查前服用倍他樂克控制心率在70次/分鐘左右，并進(jìn)行屏氣訓(xùn)練。取平臥位，常規(guī)設(shè)置CT機(jī)掃描參數(shù)，管電壓120 kV，管電流500～800 mA，掃描層厚0.625 mm，螺距0.200，機(jī)架轉(zhuǎn)數(shù)0.35 s/360°。造影劑：碘海醇注射液80毫升。經(jīng)患者肘靜脈應(yīng)用高壓注射器緩慢注入增強(qiáng)對(duì)比劑，控制推注速度為5.0 ml/s，按照程序進(jìn)行冠狀動(dòng)脈掃描，掃描后將圖像傳送至GE adw4.6后處理工作站，獲取原始CT影像進(jìn)行三維重建，重建層厚0.625 mm，重建間隔0.625 mm，R波后75%R-R區(qū)間時(shí)相重建，重建矩陣選擇512×512，采用最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)、曲面重組(CPR)等進(jìn)行圖像后處理，根據(jù)重建影像對(duì)患者診斷，進(jìn)行病情評(píng)估。MSCT檢查后5d進(jìn)行常規(guī)CAG檢查。采用我院飛利浦?jǐn)?shù)字減影血管造影X射線機(jī)進(jìn)行檢查。造影劑：碘海醇注射液150毫升。取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用2%利多卡因注射液局麻，經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺行CAG檢查。左冠脈采用5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)投照體位，右冠脈選擇2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)投照體位，參照?qǐng)D像內(nèi)容對(duì)患者預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2冠狀動(dòng)脈狹窄評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 采用直徑法表示血管狹窄程度[5]，評(píng)估術(shù)后支架內(nèi)再狹窄情況，血管狹窄程度=(狹窄段近心端正常血管直徑-狹窄處直徑)/狹窄近心端正常血管直徑×100%，通暢：管壁光滑，無狹窄存在，輕度狹窄：狹窄程度<50%，中度狹窄：狹窄程度約50%～75%，重度狹窄：狹窄程度>75%，閉塞：提示無對(duì)比劑充盈段。

1.3觀察指標(biāo)①CTCA與CAG的影像學(xué)圖像處理及分析；②評(píng)估CTCA、CAG診斷冠狀動(dòng)脈血管狹窄的效能；③比較CTCA、CAG下AMI在介入術(shù)前后的左心室重構(gòu)參數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1影像學(xué)圖像處理及分析AMI CT三維重建影像圖見圖1，AMI狹窄程度重建顯示圖見圖2。

圖1 AMI CT三維重建影像圖 a：VR技術(shù)顯示未見狹窄，血管走形正常；b：CPR技術(shù)顯示未見狹窄，血管較為通暢；c：CAG顯示未見狹窄，管壁光滑

圖2 AMI狹窄程度重建顯示圖 a：VR技術(shù)顯示前降支近端狹窄，狹窄程度>95%；b：CPR技術(shù)顯示前降支近端狹窄程度>95%；c：CAG顯示前降支近端狹窄程度>95%

2.2CTCA與CAG評(píng)估AMI介入術(shù)后再狹窄情況分析80例患者經(jīng)CTCA檢查共評(píng)價(jià)710節(jié)段血管，正常500段(70.42%)，其中輕度狹窄74段(10.42%)，中度狹窄69段(9.72%)，重度狹窄至完全閉塞67段(9.44%)，CAG共評(píng)價(jià)710節(jié)段血管，正常504段(70.99%)，其中輕度狹窄75段(10.56%)，中度狹窄67段(9.44%)，重度狹窄至完全閉塞64段(9.01%)，兩種檢查方法結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

表1 CTCA與CAG評(píng)估AMI介入術(shù)后再狹窄情況分析 [n(%)]

2.3CTCA診斷效能分析以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，CTCA診斷支架再狹窄的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、kappa值分別為98.02%(494/504)、97.09%(200/206)、97.75%(694/710)、98.80%(494/500)、95.24%(200/210)、0.946。

2.4CTCA、CAG診斷左心室重構(gòu)分析術(shù)后兩種診斷方法下，EDV、ESV比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，而兩種診斷方法下心室重構(gòu)參數(shù)(EDV、ESV、LVEF)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表2。

表2 CTCA、CAG診斷左心室重構(gòu)分析

①與術(shù)前比較，P< 0.05

3 討論

冠狀動(dòng)脈支架介入術(shù)被認(rèn)為是AMI患者重要治療手段，但術(shù)后患者有較高的支架再狹窄風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)左心室重構(gòu)可能導(dǎo)致心力衰竭、惡性心律失常等并發(fā)癥，因此早期識(shí)別并在術(shù)后及時(shí)評(píng)估左心室重構(gòu)情況有重要意義[6]。CAG為診斷冠狀動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)，然而存在輻射較量與造影劑劑量大、有創(chuàng)等缺點(diǎn)，且只能顯示在二維平面上的投影圖像，對(duì)于折曲部位病變及偏心斑塊的評(píng)價(jià)會(huì)出現(xiàn)誤差，且不能提供心肌灌注圖像[7]。常規(guī)螺旋CT的時(shí)間分辨率及密度分辨率較低，對(duì)于冠狀動(dòng)脈檢查能力較弱，而MSCT能有效彌補(bǔ)常規(guī)螺旋CT的不足，均有較大的探測(cè)器寬度、高掃描速度及安全無創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，有研究[8]顯示CACT后處理技術(shù)在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊狹窄程度及斑塊形態(tài)分布的研究及冠心病的診斷方面有重要作用，但其在AMI患者介入診療中療效評(píng)估及術(shù)后左心室重構(gòu)中的應(yīng)用價(jià)值研究較少。

本研究結(jié)果顯示，CTCA及CAG在診斷AMI介入診療術(shù)后支架內(nèi)再狹窄方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與王志成等[9]的研究結(jié)果相近，表明CACT、CAG均可較好評(píng)估AMI介入術(shù)療效，CTCA具有時(shí)間分辨率高、空間分辨率高、掃描時(shí)間短、操作簡單、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，可經(jīng)外周靜脈團(tuán)注造影劑而使血管內(nèi)造影劑濃度達(dá)到峰值，快速容積掃描從而獲取掃描范圍內(nèi)的整體CT數(shù)據(jù)，通過MIP、VR、CPR等后處理技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)冠狀動(dòng)脈血管狹窄程度的評(píng)價(jià)，最大幅度降低心臟搏動(dòng)偽影，雖然無法顯示遠(yuǎn)端血管，但也能夠滿足疾病診療需求[10]。在診斷效能方面，本研究結(jié)果顯示，以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，CTCA診斷支架內(nèi)再狹窄的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、kappa值分別為98.02%、97.09%、97.75%、98.80%、95.24%、0.946，與逄鑫等[11]報(bào)道結(jié)果相近。本研究也顯示兩種方法下心室重構(gòu)參數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此CACT也能較好評(píng)估AMI患者術(shù)后左心室重構(gòu)情況。

綜上所述，CACT在AMI介入術(shù)診療療效評(píng)估及術(shù)后左心室重構(gòu)方面有較高診斷價(jià)值，值得在臨床推廣應(yīng)用。