曹爽嬌，羅金鳳，朱 濤

(四川大學華西醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610041)

患兒，女，1歲9月，體重12.5 kg，因“呼吸困難20余天”于2018年3月27日入院。20余天前患兒無明顯誘因下出現(xiàn)夜間打鼾、憋喘，癥狀逐漸加重，后發(fā)展為輕微活動后即出現(xiàn)呼吸困難，伴喉喘鳴、飲水嗆咳；患兒因喉乳頭狀瘤已先后于10月、5月前行“支撐喉鏡下喉病損激光燒灼術(shù)+喉成形術(shù)”。入院后喉鏡檢查：“會厭喉面可見乳頭狀瘤樣新生物，雙側(cè)聲帶前中2/3處粘連，雙側(cè)聲帶表面不光滑，聲門開放通氣差”(圖1)；入院診斷：“喉乳頭狀瘤術(shù)后復發(fā)；Ⅱ°喉梗阻”；擬在急診全麻下行“支撐喉鏡下激光喉乳頭狀瘤切除術(shù)+喉功能重建術(shù)”。

圖1 患兒喉鏡檢查圖像 a、 b：乳頭狀瘤樣新生物；c：聲帶粘連，聲門開放通氣差。

入室后患兒劇烈哭鬧，聲音嘶啞，可見三凹征，唇色尚紅潤，肺部聽診可聞及呼氣相鼾音。監(jiān)測未吸氧下生命體征示：心率(HR)155次/分，血壓(BP)86/51 mmHg，氧飽和度(SpO2)95%，呼吸(R)28次/分。麻醉誘導：預氧5 min，七氟烷預充呼吸回路，患兒吸入8%七氟烷，氧流量4 L/min，意識消失后觀察患兒保留自主呼吸下面罩通氣可，胸、腹部呼吸動度良好，潮氣量(VT)達7～9 ml/kg，呼吸頻率25～30 次/分，呼末二氧化碳分壓(PetCO2)維持在35～40 mmHg，SpO2100%，HR128 次/分，BP 78/39 mmHg，開通外周靜脈通道，并靜脈注射阿托品0.3 mg。后調(diào)整吸入七氟烷濃度4～6%，5 min后，可視喉鏡暴露下2%利多卡因1 ml噴喉行表面麻醉，后吸入4%七氟烷10 min，直接喉鏡暴露下，以喉吸切刀引導，置入3.5 mm帶套囊氣管導管，深度13 cm，連接呼吸機，此時HR143次/分，BP 92/50 mmHg，SpO298%，PetCO243 mmHg。確定氣管導管位置深度正確后，靜脈注射咪達唑侖0.5 mg，芬太尼20 μg，順式阿曲庫銨1 mg，丙泊酚25 mg，甲基強的松龍20 mg，機控呼吸，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)使VT達8～10 ml/kg，呼吸頻率20～25次/分，PetCO2維持35 mmHg左右，氣道壓<20 mmHg。麻醉維持：氧流量0.7 L/min，空氣流量3 L/min，持續(xù)泵入丙泊酚6～8 mg/kg，瑞芬0.1～0.2 μg/(kg·min)。手術(shù)順利，完整切除喉腔多處乳頭狀瘤樣新生物，切除聲帶處乳頭狀瘤樣新生物及粘連聲帶。手術(shù)歷時25 min，術(shù)畢15 min后患兒自主呼吸恢復：VT 110～130 ml，呼吸頻率20 bpm左右，脫氧10 min，循環(huán)穩(wěn)定，PetCO235～40 mmHg，SpO2維持在96%～100%，待完全清醒后拔出氣管導管，送入麻醉后監(jiān)測室(PACU)觀察，無特殊，送回病房。術(shù)后第二日安全離院。

討論喉乳頭狀瘤是喉部常見的非浸潤性良性腫瘤，由HPV感染引起，分為兒童型和成人型。與成人喉乳頭狀瘤不同在于，患兒喉腔小，手術(shù)操作空間有限，很難一次徹底清除病灶，所以病情易復發(fā)[1]；瘤體生長速度快，患兒不能清楚表達不適癥狀，就診時通常瘤體已長滿喉腔或聲帶，因此常有不同程度的喉梗阻表現(xiàn)，常需急診手術(shù)治療。眾所周知，氣管切開是解除急性上呼吸道梗阻的重要外科急救手段。但對喉乳頭狀瘤患兒臨床上盡量不采用。原因在于，氣管切開能激活潛伏在氣管黏膜內(nèi)的HPV，其易直接種植于損傷上皮，從而增加乳頭狀瘤氣管內(nèi)播散的風險[2]。且有研究表明，患兒年齡越小，其氣管切開術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率越高[3]。因此，除非搶救所需，原則上不對8歲以下喉乳頭狀瘤患兒行氣管切開，以減少腫瘤向氣管內(nèi)播散的可能性，改善患兒預后。

本例患兒的特殊性：①患兒已接受兩次手術(shù)，術(shù)前喉鏡檢查提示喉腔正常結(jié)構(gòu)被破壞，局部瘢痕增生，聲帶部分粘連，聲門狹窄，氣管插管難度增加；②麻醉前已出現(xiàn)進行性加重的喉梗阻表現(xiàn)，麻醉誘導至建立有效氣道前可能發(fā)生困難面罩通氣；③帶蒂瘤體組織脆軟，插管過程可能發(fā)生瘤體脫落阻塞氣管、支氣管，造成嚴重的通氣困難。

基于上述因素，對于此類可預知的困難氣道患兒，詳細的麻醉計劃及充分的預案處理十分重要，本案例的成功之處在于：①麻醉前準備：插管設備：2.5#、3.0#、3.5#帶套囊和無套囊的氣管導管各一根，直視喉鏡、可視喉鏡，喉吸切刀；藥物準備：搶救藥(阿托品、司可林、腎上腺素)、局麻藥(2%利多卡因)和小兒靜脈誘導藥(丙泊酚，芬太尼，咪達唑侖，順式阿曲庫銨)；②誘導方案：選擇吸入誘導保留自主呼吸的方式，插管成功前不使用鎮(zhèn)痛藥物和肌松藥物，以防止因咽喉部肌肉松弛引起瘤體與聲門的位置關(guān)系改變、瘤體阻塞氣道，造成面罩通氣困難或氣管插管困難；采用2%利多卡因表面麻醉減少插管刺激，減少患兒屏氣、喉痙攣等事件的發(fā)生率。③創(chuàng)新的插管工具：采用喉吸切刀。代替常規(guī)導絲用來塑形和引導氣管插管，具體操作步驟為：從耳鼻喉科手術(shù)用喉吸切刀頭端套上3.5 mm帶套囊氣管導管，患兒墊肩，頸部過伸位，喉鏡直視下，外科醫(yī)生判斷喉腔通暢性欠佳、存在氣管導管通過困難可能后，輕柔迅速地切割阻塞聲門的部分瘤體，聲門裂隙得以增大，然后成功將喉吸切刀遠端放入聲門內(nèi)1 cm左右，并推動氣管插管滑入聲門。

分析本氣管內(nèi)插管方法創(chuàng)新性和優(yōu)勢如下：①喉吸切刀有吸引和切割兩個功能，不僅可以吸引口腔內(nèi)分泌物，保持插管時視野暴露清楚，且可在瘤體阻塞喉腔的情況下切割部分瘤體，從而更好地暴露聲門，提高插管成功率；②患兒頸部過伸時，在喉鏡輔助下，經(jīng)口咽和經(jīng)喉的軸線接近重疊，喉吸切刀頭的彎曲度可以保證準確快速地引導氣管導管到達聲門并順暢地推進氣管；而常規(guī)的小兒插管導絲因其細軟的特點，容易彎曲變形，在拔出管芯過程中可能帶動氣管導管遠端彈動、損傷組織黏膜、碰擦瘤體、脫出氣道，可能使首次插管成功率下降；③與既往文獻[4]報導的細塑料吸痰管連接高頻噴射通氣方法用于小兒喉乳頭狀瘤手術(shù)相比，本病例的氣道管理方法封閉了下呼吸道，避免術(shù)區(qū)滲血、分泌物、瘤體進入下氣道，避免或減少了高頻通氣相關(guān)的肺部并發(fā)癥如CO2潴留、肺泡萎陷、肺過度充氣和氣壓傷等發(fā)生，氣道管理更加安全可控。本方法需要有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生和耳鼻喉科醫(yī)生密切配合，且喉吸切刀的外徑和長度需與氣管導管的內(nèi)徑及長度匹配，因此，可適用于年齡較小的喉乳頭狀瘤患兒的插管。