余鵬飛，李保軍，孟東亮，鐘后成，王恒磊，丁旭龍，鄭京京

右腋下小切口較傳統(tǒng)胸部正中切口隱蔽性好，不破壞胸骨，術(shù)后瘢痕小且不會發(fā)生雞胸樣胸廓畸形，從而備受患者和家屬青睞，目前在常見先心病手術(shù)中已獲得廣泛應(yīng)用［1-3］。但是，已報道采用右腋下小切口實(shí)施心臟手術(shù)的患者多為兒童或較大體重的嬰幼兒，小體重或小于6個月嬰兒（小嬰兒）先心病手術(shù)選擇該切口入路，臨床效果如何，值得分析探討。2010年1月—2018年2月，筆者對598例小于6個月齡的嬰兒先心病采用右腋下直小切口實(shí)施心內(nèi)直視術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分型全組共598例，其中男嬰303例，女嬰 295例；年齡 45～180 d，其中≤3個月284 例，3～6 個月（含 6 個月）314 例；體重 4.0～8.0 kg，平均（5.7±2.2）kg。術(shù)前通過病史、體格檢查、心臟超聲心動圖、心電圖、胸部X線片等檢查確診為室間隔缺損（VSD）444 例（74.2%），房間隔缺損（ASD）45例（7.5%），VSD+ASD 95例（15.9%），VSD 合并中重度二尖瓣關(guān)閉不全（MR）3 例（0.5%），VSD+ASD+中重度MR 4例 （0.7%），部分肺靜脈異位引流（PAPVC）5 例（0.8%），部分房室管畸形（PECD）2 例（0.35%）。 其中合并左上腔靜脈（LSVC）22例（6例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)），合并動脈導(dǎo)管未閉（PDA）4例（均為術(shù)中發(fā)現(xiàn)）。

1.2 手術(shù)方法所有患者均行吸入靜脈復(fù)合麻醉，經(jīng)口腔或鼻腔氣管內(nèi)插管。取左側(cè)臥位，左腋下墊軟枕使右側(cè)胸壁抬高，右上肢上舉曲肘固定在麻醉頭架上。沿右腋中線做長約4 cm直切口（上起腋窩中點(diǎn)下2 cm，下至腋中線與第5～6肋間水平），經(jīng)第4肋間進(jìn)胸，使用一牽開器沿肋間撐開胸腔。進(jìn)入胸腔后，用小塊濕紗布將右肺輕壓向后外側(cè)，于膈神經(jīng)前約1～2 cm處縱行剪開心包，上至主動脈反折處，下至心包底部，心包緣懸吊于切口兩側(cè)皮緣上。另選用一牽開器沿皮膚切口放置撐開術(shù)野。血液肝素化后常規(guī)建立體外循環(huán)。上腔靜脈插管選用直角插管，下腔靜脈插管選用直插管。并行循環(huán)降溫后，阻斷升主動脈，主動脈根部灌注冷晶體停搏液（經(jīng)冠狀靜脈竇口將停搏液吸掉），心包腔內(nèi)墊小塊濕紗布使心臟抬高并略向右側(cè)旋轉(zhuǎn)。對干下型VSD全部經(jīng)肺動脈切口修補(bǔ)，其余VSD均經(jīng)右心房切口修補(bǔ)；對ASD采用自體心包片或滌龍補(bǔ)片修補(bǔ)；對PAPVC修補(bǔ)房缺時將肺靜脈口隔入左心房；對PECD間斷縫合二尖瓣前葉裂，心包片修補(bǔ)房缺時將冠狀靜脈竇口隔入左心房；對7例合并MR，4例行緣對緣成形術(shù)，3例行交界折疊成形術(shù)；對4例合并PDA者，其中3例在轉(zhuǎn)流下結(jié)扎，1例切開肺動脈予以縫扎；對合并LSVC者，在冠狀靜脈竇口使用心內(nèi)吸引器吸引回血，以便獲得良好顯露。連續(xù)縫合部分心包，第八或九肋間置胸腔閉式引流管，兩道普通絲線或可吸收線閉合肋間，普通絲線間斷縫合肌肉層，聚丙烯線皮內(nèi)縫合皮膚切口。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果體外循環(huán)時間27～130 min，平均（45.4±22.5） min。 主動脈阻斷 10～35 min， 平均（20.6±12.4） min。 呼吸機(jī)使用時間 4～142 h，平均17 h。住ICU時間2～12 d，平均3 d。術(shù)后發(fā)生肺部感染13例（2.2%），右肺不張4例（0.7%），氣胸2例（0.35%），切口局部液化 11例（1.8%），二次開胸止血5例（0.8%）。圍手術(shù)期死亡4例（0.67%）。1例為2個月VSD患兒，術(shù)后當(dāng)天突發(fā)室顫死亡；1例為3個月VSD患兒，術(shù)后二次氣管插管出現(xiàn)肺部感染并DIC死亡；1例為3個月VSD+ASD+PDA患兒，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重低心排出量綜合征死亡；1例為5個月VSD+PDA患兒，術(shù)中主動脈插管意外脫出，術(shù)后出現(xiàn)腎功能衰竭死亡。

2.2 隨訪情況術(shù)后6個月至8年門診隨訪476例，隨訪率79.6%。超聲心動圖發(fā)現(xiàn)VSD殘余分流5例（0.35%）（1例術(shù)后一年行再次手術(shù)修補(bǔ)，其余仍在隨訪觀察），輕度二尖瓣關(guān)閉不全4例（均為二尖瓣成形術(shù)后病例）；發(fā)現(xiàn)右前胸壁稍扁平者4例；發(fā)現(xiàn)右腋窩下局部胸壁凹陷者2例，拍胸片示第4、5肋間明顯變窄，相鄰肋骨有部分重疊；未發(fā)現(xiàn)雞胸等其他胸廓畸形。

3 討論

為追求手術(shù)的微創(chuàng)和切口美觀，各種胸部小切口技術(shù)獲迅速發(fā)展［4，5］。 與胸腔鏡、機(jī)器人及介入封堵等微創(chuàng)技術(shù)相比，胸部小切口具有不需要特殊設(shè)備和耗材，在較低體重患兒手術(shù)中亦能應(yīng)用的優(yōu)勢［6-9］。在各類胸部小切口技術(shù)中，右腋下小切口目前應(yīng)用最為廣泛，并且在常見先心病手術(shù)中取得了滿意臨床效果［10，11］。但是，右腋下小切口被應(yīng)用于小嬰兒或低體重嬰兒先心病手術(shù)中，一些問題常常受到關(guān)注：一是手術(shù)視野顯露較差，增加了手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險；二是手術(shù)破壞了胸膜腔以及術(shù)中對肺組織的擠壓，尤其是對肺組織發(fā)育不全的小嬰兒增加了肺部并發(fā)癥的發(fā)生率；三是遠(yuǎn)期是否會出現(xiàn)術(shù)側(cè)胸廓畸形。筆者選擇了598例小嬰兒常見先心病，采用右腋下小切口實(shí)施手術(shù)，現(xiàn)就如何降低手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥，最大化發(fā)揮右腋下小切口技術(shù)的優(yōu)勢，談幾點(diǎn)體會。

右腋下小切口只是心臟手術(shù)切口入路的一種選擇，其術(shù)野暴露不及傳統(tǒng)正中切口，加之小嬰兒心包腔可操作空間小、心肌脆弱易損傷、肺組織發(fā)育不全等風(fēng)險因素，故在6個月以下嬰兒先心病手術(shù)中應(yīng)用需嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。筆者的體會是：（1）宜選2個月齡以上、體重至少5 kg的患兒，若體重或月齡太低，術(shù)野太小，各類插管遮擋，手術(shù)操作困難，增加了手術(shù)風(fēng)險。（2）宜選擇單純ASD、膜部及膜周部VSD等常見先心病，因其心內(nèi)操作相對簡單，切口顯露能夠完成手術(shù)。（3）對干下型或嵴內(nèi)型VSD，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇［2］。因該類型VSD多需經(jīng)主肺動脈切口或右室流出道切口實(shí)施修補(bǔ)，小嬰兒的術(shù)野顯露空間小，操作困難，心臟在心包腔內(nèi)不易旋轉(zhuǎn)，過度旋轉(zhuǎn)擠壓容易造成心肌損傷。有文獻(xiàn)報道采用右腋下小切口對低體重嬰兒干下型VSD修補(bǔ)，特別強(qiáng)調(diào)技術(shù)掌握熟練后方可應(yīng)用［12］。（4）對于術(shù)前合并重癥肺炎、心衰及重度肺動脈高壓的患兒，建議慎重選擇。因手術(shù)破壞了一側(cè)胸腔完整性，加之術(shù)中對肺組織擠壓，會導(dǎo)致肺功能的進(jìn)一步降低，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，造成呼吸機(jī)使用時間延長或難以脫離呼吸機(jī)。（5）對PAPVC、PECD，可依據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)選擇應(yīng)用。（6）對術(shù)前明確合并PDA或LSVC者，因游離結(jié)扎PDA非常困難，冠狀靜脈竇口大量回血影響術(shù)野，故盡量不選擇該切口。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)有LSVC者，可增加一個心內(nèi)吸引器經(jīng)冠狀靜脈竇口吸引，以獲得良好顯露；術(shù)中發(fā)現(xiàn)有PDA者，可以經(jīng)主肺動脈切口縫合封閉，但顯露較差。該組中1例5個月VSD患兒，主動脈阻斷后發(fā)現(xiàn)合并PDA，經(jīng)主肺動脈切口縫扎時顯露太差，過度牽拉致主動脈插管脫出，強(qiáng)行停循環(huán)下處理PDA，術(shù)后出現(xiàn)腎功能衰竭死亡。

在小于6個月嬰兒先心病手術(shù)中采用右腋下小切口，良好的術(shù)野顯露及精細(xì)的操作對手術(shù)預(yù)后至關(guān)重要，這方面需要經(jīng)過常規(guī)正中切口，再到兒童和嬰兒右腋下小切口，再到小嬰兒右腋下小切口的手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)積累。為此，在術(shù)野顯露及手術(shù)操作細(xì)節(jié)上應(yīng)注意下列問題：（1）體位要正確，左側(cè)腋下墊軟枕，使右側(cè)胸壁抬高。（2）選擇完全沿右腋中線的直切口。切口選擇若偏前，切開肋間時容易傷及乳內(nèi)動脈，撐開肋間時易撐斷胸肋關(guān)節(jié)；切口選擇若靠后，術(shù)野較深，心臟下垂，造成顯露不佳。（3）選擇肋間要準(zhǔn)確，一般選擇第四肋間進(jìn)胸。若選擇肋間過低，升主動脈位置高，造成主動脈插管困難；若選擇肋間過高，下腔靜脈套帶和插管難度增加，且整個術(shù)野顯露不滿意。（4）小塊濕紗布遮擋右肺，兩側(cè)心包充分懸吊于皮緣上?？拷锨混o脈處心包懸吊不宜過緊，否則造成上腔靜脈變形扭曲，影響插管或靜脈引流。必要時剪開心包折返處，松解上腔靜脈。選擇兩個撐開器，第二個撐開器待心包懸吊至皮緣后再沿皮膚切口撐開，有利于術(shù)野變淺、變寬。（5）發(fā)現(xiàn)術(shù)野較深或需行肺動脈、右室流出道切口時，心包腔內(nèi)墊小塊紗布及縫置牽引線牽拉，有利于顯露。（6）主動脈心包返折處懸吊要滿意，使升主動脈獲得良好顯露，便于插管。主動脈插管宜選擇直頭插管，且要固定牢靠，彎頭主動脈插管有時角度不好調(diào)整，管口易貼主動脈壁造成泵壓過高。（7）上腔靜脈插管宜選用直角插管，下腔靜脈插管宜選用直插管，避免心房插管影響術(shù)野和操作。（8）術(shù)中操作要輕柔，盡量減少對心臟的牽拉和刺激，防止心肌損傷。（9）采用的右腋下小切口系完全沿右腋中線的直切口，與右腋下斜行小切口、右腋下弧形小切口和右前外側(cè)小切口比較，組織損傷輕，切口隱蔽性更好，且完全避開了胸大肌或乳腺［13-15］。盡管手術(shù)切口未直接傷及胸大肌，但需注意胸壁肌層與肋骨間游離范圍不宜過大，以免影響胸肌和乳腺發(fā)育。該組隨訪中共發(fā)現(xiàn)6例患兒術(shù)后出現(xiàn)不同程度右側(cè)胸廓畸形，考慮系手術(shù)中選擇肋間不當(dāng)重復(fù)切開2個肋間，胸壁肌層游離范圍過大，關(guān)胸時肋間閉合過緊或使用不能吸收的絲線閉合肋間所致。故開胸時肋間選擇一定要準(zhǔn)確，避免切開多個肋間，同時應(yīng)注意閉合肋間不要過緊，防止肋骨重疊，閉合肋骨宜選擇可吸收縫線。

右腋下小切口手術(shù)打開了胸膜腔，同時牽拉擠壓肺組織造成的機(jī)械損傷，加之小嬰兒肺組織發(fā)育不完善，均可能增加術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險。本組術(shù)后呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%，較文獻(xiàn)報道的小嬰兒心臟手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率略高［12，16］，1例患兒因嚴(yán)重肺部感染死亡。所以，小嬰兒右腋下小切口手術(shù)需采取更加積極有效的呼吸道管理措施，以降低并發(fā)癥和死亡率。術(shù)中盡量減少對肺組織的擠壓，關(guān)胸前注意請麻醉師膨肺，確認(rèn)受擠壓的右肺完全復(fù)張。術(shù)后常規(guī)拍胸片及早了解肺部情況及氣管插管位置。該組4例術(shù)后發(fā)生肺不張，其中3例在拔氣管插管前人工氣囊膨肺后恢復(fù)，1例術(shù)后1周發(fā)現(xiàn)右下肺不張，經(jīng)保守處理后亦未復(fù)張。2例術(shù)后發(fā)生右側(cè)氣胸，給予胸腔閉式引流后痊愈。發(fā)生氣胸考慮系手術(shù)操作傷及肺組織所致，提示術(shù)中操作一定要仔細(xì)，防止負(fù)損傷。因小嬰兒咳嗽反應(yīng)差，導(dǎo)致術(shù)后呼吸道護(hù)理較困難，應(yīng)加強(qiáng)霧化，定時翻身拍背促咳，必要時給予吸痰，特別要注意防止肺部感染和肺不張。

總之，在小于6個月嬰兒常見先心病手術(shù)中采用右腋下小切口是可行的，但需嚴(yán)格選擇病例，并經(jīng)一定的學(xué)習(xí)、趨于熟練掌握技術(shù)操作時，能夠獲得良好術(shù)野顯露時，采取更加嚴(yán)密的呼吸道并發(fā)癥防治措施時，方可取得滿意臨床效果。