季麗娟, 潘鉆琴

(江蘇省高郵市人民醫(yī)院, 江蘇 高郵, 225600)

神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者大多有吞咽障礙或意識障礙，不能自主進食和服用藥物，必須借助鼻飼管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡，保障營養(yǎng)需求[1]。鼻飼法是將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)灌注食物、水分和藥物的方法。由于各種原因，在鼻飼管插入后可出現(xiàn)非計劃性拔管，鼻飼管非計劃拔管率為1.51%～2.11%[2-4]。本院神經(jīng)內(nèi)科2017年1—12月共發(fā)生鼻飼管非計劃拔管23例，對此分析原因并采取護理干預(yù)措施, 2018年1—12月發(fā)生鼻飼管非計劃拔管9例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取神經(jīng)內(nèi)科2017年1—12月行鼻飼管留置的90例住院腦卒中患者為2017年研究對象，年齡51～91歲，平均(73.80±8.87)歲；男47例，女43例；意識清醒者20例，意識模糊者53例，昏迷者17例；發(fā)生鼻飼管非計劃拔管23例。另選取2018年1—12月病區(qū)住院的行鼻飼管留置的腦卒中患者105例為2018年研究對象，年齡57～86歲，平均(75.57±6.18)歲；男50例，女55例；意識清醒者26例、意識模糊者59例、昏迷者20例; 發(fā)生鼻飼管非計劃拔管9例。2年選取的患者性別、年齡、意識狀態(tài)等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2017年90例留置鼻飼管患者采用一般常規(guī)護理，2018年對105例留置鼻飼管患者在常規(guī)護理基礎(chǔ)上增加以下護理干預(yù)措施。

1.2.1 提高患者舒適度: 選用型號合適的硅膠材質(zhì)的鼻飼管，具有組織相容性大、無異昧、表面光滑、軟硬適度、有彈性、長度適合、刻度明顯、易于掌握插入深度的優(yōu)點[5], 可減少插管時的不適反應(yīng)。為進一步提高患者鼻咽部的舒適度，責(zé)任護士為患者每日行口腔護理2次，遵醫(yī)囑行霧化吸入或用小噴壺裝生理鹽水5 mL加利多卡因5 mL定時噴霧。在病情允許情況下可抬高床頭30～45°，提升患者舒適度[6]。

1.2.2 妥善固定鼻飼管: 用新型彈力膠布采取“Y”字型加“工”字型固定。① 裁剪1條長7.5 cm、寬2.0 cm新型彈力膠布，中間剪成“Y” 型，上方留2.5 cm; 再裁剪1條長5.0 cm、寬4.0 cm新型彈力膠布，在其兩側(cè)中間分別剪去2.0 cm×1.5 cm, 使其形成“工”字型。② 用溫水紗布清潔患者鼻尖皮膚，將“Y”型未分離段膠布固定在鼻尖部，分離部分左右分別環(huán)繞鼻飼管。③ 清潔面頰部位皮膚，用“工”字型膠布將距鼻腔外露10.0 cm的鼻飼管用高舉平臺的方法固定在患者臉頰，注意保持鼻飼管合適弧度，避免管道上翹對鼻腔造成壓迫。如發(fā)現(xiàn)膠布固定卷邊、松散及時更換、固定。

1.2.3 落實宣教、解釋工作: 置管前對患者及家屬講解留置胃管的目的、方法、注意事項，簽署《留置鼻飼管告知書》，對于一些患者依從性差及家屬(陪護人員)監(jiān)管力度薄弱的情況，應(yīng)加強教育與指導(dǎo)，提高患者依從性[7]。

1.2.4 加強巡視、適當(dāng)約束: 落實分級護理制度，認真執(zhí)行巡視流程，利用評估表對患者管道滑脫的危險因素進行評估，及時發(fā)現(xiàn)患者躁動等意識變化，對躁動患者除了護士加強巡視、指導(dǎo)家屬看護外，根據(jù)具體情況選用約束帶或乒乓手套進行約束。

1.2.5 及時評估、訓(xùn)練吞咽功能：護士加強對評估、訓(xùn)練患者吞咽功能重要性的認識，每日對患者吞咽功能進行評估，同時評估留置鼻飼管的必要性，根據(jù)患者意識及配合程度做好留置鼻飼管期間的吞咽功能訓(xùn)練。

1.2.6 做好醫(yī)- 護、護- 患溝通：醫(yī)護合作可降低非計劃拔管的發(fā)生率[8]。責(zé)任護士與床位醫(yī)生每天就患者病情進行溝通，評估患者吞咽功能，對患者是否繼續(xù)留置鼻飼管的必要性形成共識。責(zé)任護士及時與患者及家屬(陪護)溝通，了解病情變化。

1.2.7 加強培訓(xùn): 對護士進行評估和訓(xùn)練患者吞咽功能的業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核，提高護理人員防范非計劃拔管的能力。將防范鼻飼管非計劃拔管的培訓(xùn)作為新護士入科及繼續(xù)教育培訓(xùn)的常規(guī)課程。同時，通過醫(yī)院管道護理小組的系列活動來提高護理人員對防范鼻飼管非計劃拔管知識的知曉率及防范技巧。比較2017年、2018年留置鼻飼管患者非計劃拔管率。

2 結(jié) 果

經(jīng)過不同護理干預(yù)措施, 2017年鼻飼管留置人數(shù)90例，鼻飼管留置時間1 003 d, 鼻飼管非計劃拔管23例，鼻飼管非計劃拔管發(fā)生率25.56%; 2018年鼻飼管留置人數(shù)105例，鼻飼管留置時間1 370 d, 鼻飼管非計劃拔管9例，鼻飼管非計劃拔管發(fā)生率8.57%。2017年、2018年鼻飼管留置時間、鼻飼管非計劃拔管發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

神經(jīng)內(nèi)科留置鼻飼管患者發(fā)生非計劃拔管的原因是多方面的，與患者的感覺、意識狀態(tài)、遵醫(yī)行為相關(guān)，也與護理人員采取的護理措施、醫(yī)護溝通協(xié)調(diào)相關(guān)，將可能的原因分析如下。

患者自覺不舒適: 鼻飼管對患者而言是一個異物，可能存在惡心、異物感、咽喉部干燥等不適感，患者意識不清、智力障礙或夜間自控力差或巡視不到位。本組23例非計劃拔管事件中有12例患者意識模糊、躁動，共有21例拔管發(fā)生在大小夜班, 2例發(fā)生在中班，護理人員忙于其他治療護理，存在巡視不到位的可能。宣教、解釋工作未落實到位: 護理人員在操作時未詳細講解鼻飼管留置目的、意義、固定方法及自拔危害，導(dǎo)致患者及家屬由于知識缺乏或年齡大、接受能力差最后拔管。未約束、約束不良或固定不良：家屬出于同情心理或知識缺乏，常常會拒絕約束、偷偷松開約束、或放松約束后疏于監(jiān)護，本研究中23例非計劃拔管事件中有9例是由于家屬自行解除約束而拔管, 6例未約束或家屬拒絕約束而拔管。另外護理人員約束不到位，鼻飼管固定不規(guī)范等也是拔管原因。不能及時評估鼻飼管留置的必要性：護理人員對洼田飲水試驗的重要性認識不足，未能及時評估患者吞咽功能。23例鼻飼管非計劃拔管的患者中有9例在拔管后未再次置管，但可以緩慢經(jīng)口進食而無嗆咳。醫(yī)護溝通不到位: 年輕護士對患者吞咽功能恢復(fù)情況匯報不及時，以致醫(yī)生不能及時下達停止鼻飼的醫(yī)囑; 醫(yī)生、護士對患者是否可以停止鼻飼存在認識上的差異，還有患者躁動時醫(yī)生處理不及時等。

神經(jīng)內(nèi)科患者主要由于神經(jīng)性功能損傷導(dǎo)致出現(xiàn)吞咽障礙或者意識障礙，不能自行飲食。因此，鼻飼護理成為目前解決該問題的有效方法[9]，但留置鼻飼管會導(dǎo)致患者不適感、煩躁，或因固定不妥或松脫等原因造成非計劃拔管。鼻飼管護理中應(yīng)做到提高患者舒適度，妥善固定鼻飼管，做好防止拔管的宣教，加強巡視、適當(dāng)約束，及時評估、訓(xùn)練吞咽功能，做好醫(yī)護、護患溝通，加強培訓(xùn)等，以提高護理人員防范非計劃拔管的認知與技巧。