宋燕娟，梁鳳霞△，王 華，陳 松，陳 麗，黃 琪

(1.湖北中醫(yī)藥大學, 武漢 430061； 2. 針灸治未病湖北省協(xié)同創(chuàng)新中心, 武漢 430061)

氣虛證是一類以神疲乏力、少氣懶言、聲低息弱、自汗、動則加劇等為臨床表現(xiàn)的虛弱證候，是中醫(yī)辨證論治理論體系中最重要的證候之一，其發(fā)病機制主要是元氣不足，導致氣的推動、溫煦等基本功能或臟腑組織功能活動減退。氣虛證在多數(shù)情況下僅表現(xiàn)為一些癥狀，而這些癥狀常不足以診斷為某一特定的疾病[1]。流行病學調(diào)研結果顯示[2]，女性較男性更容易出現(xiàn)氣虛體質(zhì)，且隨著年齡增長而呈遞增趨勢。世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會發(fā)布的《2017年度國民體質(zhì)辨識報告》顯示，氣虛質(zhì)健康人更容易發(fā)生亞健康疾病，且亞健康人群中氣虛體質(zhì)占偏頗體質(zhì)的前三位，尤多見于青年人，因而氣虛質(zhì)可能是促進健康轉化的內(nèi)在因素[3]。

由于氣虛證在心腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病、老年性疾病等諸多慢性疾病中存在相關辨證類型[4]，其診斷標準多為專家從臨床經(jīng)驗中總結的相關癥狀，因此界定客觀準確的氣虛證診斷標準及量化標準，是滿足臨床療效判定需要、優(yōu)化臨床治療方案的證候基礎。本文通過回顧近幾年的相關研究，對不同疾病氣虛證診斷標準的研究進行綜述，分析癥狀、舌診、脈診的量化方法，追本溯源，通過對前人研究成果的細致梳理，以期為建立具有前瞻性的氣虛證診斷及量化標準起到一定的推動作用。

1 氣虛證診斷標準及量化標準的研究進程

近年來，氣虛證診斷標準經(jīng)歷了一定階段的探討，取得了長足發(fā)展，在其辨證要點的確立方面愈發(fā)嚴謹，但仍缺乏對其相關性疾病證候表現(xiàn)的具體化描述及客觀化實質(zhì)研究。1982年的全國中西醫(yī)結合虛證與老年病防治學術會議制定了《氣虛證辨證標準》[5]，認為氣虛證的判別主要側重于患者的精神狀態(tài)、全身狀況及舌脈。1986年河南鄭州對廣州制訂的《虛證辨證標準》進行了深入探討[6]，將氣虛證的診斷標準修訂為具備其中任意3項，即神疲乏力;少氣或懶言；自汗；舌胖或有齒??；脈虛無力(弱、軟、濡等)。而在1990年由鄧鐵濤主編的《中醫(yī)證候規(guī)范》[7]中則規(guī)定氣虛的診斷標準為：符合典型表現(xiàn)者；主證4個并見主舌、主脈者；主證4個或見癥1個，并見本證任何舌脈者；主證3個，或見癥不少于2個，并見本證任何舌脈者。隨后在1995 年衛(wèi)生部制定了《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]，其中關于氣虛證的診斷標準為呼吸氣短，神疲乏力，少氣懶言，自汗，納谷少馨，舌淡胖或有齒痕，脈細虛無力(弱、軟、濡)，并將氣虛證分為輕、中、重三度，其療效評價分為臨床痊愈、顯效、有效、無效4種，首次界定了氣虛的療效判定標準。除此之外，國家中醫(yī)藥管理局于2002年頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)中更新了氣虛證的中醫(yī)證候診斷標準：(1)主證：氣短，神疲，乏力，脈虛；(2)次證：自汗，懶言，舌淡[9](符合2項主證及1項次證可診斷為氣虛證)，并制定了氣虛證癥狀分級量化表，詳見表1。2012年由陳家旭主編的《中醫(yī)診斷學》認定氣虛的主要辨證要點為神疲乏力，氣短懶言，動則加劇，其臨床表現(xiàn)主要為神疲乏力，少氣懶言，聲低息弱，或面白少華，頭暈，自汗，活動后諸癥加重，舌淡嫩，脈虛[10]。

臨床氣虛證表現(xiàn)為臟腑氣虛證，包括肺氣虛證、心氣虛證、脾氣虛證、腎氣虛證，也可以兼見在疾病中如中風病氣虛證等，在這些具體臟腑疾病的氣虛證診斷標準和量化標準上，國內(nèi)外學者也做了大量工作，故筆者著眼以上所述要點分述其辨證要點。

表1 氣虛證癥狀分級量化表

1.1 肺氣虛證相關疾病診斷及量化標準研究

表2顯示，國家中醫(yī)藥管理局在《中藥新藥臨床研究指導原則》中規(guī)定肺氣虛證的證候主證為咳喘氣短，咳聲低弱，易患感冒；次證為久咳不愈，自汗，惡風，神疲乏力，少氣懶言，舌淡，脈弱。王明樂[11]等關于氣虛型慢性阻塞性肺疾病的研究參照《中藥新藥臨床研究指導原則》和《中醫(yī)診斷學》擬定肺氣虛證的診斷標準為咳喘無力，少氣短息，動則益甚，咳痰清稀，語聲低怯，或有自汗、畏風，易于感冒，神疲體倦，面色淡白等癥狀，但這一診斷標準缺乏舌苔脈象的確立，隨后劉魯炯[12]等以前人的治療效果及經(jīng)驗為基礎，確立肺氣虛型慢性阻塞性肺疾病的診斷標準為咳嗽，呼吸困難，喘息氣短，勞則氣耗，神疲自汗，舌邊有齒痕，脈虛。此外，劉曼曼等[13]在臨床流行病學調(diào)查和數(shù)理統(tǒng)計的基礎上，運用Logistic回歸分析進行篩選，確定腸癌肺氣虛證癥狀標準為5項：痰白、少氣、短氣、咳嗽、脈無力，并分別賦分為16、9、12、15、5分。證是一個動態(tài)的概念，是機體在疾病發(fā)展過程中某一階段的病理概括，因此上述內(nèi)容在肺氣虛證的證候規(guī)范上具有模糊性，并未明確辨證要點，具有一定的局限性。

表2 肺氣虛證癥狀分級量化表

1.2 心氣虛證相關疾病診斷標準及量化標準研究

楊濤[14]等利用因子分析方法分析621例心氣虛患者，結果顯示心氣虛證的主證為神疲乏力、胸悶、心悸，次證為頭暈、目眩、自汗、失眠，并見舌淡白、苔薄白、脈細弱，其研究為五臟系統(tǒng)病證的規(guī)范化提供了方法學研究平臺。在冠心病心絞痛氣滯血瘀氣虛血瘀患者與心率變異性分析的相關性研究中[15]，提出患者主證應為胸痛陣作、動則尤甚、胸悶氣憋、自汗無力、脈沉細。關于心氣虛證計量診斷研究中，潘毅[16]等參考《中醫(yī)虛證參考標淮》以及教科書，確定心氣虛證相關因素：心悸心慌、胸悶、失眠多夢、神疲乏力、舌淡或淡胖有齒痕、脈虛無力。并利用最大似然法確定診斷閾值為55分，且敏感度、特異性分別為97.6%、87.0%。該研究從中醫(yī)四診合參的角度納入中醫(yī)舌脈制作量化診斷標準，具有明顯的特征性。黃敏華[17]等參照《中藥新藥治療充血性心衰的臨床研究指導原則》(2002版)確立心氣虛型慢性心力衰竭證候診斷標準：心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈，自汗，舌質(zhì)淡，脈細弱。為改善患者心功能及中醫(yī)證候臨床療效提供了理論支持。史琦[18]等研究發(fā)現(xiàn)，虛證中的心氣虧虛證、氣陰兩虛證、心陽氣虛證、心陰虧虛證患者的舌下絡脈多見短中細、輕度迂曲、顏色淡紫等特點。上述研究中關于心氣虛證主證均有心悸、胸悶、頭暈、胸悶、神疲乏力、舌淡等，具有參考價值，然而未能以多角度分析心氣虛證量化標準，還需進一步挖掘。

1.3 脾氣虛證相關疾病診斷及量化標準研究

劉士敬[19]等采用多元回歸分析選出了對診斷產(chǎn)科脾氣虛證貢獻度最大的17個因素：滑胎，胎漏，脈象虛弱一類，胎動不安，舌質(zhì)胖嫩，食欲不振，惡露不下，舌苔薄膩，惡露不盡，胞衣不下，肌力減退，舌有齒痕，產(chǎn)后發(fā)熱，失眠，妊娠眩暈，妊娠腹脹，妊娠腹痛。張聰[20]等研究電針“足三里”“三陰交”穴對脾氣虛證大鼠血清NO、ET-1的影響，確立了評估大白鼠脾氣虛證的主要依據(jù)：體質(zhì)量減輕，消瘦；肛溫無明顯變化或降低；糞便時軟、時溏(拉尾排便次數(shù)的增多，便形溏稀，肛周污穢)；食量減少；游泳耐力下降；倦怠，懶動，蜷縮聚堆，瞇眼，弓背。奚錦要[21]等參照中國中西醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會制定的《功能性消化不良的中西醫(yī)結合診療共識意見(2010，蘇州)》中脾胃氣虛證功能性消化不良的診斷標準：主證：脘腹痞滿隱痛，勞累后加重或饑餓時疼痛；納差而飽；大便溏軟；舌質(zhì)淡，體胖有齒痕，舌苔薄白或白膩。次證：泛吐清水；噯氣不爽；口淡不渴；頭暈乏力；脈細弱。具備以上主證2項加上次證1項或者主證1項加上次證2項即可診斷為脾胃氣虛證功能性消化不良。在關于原發(fā)性肝癌脾氣虛證量化標準的研究中[22]，筆者運用X2檢驗選出與脾氣虛證具有相關性聯(lián)系的因素：乏力、納呆、脘腹脹滿、便溏、體質(zhì)量減輕、面色萎黃、神疲、腹水、下肢浮腫、口淡、惡心、嘔吐，并對其進行量化標準賦分，分別為10分、13分、8分、7分、7分、5分、5分、7分、4分、6分、5分、8分。結果表明，原發(fā)性肝癌脾氣虛證量化診斷標準最低分為34分，量化診斷標準回顧性和前瞻性檢驗的敏感度、特異度、準確度均在85%以上，陽性似然比分別為9.6和11.33；程度分級標準為輕度34～48分，中度49～62分，重度≥63分，其研究對于不同證候間進行橫向比較具有一定的臨床應用價值。LIN Hui-yan[23]等認為，脾氣虛證的臨床表現(xiàn)為食欲不振，疲勞，注意力減退，苔白。由此可知，研究者們對于脾氣虛證的探討較為多元化，診斷標準及量化研究全面深入。

1.4 腎氣虛證相關疾病診斷及量化標準研究

萬廷信[24]等主張IgA腎病慢性持續(xù)期主要病機以正虛為主，參照慢性腎炎中醫(yī)證候診斷標準及IgA腎病中醫(yī)辨證分型文獻擬定：主證：腰脊酸痛，肢倦乏力，肢體浮腫，納呆食少或脘腹脹滿，自汗怕風或易于感冒；次證：少氣懶言，大便溏，舌質(zhì)淡紅、有齒痕、苔薄白，脈細弱。臨床脾腎氣虛型糖尿病腎病的診斷標準[25-26]則列為：主證: 小便頻數(shù)或清長，或渾濁如脂膏，納呆，疲乏；次證: 面色蒼白，腰膝酸軟，或少尿，肢體浮腫；舌脈：舌淡胖、苔薄白，脈細滑。主證具備2 項結合次證2 項即可確診。腎為先天之本，育一身之陰陽，各臟器的衰退最終無不損及腎，而見腰酸膝軟、疲倦乏力等腎氣虛證癥狀，中老年腎氣虛證常以《中醫(yī)病證診斷治療標準》(1994年)為臨床診斷標準[27]：年齡>45 歲;符合腎氣虛證診斷標準: 具備腎氣虛證的主證2項，或主證1 項加次證2項。中醫(yī)證候診斷標準：主證: 腰脊酸痛，疲倦乏力，或浮腫，納少或脘脹；次證：大便溏，尿頻或夜尿多，舌質(zhì)淡紅有齒痕，苔薄白，脈細。在泌尿內(nèi)科疾病脾腎氣虛證量表的研究中[28]，研究者利用因子分析法，認為泌尿內(nèi)科疾病脾腎氣虛證主要由5個維度組成:2個癥狀維度為腎氣虛、脾氣虛，1個體征維度，1個一般感覺維度，1個二便維度。上述研究中腎氣虛證診斷標準均有乏力、肢體浮腫、納呆、舌淡苔薄白等癥狀，可具參考性，其量化標準研究較少，可利用統(tǒng)計方法進行賦分處理。

1.5 中風病氣虛證相關診斷及量化標準研究

國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組在1994年制定了《中風病氣虛證的臨床診斷標準》[29]，即神疲乏力或少氣懶言，語聲低怯或咳聲無力，倦怠嗜臥，鼻鼾細微，舌淡，舌胖大，邊多齒痕或舌痿。并對癥狀進行賦分，將其分為輕度、中度、重度三級，分別為1分、2分、3分、4分、3分、4分、5分。癥狀積分≥7分者即可診斷為氣虛證。潘峰[30]等通過探討1252例急性缺血中風病病人急性缺血中風病臨床證候分布規(guī)律，確立了有關氣虛證的主要證候及權重賦分：靜臥不煩(17分)、倦怠乏力(17分)、舌質(zhì)淡(15分)、健忘(12分)、寡言少語(8分)、頭痛(5分)、自汗(5分)、肢冷(5分)、小便頻數(shù)(5分)、痰白(3分)、脘悶(3分)、多汗(2分)、右脈遲(2分)、右脈微(1分)，其證候診斷閾值，氣虛證占33.7%，診斷閾值≥0分。

區(qū)珮嘉[31]等在探討中醫(yī)體質(zhì)氣虛質(zhì)中風病人的臨床護理方面，根據(jù)《9 種基本中醫(yī)體質(zhì)類型的分類及其診斷表述依據(jù)》的指導，確立其診斷標準為精神萎靡，容易疲勞，易發(fā)汗；氣短懶言，平素語音低弱；舌邊有齒痕、舌淡紅、脈弱，主要表現(xiàn)為盜汗、氣促、氣短以及疲乏?；颊呔约∪馑沙诓粚崬樾误w特征表現(xiàn)且性格內(nèi)向。袁國強[32]等運用“基于熵的復雜系統(tǒng)分劃方法”，結合診斷性試驗中《ROC曲線分析動脈硬化性腦梗死中醫(yī)證候的量化診斷標準》，以癥狀對癥狀集合(證候)的關聯(lián)度，反映癥狀對癥狀集合的貢獻度,對于絡氣虛滯各癥狀的實際貢獻值排序為：氣短(0.050725)、乏力(0.064395)、神疲(0.051918)、懶言(0.049684)、自汗(0.033856)、脈弱(0.008202)、舌淡(0.009438)，貢獻度均顯著高于其他癥狀，與臨床實際相符，為動脈硬化性腦梗死中醫(yī)證候的規(guī)范化以及病證結合動物模型、證候病理生理學機制研究奠定基礎。

2 討論與展望

近年來，隨著臨床流行病學調(diào)查、數(shù)據(jù)挖掘等多種方法應用于中醫(yī)證候研究領域，越來越多的研究著眼于證候診斷標準的建立，然而建立的標準多是定性的，且不同研究的標準差異性較大，制約了中醫(yī)、中西醫(yī)結合科研及臨床療效的提高。氣虛證診斷標準的量化及程度分級不僅可以服務于臨床，而且便于與西醫(yī)學及其他學科進行交流與合作[33]。因而建立規(guī)范化、標準化、定量化的氣虛證診斷標準及量化標準，是促進中醫(yī)學術發(fā)展不可或缺的一環(huán)。

2.1 證候診斷因素的規(guī)范化問題

氣虛證證候的規(guī)范化研究不論是在研究內(nèi)容，還是統(tǒng)計方法上都取得了很大進展，然而就目前分級量化診斷標準的研究來看仍存在一些問題：一是各證候間的復雜關系尚無統(tǒng)一認識，二是癥狀輕重程度標準模糊、差異性較大，三是氣虛證各癥狀表達術語不規(guī)范，四是氣虛證證候需對增減證候診斷因素的輕重程度加權處理。

2.2 量化標準應完善證候模型及統(tǒng)計學方法

證候是一個復雜的巨系統(tǒng)，而不是簡單的線性關系，在對氣虛證診斷標準及量化標準的研究中，不能只注重于單獨因素對結果的影響，如此會導致聯(lián)合作用因素的缺失[34]。因此機體在疾病發(fā)展過程中，某一階段的病理概括需要通過前瞻性的研究方法，如采取逐步回歸分析方法的研究，聯(lián)合流行病學、統(tǒng)計學分析進行數(shù)據(jù)處理和量表設計，精確判斷量化評分標準，梳理“病-證-癥”復雜系統(tǒng)相互間的因果關系，為氣虛證量化標準的確立奠定基礎。

2.3 臨床研究方法還需改進

Hui-Chu Chiang等[35]認為，某些氣虛證癥狀表現(xiàn)“數(shù)量”是診斷的唯一標準，具有一定的局限性，若能在證候量化診斷標準的臨床驗證中，從多個角度出發(fā)，如與微觀指標進行結合、研究證候本質(zhì)及方-證相關性等方面，適當參考專家辨證經(jīng)驗，方能更好地服務于臨床實際。因此，在進行氣虛證癥狀的納入篩選時，要聯(lián)合文獻研究、專家問卷、統(tǒng)計學分析3種方法，并借鑒具有診斷效能、特異度、靈敏度特點的西醫(yī)手段分析中醫(yī)傳統(tǒng)“以方測證”方法的準確性，從而科學更新或增改納入標準及診斷方法。在“病證結合”的模式下，把握“證”的本質(zhì)，制定出適用于氣虛證診斷與發(fā)展過程分級量化的“金標準”。