何東盈，劉 天，谷婷婷，魏愛生，王甫能，劉曉霞，勞美鈴

(佛山市中醫(yī)院內分泌科,廣東 佛山 528000)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是由多種病因引起的以糖代謝紊亂、高血糖為特征的終身慢性代謝性疾病[1]。非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種以肝細胞內脂肪過度沉積為主要特征的臨床病理綜合征。 NAFLD可導致以胰島素抵抗及高胰島素血癥為主的代謝紊亂，對于動脈粥樣硬化和T2DM的發(fā)生發(fā)展具有促進作用[2-3]。T2DM患者中有70%同時患有NAFLD[4],許多臨床研究支持中醫(yī)藥治療T2DM合并NAFLD[5-6]。盧穎[7]、林梓圻[8]等研究顯示，健脾祛濕方治療T2DM合并NAFLD的效果顯著。此外，在電針治療和針藥聯合治療NAFLD的研究中，都證明電針結合中藥的方法能夠顯著改善患者的肝功能，降低患者的血脂[9]。目前關于電針聯合健脾祛濕方治療T2DM合并NAFLD患者的臨床治療效果的報道較少。本研究針對來我院就診的140例T2DM合并NAFLD患者采用電針聯合健脾祛濕方進行治療，取得較滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年7月至2017年3月我院接收的T2DM合并NAFLD患者140例，采用隨機數字表法將其分為2組。其中觀察組72例，男42例，女30例，年齡40～61歲，平均年齡(42.55±2.63)歲；T2DM病程3～22年，平均病程(15.85±4.88)年；NAFLD病程3～18個月，平均病程(11.34±6.43)個月；體質量指數平均(24.23±2.85) kg/m2；舒張壓平均(84.10±10.59) mmHg，收縮壓平均(145.76±20.27)mmHg。對照組68例，男41例，女27例，年齡40～63歲，平均年齡(43.40±2.47)歲；T2DM病程3～25年，平均病程(17.32±3.01)年；NAFLD病程2～23個月，平均病程(12.14±5.28)個月；平均體質量指數(25.27±3.21)kg/m2；平均舒張壓(87.15±10.78)mmHg，平均收縮壓(143.26±19.83) mmHg。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得我院倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準

納入標準：所有患者及其家屬均知情并簽署知情同意書；符合2010年美國糖尿病協會修訂的糖尿病診療指南[10]；血糖控制穩(wěn)定，空腹血糖檢測為4.0～8.0 mmol/L，餐后2 h血糖檢測為4.0～12.0 mmol/L；糖化血紅蛋白≥6.5%；符合2010年中華醫(yī)學會肝病分學會脂肪肝和酒精性肝病學組制定的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[11]；無飲酒史，生化檢測結果以丙氨酸氨基轉移酶增高為主，符合彌漫性脂肪肝的影像學診斷標準。

排除標準：酒精性肝病者；藥物性肝病、病毒性肝炎、肝豆狀核變性、全胃腸外營養(yǎng)等可導致脂肪肝的特定疾病者；妊娠或哺乳期婦女及對本研究涉及藥物過敏者；同時患有其他嚴重疾病者；近1個月內有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝紊亂或并發(fā)嚴重感染者；因不耐受二甲雙胍副作用而停藥或退出研究者。

1.3 治療方法

基礎降糖治療：所有患者均要求保持適當運動量，嚴格控制飲食并給予鹽酸二甲雙胍片(中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字：H20023370，規(guī)格：0.5 g)0.5 g，餐前或餐中口服，每日3次。既往診斷患者在逐步控制血糖至納入標準后，與新診斷患者一起改為上述基礎降糖治療。若出現惡心、嘔吐、腹瀉等消化道副作用，給予停藥處理，癥狀緩解后繼續(xù)治療。

對照組在基礎降糖治療的基礎上給予健脾祛濕方治療，健脾祛濕方組成：薏苡仁20 g，雞內金30 g，荷葉10 g，茯苓15 g，白術15 g，炒山楂15 g等，每日水煎1次，分2次于早晚餐前或餐后服用，持續(xù)服用24周。

觀察組在對照組治療基礎上，給予電針治療。取肝俞、太沖、足三里、脾俞、豐隆等穴位進行電針治療，穴位常規(guī)消毒，選28號1.5寸毫針，刺深度約1寸，有針感后停止進針并留針，連接華佗牌SDZ-Ⅲ 型電子針療儀(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，選取連續(xù)波，電流強度以患者耐受為度。每次15 min，每天1次，連續(xù)治療6 d后休息1 d，持續(xù)治療24周。

1.4 觀察指標

治療前后采集2組患者空腹全血5 mL，37 ℃ 靜置30 min，使用離心機(Thermo Fisher, Multifuge×1R)以3500 rpm離心10 min得到血清。利用全自動生化分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子有限公司，BS-220)檢測空腹血糖、餐后2 h血糖、空腹胰島素、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇等水平。胰島素抵抗指數=空腹血糖水平×空腹胰島素水平/22.5，計算患者的胰島素抵抗指數。利用化學發(fā)光分析儀(貝克曼，ACCESS)檢測丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸轉氨酶、γ-谷氨酰轉肽酶水平，統計2組患者治療總有效率。療效標準[12]：治愈：癥狀全部消失，空腹血糖降低到7.0 mm/L，血脂及肝功能指標恢復正常值，腹部彩超顯示肝臟形態(tài)及回聲恢復正常；好轉：癥狀減輕，血脂及肝功能各項指標改善≥50%，但≤75%；無效：臨床癥狀未得到明顯改善，血脂和肝功能指標等改善≤50%。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 總有效率比較

表1顯示，進入基礎治療后觀察組出現消化道副作用3例，對照組2例，均及時停藥待癥狀緩解后繼續(xù)治療。針藥治療后，觀察組總有效率93.06%，高于對照組80.88% (P<0.05)。

表1 總有效率比較[例(%)]

2.2 血糖指標、胰島素抵抗指數及糖化血紅蛋白比較

表2顯示，治療前2組患者血糖指標、胰島素抵抗指數及糖化血紅蛋白比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后2組患者上述指標降低，觀察組低于對照組(P<0.05)。

表2 血糖指標、胰島素抵抗指數及糖化血紅蛋白比較

注：與同組治療前比較:*P<0.05

2.3 血脂水平比較

表3顯示，治療前2組患者血脂水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后2組患者的總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇水平顯著下降，觀察組低于對照組(P<0.05)，而高密度脂蛋白膽固醇水平升高，觀察組高于對照組(P<0.05)。

表3 血脂水平比較

注：與同組治療前比較:*P<0.05

2.4 肝功能水平比較

表4顯示，治療前，2組患者的肝功能指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，2組患者的丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸轉氨酶、γ-谷氨酰轉肽酶水平均顯著降低，觀察組低于對照組(P<0.05)。

表4 肝功能比較

注：與同組治療前比較:*P<0.05

3 討論

T2DM是一種慢性終身代謝疾病，NAFLD是其中較為常見的一種并發(fā)癥[13]。NAFLD患者脂肪代謝發(fā)生異常，致使胰島素抵抗增強，糖代謝產生紊亂；T2DM合并NAFLD患者在高血脂、高血糖水平的同時，肝功能也發(fā)生異常[14]。T2DM合并NAFLD與脾、腎、肝等臟器密切相關，病性以氣虛、陰虛為本，以痰瘀阻滯、濁毒為標[6]。中醫(yī)認為，“脾虛夾濕”為該病的基本病機，治療應以“健脾祛濕”為原則，即清熱利濕健脾。本研究中使用的健脾祛濕方具有健運脾胃、滲利濕氣和升陽之力，其中雞內金為君藥，薏苡仁為臣藥，均能夠運脾利濁；山楂、蒼術、茯苓可以健運脾胃而祛濕，為佐藥；荷葉有利濕、升脾胃、清陽之效為使藥[7]。現代藥理學研究認為，雞內金的主要成分為胃激素、類角蛋白、胃蛋白酶，臨床治療消食導滯、消渴癥、嬰幼兒腹瀉等有良好療效[15]；薏苡仁含有脂肪酸、脂多糖類化合物、氨基酸等，具有抗腫瘤、降血糖等藥理作用[16]；蒼術的主要成分為烯炔類、芳香苷類、倍半萜及其苷類、蒼術醇類以及三萜和甾體類等，可發(fā)揮降血糖作用[17]；茯苓含有多糖、三萜、脂肪酸、甾醇和酶等，有利尿、保肝、降血脂等作用[18]；荷葉主要含有生物堿類、黃酮類、揮發(fā)油類等，具有降脂功效[19]。針刺豐隆穴可調理脾胃，促進運化，以杜絕生痰之源；針刺足三里、豐隆可以改善血液流變，降低總膽固醇[20]；針刺太沖穴能平肝調肝、和胃健脾；針刺肝俞穴與脾俞穴具有疏肝理氣、健脾利濕等功效[12]。本研究選取肝俞、足三里、豐隆、太沖和脾俞等穴位進行電針刺激，理論上能夠配合中藥調理脾胃，加強治療效果。

正常人空腹全血血糖為3.9～6.1 mmol/L，餐后2 h不超過7.8 mmol/L。若機體長期處于高血糖狀態(tài)，可導致機體多個組織器官產生病變，如腎功能受損、心腦血管疾病、糖尿病足以及神經病變等[21-23]。胰島素抵抗易導致代謝綜合征和T2DM，患者糖代謝紊亂，血糖升高；長期的高血糖又會使β胰島素細胞降低對血糖的感應能力，導致胰島素分泌減少[1]。糖化血糖蛋白是紅細胞中的血紅蛋白與血清中的糖類相結合的產物，代表T2DM患者8～12周的平均血糖水平，可作為血糖控制的觀察指標[2]。本研究中觀察組的空腹血糖、餐后2 h血糖、空腹胰島素及胰島素抵抗指數改善效果更好，可能是健脾祛濕方中雞內金和薏苡仁能夠降血糖，配合針刺足三里和豐隆穴可顯著調理患者血糖水平。血脂是血漿中的中性脂肪(甘油三酯)和類脂(糖脂、磷脂、類固醇、固醇)的總稱。T2DM患者存在的胰島素抵抗促進脂肪分解，游離脂肪酸因而升高，降低機體對其利用，使過多脂肪累計于肝臟。NAFLD患者體內血脂顯著升高，經脂質或神經酰胺過氧化致使β胰島細胞凋亡，從而加重T2DM病情[7]。針藥聯合治療后，觀察組患者的血脂指標較對照組患者均有改善，治療達到預期效果，這可能與蒼術、茯苓、荷葉中有效成分的降血脂功效有關，且對足三里和豐隆穴的刺激有助于消化系統和血液生化指標的改善。反映急性肝細胞損傷以丙氨酸氨基轉移酶最敏感[24]，反映損傷程度則天冬氨酸轉氨酶較敏感[25]，慢性肝炎中γ-谷氨酰轉肽酶持續(xù)不降。本研究中，觀察組患者各項肝功指標改善較明顯，表明患者肝功能恢復較好。蒼術、茯苓等有保肝功效，配合刺激肝俞、太沖及脾俞等穴位，能夠減輕肝內脂質沉積。本研究通過對T2DM合并NAFLD患者進行電針聯合健脾祛濕方進行治療，血糖、血脂、肝功能、糖化血糖蛋白等水平較治療前均有所改善，且觀察組的改善程度更明顯，觀察組的總有效率高于對照組。這些結果說明，電針聯合健脾祛濕方治療T2DM合并NAFLD在改善臨床癥狀、肝功能、胰島素抵抗狀態(tài)上有顯著優(yōu)勢，具有應用價值。

本研究尚存在以下不足之處：本實驗收集的患者例數不多，且有些患者在治療過程中出現并發(fā)癥如發(fā)燒、咳嗽等，并給予了短期治療，這些可能對患者的血脂或肝功能指標有所影響；治療結束后沒有對患者進行后續(xù)的觀察，沒有評估治療的持續(xù)效果。因此，在今后的研究中需克服本實驗的不足，增加樣本數量，減少干擾，后期繼續(xù)觀察、統計，更好地完善治療方法。