靳莉娜 孫名香 閆成銳 宋禎

[摘要] 目的 了解合肥市基層醫(yī)療機(jī)衛(wèi)生構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀，為下一步基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)。方法 采用自填式結(jié)構(gòu)問卷調(diào)查方法，對合肥市160家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人進(jìn)行了調(diào)查。結(jié)果 該次調(diào)查共發(fā)放問卷160份，回收有效問卷158份，有效率達(dá)98.75%。調(diào)查的158個合肥市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心62個（39.2%），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（分院）96個（60.8%）。近5年合肥市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在數(shù)量、人員配置、醫(yī)務(wù)服務(wù)等方面都有了較大的進(jìn)步，但仍存在較多問題，包括基層醫(yī)療衛(wèi)生資源區(qū)域分布不平衡、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源不足、醫(yī)保及醫(yī)藥政策不利于分級診療工作的開展、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院等醫(yī)療服務(wù)待改善、部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)僅停留在協(xié)議簽署階段。結(jié)論 針對當(dāng)前合肥市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在的問題，建議市級衛(wèi)生行政主管部門加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，合理布局醫(yī)療區(qū)域、加強(qiáng)人才能力培養(yǎng)，提高基層人員待遇、完善醫(yī)保支付政策、下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，優(yōu)化醫(yī)聯(lián)（共）體內(nèi)涵，切實(shí)推進(jìn)分級診療工作的開展。

[關(guān)鍵詞] 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu);醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu);醫(yī)聯(lián)體

[中圖分類號] R197.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）12（b）-0018-03

Analysis on the Current Situation and Countermeasures of the Development of Grassroots Medical and Health Institutions in Hefei City

JIN Li-na， SUN Ming-xiang， YAN Cheng-rui， SONG Zhen

The Third People's Hospital of Hefei， Hefei， Anhui Province， 230022 China

[Abstract] Objective To understand the development status of the health structure of primary medical equipment in Hefei City， and provide a realistic basis for the next step of reform of primary health care institutions. Methods The self-administered structure questionnaire survey method was used to investigate the responsible persons of 160 primary health care institutions in Hefei. Results A total of 160 questionnaires were distributed in this survey， and 158 valid questionnaires were returned， with an effective rate of 98.75%. Among the 158 primary health care institutions in Hefei， 62（39.2%） were community health service centers and 96（60.8%） were township health centers（sub-districts）. In the past five years， Hefei City's primary health care institutions have made great progress in terms of quantity， staffing， and medical services， but there are still many problems， including uneven distribution of primary health care resources and insufficient human resources in primary health care institutions， medical insurance and medical policies are not conducive to the development of grading medical treatment， hospitalization of township hospitals， etc.， and the medical services of some medical institutions are only at the stage of signing the agreement. Conclusion In view of the current problems in primary health care institutions in Hefei， it is recommended that municipal health administrative departments speed up the construction of primary health care institutions， rationally lay out medical areas， strengthen the cultivation of talents， improve the treatment of grassroots personnel， improve the payment policy for medical insurance， and improve the quality of medical insurance， deposite medical resources， optimize the connotation of the medical association （common）， and effectively promote the development of grading diagnosis and treatment.

[Key words] Primary health care institutions; Medical and health institutions; Medical associations

黨的十九大報(bào)告中提到：“民生領(lǐng)域還有不少短板，脫貧攻堅(jiān)任務(wù)艱巨，城鄉(xiāng)區(qū)域發(fā)展和收入分配差距依然較大，群眾在就業(yè)、教育、醫(yī)療、居住、養(yǎng)老等方面面臨不少難題”;“在實(shí)施健康中國戰(zhàn)略方面，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)”。2019年深化醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)中，國務(wù)院提出要“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”，并將出臺多項(xiàng)舉措加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。為全面了解合肥市各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（該文的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的發(fā)展現(xiàn)狀，為下一步合肥市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)，該單位對合肥市各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 ?對象與方法

1.1 ?研究對象

于2019年4—6月對合肥市各縣區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人進(jìn)行了問卷調(diào)查。該次調(diào)查共發(fā)放問卷160份，回收有效問卷158份，有效率達(dá)98.75%。調(diào)查的158個合肥市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心62個（39.2%），其中政府辦中心34個，企業(yè)辦中心10個，公立醫(yī)院舉辦中心12個，個人舉辦中心6個，提供住院服務(wù)23個（67.65%）;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（分院）96個（60.8%），衛(wèi)生院均為政府舉辦。

1.2 ?方法

采用自填式結(jié)構(gòu)問卷，調(diào)查了解各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本信息、人員構(gòu)成、信息化建設(shè)情況、近5年醫(yī)聯(lián)體建設(shè)情況、近5年房屋及設(shè)備配置情況、近5年醫(yī)療服務(wù)情況等。

1.3 ?質(zhì)量控制

問卷調(diào)查采用網(wǎng)絡(luò)電子版調(diào)查表，由合肥市衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)一組織，各縣區(qū)衛(wèi)計(jì)局或開發(fā)區(qū)社會發(fā)展局工作人員負(fù)責(zé)審核、收集并匯總，質(zhì)控人員后期整理調(diào)查表對數(shù)據(jù)有疑問時，直接聯(lián)系被調(diào)查機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人核實(shí)。

2 ?結(jié)果

2.1 ?基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展概況

截至2018年底，該市共有全國百強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心6個、全國優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心20個、全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心10個、全國優(yōu)秀家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)1個、省級示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心31個、省級群眾滿意的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心7個、群眾滿意的村衛(wèi)生室省級先進(jìn)單位17個。另有13家中心衛(wèi)生院達(dá)到二級綜合醫(yī)院水平、20家鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院達(dá)到省級一級甲等綜合醫(yī)院水平。

158個基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)總?cè)丝?25萬人，平均每單位服務(wù)人口5.2萬人，從行政區(qū)劃方面看，設(shè)置基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量最多的是肥東縣，該縣各中心衛(wèi)生院及分院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)共計(jì)達(dá)到29個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)最少的為新站區(qū)，僅有3個，包括1個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和2個衛(wèi)生院。

2.2 ?合肥市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員配備情況

自2014年以來，合肥市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從151個增至2018年末的158個，隨之增長的還有編制數(shù)、在崗人員數(shù)、醫(yī)生數(shù)、注冊護(hù)士數(shù)等，其中增長幅度較大的是全科醫(yī)生與注冊護(hù)士，醫(yī)護(hù)比逐年下降，5年累計(jì)降幅達(dá)13%，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對于醫(yī)務(wù)人員的招聘與引進(jìn)較為重視，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員總數(shù)在不斷上升，但是仍然存在分布上不均衡的問題，以2018年末各基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在崗職工為例，在崗職工總?cè)藬?shù)為7 552人，中心和衛(wèi)生院分別有2 878人和4 674人，中心中在崗職工最多和最少的兩個機(jī)構(gòu)分別是瑤海區(qū)龍崗開發(fā)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心96人和巢湖中廟街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心16人，相差80人;衛(wèi)生院中在崗職工最多和最少的兩個衛(wèi)生院分別是肥西縣上派中心衛(wèi)生院135人和肥東縣石塘鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院龍城分院6人，相差129人。

2.3 ?基本醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)聯(lián)（共）體建設(shè)情況

2014年以來，合肥市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門急診人次連續(xù)5年上漲，累計(jì)增幅高達(dá)42.14%，伴隨著門急診人次上漲的還有醫(yī)療總收入、門診收入、住院收入及財(cái)政撥款。值得一提的是，雖然開放床位數(shù)增長了12.83%，但是，入院人次數(shù)及出院人次數(shù)并沒有隨著財(cái)政投入的增多、床位數(shù)的增多而上漲，反而出現(xiàn)較大的波動，其中2015年下降明顯，2016—2018年緩慢上升，截至2018年住院人次數(shù)仍然沒有達(dá)到2014年水平。

合肥市醫(yī)聯(lián)（共）體建設(shè)總體情況良好，2014年有74個基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院建立了對口支援等形式的醫(yī)聯(lián)（共）體關(guān)系，2018年，這一數(shù)字已經(jīng)達(dá)到151個，醫(yī)聯(lián)（共）體建設(shè)的覆蓋率達(dá)到95.57%，其中有50家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與2個或以上大型醫(yī)院簽署醫(yī)聯(lián)（共）體協(xié)議。隨著建立醫(yī)聯(lián)（共）體關(guān)系的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)的增多，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)住院人次數(shù)、上轉(zhuǎn)大型檢查人次數(shù)、大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)康復(fù)人次數(shù)及對口支援專家社區(qū)接診人次數(shù)均呈現(xiàn)翻倍的增長。

3 ?基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在問題的探討

3.1 ?基層醫(yī)療衛(wèi)生資源區(qū)域分布不均衡

近年來，由于合肥市城區(qū)規(guī)模的擴(kuò)大及人口遷移等因素，各區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍不斷壯大，但基層醫(yī)療衛(wèi)生資源呈現(xiàn)分布不均衡的現(xiàn)象，包河區(qū)、肥西縣和蜀山區(qū)，每單位服務(wù)人口分別達(dá)到8.4萬、7.9萬和7.7萬，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了合肥市的平均水平。而高新區(qū)平均服務(wù)人口僅有2萬人，服務(wù)人口分布不均直接導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展不均。

包河區(qū)下轄濱湖新區(qū)因一中、四十六中及黨政機(jī)構(gòu)的遷入，帶動了大量居民向?yàn)I湖區(qū)遷移，而配套的基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)沒有跟上，如大圩鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)范圍包括包河大道以東、花園大道以南、環(huán)湖大道以北的大片區(qū)域，難以滿足居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)需求。蜀山區(qū)下轄政務(wù)新區(qū)僅設(shè)有一個荷葉地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，服務(wù)人口達(dá)9.5萬人，排隊(duì)、限號現(xiàn)象屢見不鮮。

3.2 ?基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源嚴(yán)重不足

配備足額的全科醫(yī)生和護(hù)士，是保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)正常開展工作的基本條件，按照中央編辦〔2006〕96號關(guān)于印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見》的通知規(guī)定，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原則上按每萬名居民配備2～3名全科醫(yī)師，全科醫(yī)師與護(hù)士的比例按照1：1的標(biāo)準(zhǔn)配備，目前合肥市62個城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)人口399萬人，每萬人口近1.45名全科醫(yī)師，全科醫(yī)師與護(hù)士的比例僅為1：1.83，全科醫(yī)生及注冊護(hù)士距離設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)仍有較大缺口。

3.3 ?醫(yī)聯(lián)（共）體建設(shè)亟待進(jìn)一步完善

醫(yī)聯(lián)（共）體建設(shè)旨在疏導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通，進(jìn)而形成健康有序的分級診療秩序，該次的調(diào)查結(jié)果提示最近5年合肥市各縣區(qū)均不同程度地開展了醫(yī)聯(lián)（共）體建設(shè)的探索與實(shí)踐，醫(yī)聯(lián)（共）體在疏通優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源方面發(fā)揮了一定的積極作用，但是也面臨著諸多問題與挑戰(zhàn)，截至2018年底，已經(jīng)簽約的151家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，超過1/3（53家）的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人反映，上級醫(yī)院從未派專家下社區(qū)坐診，這在一定程度上背離了醫(yī)聯(lián)（共）體建設(shè)的初衷，究其原因是各方利益尚未得到有效協(xié)調(diào)：一方面是上級醫(yī)院專家除了在該院的日常門診、病房、手術(shù)等工作外，還有醫(yī)療、教學(xué)、科研甚至管理工作要做，專家下基層出診缺乏主觀能動性和有效的激勵機(jī)制;另一方面是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過技術(shù)幫扶得到了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，其自身診療能力得到了明顯提升，卻使上級醫(yī)院卻感到了壓力和危機(jī)，客觀上導(dǎo)致了競爭病源的情況;最后，參與醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在行政管理、人事管理、文化理念等方面不盡相同，對平衡各方利益造成困擾，尤其是在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)制度不健全、基層診療服務(wù)能力不足、培養(yǎng)基層醫(yī)務(wù)人員尚未得到成效的情況下，上級醫(yī)院專家下基層，容易造成“虹吸”基層患者的效果[1-2]。如何平衡各方利益，完善激勵機(jī)制，真正做到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，形成供需雙方的有效對接，建立健康有序的分級診療秩序，仍然是一個亟待解決的難題。

4 ?基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提升建議

4.1 ?加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，合理分配醫(yī)療資源

國內(nèi)衛(wèi)生資源配置不合理，區(qū)域衛(wèi)生資源分布差異顯著等問題較多見[3]，隨著醫(yī)改的縱深推進(jìn)，加快建立覆蓋城鄉(xiāng)、布局合理、功能完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系成為政府及衛(wèi)生主管部門的一大艱巨任務(wù)。針對目前合肥市濱湖區(qū)、政務(wù)區(qū)、肥西縣等存在的衛(wèi)生資源配置不盡合理的問題，建議主管部門加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)的力度，調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源，有效配置醫(yī)療衛(wèi)生人員，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生均衡發(fā)展，構(gòu)建科學(xué)、公平、經(jīng)濟(jì)、高效的醫(yī)療服務(wù)體系和公共衛(wèi)生服務(wù)體系。

4.2 ?優(yōu)化醫(yī)聯(lián)（共）體內(nèi)涵，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)（共）體建設(shè)考核

當(dāng)前，合肥市醫(yī)聯(lián)（共）體建設(shè)仍以醫(yī)療技術(shù)為紐帶的松散型或半緊密型模式為主，雖然各縣區(qū)都在探索并實(shí)踐，但配套政策均沒有跟上，使得醫(yī)聯(lián)（共）體建設(shè)始終處于不溫不火的狀態(tài)，表現(xiàn)在機(jī)構(gòu)間協(xié)作聯(lián)動不緊密，分級診療就醫(yī)格局尚未形成、全科醫(yī)生不足、缺乏配套政策保障措施等問題[4]。

如何讓醫(yī)聯(lián)（共）體既聯(lián)體又聯(lián)心，必須堅(jiān)持以政府為主導(dǎo)，加強(qiáng)對醫(yī)聯(lián)（共）體政策支持力度，引導(dǎo)患者就醫(yī);加大對醫(yī)聯(lián)（共）體的財(cái)政支持，平衡各方利益，激勵優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉;完善醫(yī)聯(lián)（共）體監(jiān)督管理考核評價體系，防止大醫(yī)院借機(jī)“跑馬圈地”，對基層患者形成“虹吸”效應(yīng);對上級醫(yī)院專家在進(jìn)修、工資、職稱晉升等方面給予激勵，提高獎勵標(biāo)準(zhǔn);對于下基層的專家建立評定考核機(jī)制，努力提升基層醫(yī)務(wù)工作者的診療服務(wù)水平;廣泛宣傳，使專家真正愿意下基層。同時，還可以參照省內(nèi)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的模式[5]，加強(qiáng)上級醫(yī)院對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)、技術(shù)、管理、文化的全方位幫扶，使醫(yī)聯(lián)（共）體建設(shè)工作穩(wěn)步有效推進(jìn)。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2019-09-16）