摘要：解決看病貴、看病難的問題，需要建立一個合理有序的醫(yī)療體系。2014年初，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（衛(wèi)計委）提出構(gòu)建分級診療體系，其目的就是要改變目前無序的就診流程，提高醫(yī)療資源利用效率，也是我國深化醫(yī)療體制改革的重要內(nèi)容?，F(xiàn)從綜合性三級醫(yī)院（以下簡稱三級醫(yī)院）的視角探討分級診療給三級醫(yī)院帶來的機遇與挑戰(zhàn)，并對分級診療實施提出幾點建議。

關(guān)鍵詞：分級診療;三級醫(yī)院;醫(yī)聯(lián)體

中圖分類號：R171 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）027-0000-01

中國式看病難問題，并不只是簡單的醫(yī)療資源總量不足，更主要的是資源結(jié)構(gòu)與布局失衡。決策層開出的“藥方”就是要建立“金字塔”型的縱深分級診療模式。其中，對城市三級醫(yī)院的主要任務(wù)定位是："提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)"。

自國家衛(wèi)計委出臺分級診療的政策方向以后，許多地方政府積極進行了試點，但從效果看，目前還沒有哪種方案得到廣泛認可，具有推廣價值。這一方面是因為我國地區(qū)之間差異巨大，難以采用單一模式;另一方面，各地試點的政策中沒有均衡考慮分級診療政策的實施給各利益相關(guān)方帶來的影響。對于三級醫(yī)院而言，分級診療同時帶來了機遇和挑戰(zhàn)。

機遇表現(xiàn)為：1.目前的三級醫(yī)院人滿為患，三級醫(yī)院的各種便民措施、服務(wù)流程難以落實。如果患者就診人次明顯下降，三級醫(yī)院現(xiàn)有資源可以非常充分地進行規(guī)劃設(shè)計，優(yōu)化服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)，改善患者就醫(yī)體驗，提高患者滿意度。2.醫(yī)生有充分的時間與患者進行溝通，了解患者的想法，與患者共同做決定，進行個性化的精準(zhǔn)診療，減少醫(yī)患矛盾。3.目前三級醫(yī)院醫(yī)生的大量時間被一般性臨床問題占用，難以深入思考、分析本?？苾?nèi)比較復(fù)雜疑難的臨床以及基礎(chǔ)性科研問題，分級醫(yī)療可以減少三級醫(yī)院患者就診人次，醫(yī)生可以將更多精力專注于研究分析疑難臨床問題，提升學(xué)科發(fā)展?jié)摿Α?/p>

挑戰(zhàn)表現(xiàn)為：

1.分級診療給三級醫(yī)院帶來的最直接的問題就是就診人次的下降，以及隨之而來的醫(yī)院收入下降。雖然我國把三級醫(yī)院定位為非盈利性醫(yī)療機構(gòu)，但目前醫(yī)院經(jīng)費各項構(gòu)成上，醫(yī)院從政府得到的投入非常少，主要還是要靠醫(yī)療業(yè)務(wù)的收入，而目前醫(yī)療服務(wù)價格非常低，醫(yī)院必須靠診療數(shù)量才能夠保證收入，這也是最近幾年許多三級醫(yī)院不斷擴大規(guī)模的內(nèi)在原因和動力。如果就診患者下沉基層，導(dǎo)致三級醫(yī)院診療人次下降，勢必影響到醫(yī)院及各級醫(yī)務(wù)人員的收入，有可能導(dǎo)致三級醫(yī)院自身發(fā)展以及人才隊伍不穩(wěn)定等多方面連鎖反應(yīng)。

2.醫(yī)務(wù)人員的流失。在分級診療體系建設(shè)的過程中，必定會出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的分流和不穩(wěn)定。一般會出現(xiàn)三個選擇：①留在原單位;②下沉到基層做醫(yī)生;③辭職或轉(zhuǎn)行。政府希望三級醫(yī)院醫(yī)生能夠下沉基層，但能否如愿，要看相關(guān)政策是否能夠配套，能否讓到基層工作的醫(yī)生對待遇以及職業(yè)前景感到有信心。而且，三級醫(yī)院的?？漆t(yī)生亦未必能適應(yīng)基層的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，他們也可能會感到在基層醫(yī)療單位"無用武之地"，而醫(yī)務(wù)人員的減少必然是分級診療給三級醫(yī)院帶來的挑戰(zhàn)之一。

1.四大紐帶打造相對緊密型醫(yī)聯(lián)體。目前國家鼓勵各級醫(yī)院以自愿為原則結(jié)成醫(yī)聯(lián)體等各種聯(lián)盟組織，但是由于各級醫(yī)院行政隸屬和經(jīng)費來源不同，使得聯(lián)盟組織松散，僅靠利益聯(lián)結(jié)，難以形成職責(zé)明晰、分工明確的一體化服務(wù)體系。同時聯(lián)盟內(nèi)缺乏信息系統(tǒng)互聯(lián)互通的共享平臺，造成雙向轉(zhuǎn)診的一體化連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)難以實現(xiàn)無縫對接;難以控制聯(lián)盟內(nèi)部的重復(fù)檢查和重復(fù)開藥;聯(lián)盟內(nèi)遠程會診難以實現(xiàn)。針對這些情況，三級醫(yī)院理應(yīng)發(fā)揮自身的龍頭優(yōu)勢，通過四大紐帶主動與下級醫(yī)院結(jié)成相對緊密型醫(yī)聯(lián)體，其中經(jīng)濟紐帶是動力，技術(shù)紐帶是核心，IT紐帶是工具，行政紐帶是方向。

2.優(yōu)化醫(yī)院業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，打造重點科室。在分級診療使得三級醫(yī)院普通門急診量下滑的趨勢中，三級醫(yī)院需要主動學(xué)習(xí)借鑒海內(nèi)外高等級醫(yī)院的成功經(jīng)驗，重新定位自身醫(yī)療角色。以分級診療體系非常成熟的香港為例，香港的醫(yī)療門診分為普通門診，?？崎T診與急診。頂級醫(yī)院不開設(shè)普通門診，而只開設(shè)急診和?？崎T診，這是與頂級醫(yī)院所應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療科研推進和疑難疾病診治的醫(yī)療角色相適應(yīng)的。同時，老百姓就醫(yī)首先去普通醫(yī)院門診，普通醫(yī)院甄選病情后才依情況進行治療或轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)真正的分級診療。三級醫(yī)院同樣可以通過增加大病、專病的聯(lián)合會診;提高住院病人的入院標(biāo)準(zhǔn)，收治重病、大病患者，以優(yōu)化業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)來提升單位服務(wù)量價值。同時弱化小病科室，側(cè)重發(fā)展大病、重病科室，并主動縮減普通門診業(yè)務(wù)量來突出其專科優(yōu)勢，鼓勵科研與新技術(shù)發(fā)展。著眼于將自身從大而全的醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)閺姸歪t(yī)院。

3.深化與縣級醫(yī)院合作。分級診療在縣域提出的目標(biāo)口號為“大病不出縣”，有省市提出縣級就診率要達到90%，縣級醫(yī)院因其所具備的距離和費用優(yōu)勢，將成為分級診療一線的守門員，這一角色同時意味著縣級醫(yī)院在患者轉(zhuǎn)診中擁有重要的話語權(quán)。三級醫(yī)院需要考慮深化與縣級醫(yī)院的合作，通過構(gòu)建相對緊密型醫(yī)聯(lián)體來增強和縣級醫(yī)院的聯(lián)系，除為基層培養(yǎng)骨干力量，鼓勵醫(yī)生優(yōu)先選擇聯(lián)盟內(nèi)醫(yī)院為多點執(zhí)業(yè)單位外，也可以在危重患者的上轉(zhuǎn)中占據(jù)有利位置。

級診療已是大勢所趨，并將深刻改變現(xiàn)有醫(yī)療體系格局，三級醫(yī)院或早或晚都將面臨諸多的變革與挑戰(zhàn)。積極迎接挑戰(zhàn)，客觀分析內(nèi)外部環(huán)境與自身優(yōu)勢，以敏銳的眼光發(fā)現(xiàn)變革中的新機遇，以自我革新的勇氣積極探索實踐，方能在未來的發(fā)展中不斷超越自我而達到新的高度。

參考文獻：

[1]國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見[EB/OL].（2015-09-11）[2015-12-03].

[2]劉俊峰，羅昊宇，翟曉輝.降低城市三級醫(yī)院普通門診比重，優(yōu)化醫(yī)療資源配置[J].中國醫(yī)療保險，2015，10：29–31.

[3]楊秉輝，祝墡珠，潘志剛.淺議大學(xué)附屬醫(yī)院應(yīng)建全科醫(yī)學(xué)科[J].中華全科醫(yī)師雜志，2015，14（4）：241-242.

[4]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的通知[EB/OL]（2011-04-22）.[2015-12-03].

作者簡介：石晶晶（1981-），女，河南開封人，研究生，會計師，研究方向：財務(wù)會計基礎(chǔ)理論研究。