孟晨，陳奇，曹興兵，趙慧

（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院骨二科，江蘇鎮(zhèn)江 212000）

對(duì)跟骨骨折的治療，結(jié)合骨折治療的AO原則，累及到關(guān)節(jié)面的骨折需做解剖復(fù)位，雖然切開復(fù)位可于直視下滿足這一條件，但是為了獲得更直接的關(guān)節(jié)面顯露狀態(tài)、放置與解剖形態(tài)符合的鋼板，一般需要更大的手術(shù)切口、更廣泛的軟組織剝離予以支持，而這將會(huì)加大切口皮瓣壞死及深部感染的概率，導(dǎo)致內(nèi)固定失效[1]。為此，該文采用閉合撬撥復(fù)位、鋼板外置的方法來(lái)治療跟骨骨折，通過(guò)和傳統(tǒng)切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)置術(shù)的比較，得到其治療的效果及安全性情況。以2016年1月—2018年1月為研究段，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院64例跟骨骨折患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組兩組，皆有手術(shù)指征，無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證。實(shí)驗(yàn)組患者32例，男、女患者組成依次是18例、14例，年齡自19～70歲，均值年齡（43.2±3.1）歲，致傷原因：交通傷13例、墜落傷19例；患側(cè)：左側(cè)14例、右側(cè)18例。對(duì)照組患者32例，男、女患者組成依次是20例、12例，年齡自21～70歲，均值年齡（44.1±3.3）歲，致傷原因：交通傷15例、墜落傷17例；患側(cè)：左側(cè)13例、右側(cè)19例。兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

術(shù)前做X片、CT檢查，全面評(píng)估關(guān)節(jié)面的損傷狀況，患者均采用腰麻，患肢使用止血帶、準(zhǔn)備好平臥位體位。

實(shí)驗(yàn)組：取點(diǎn)狀復(fù)位鉗加持跟骨結(jié)節(jié)處，助手跖屈踝關(guān)節(jié)，借助復(fù)位鉗朝遠(yuǎn)端進(jìn)行持續(xù)牽引，盡可能地恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度，隨后在跟腱附著部位，順著跟骨載距突的方向，打入斯氏針一枚，連續(xù)撬撥復(fù)位，當(dāng)至跟骨后關(guān)節(jié)面時(shí)，助手將踝關(guān)節(jié)跖屈、下壓跟骨進(jìn)行對(duì)抗?fàn)恳?，雙手連續(xù)對(duì)跟骨兩側(cè)進(jìn)行擠壓，經(jīng)牽引、撬撥以及擠壓等法，恢復(fù)跟骨的Bohler角、Gissane角與跟骨的長(zhǎng)度和寬度，斯氏針通過(guò)外翻來(lái)糾正跟骨內(nèi)翻。于C臂透視下確定獲得滿意復(fù)位之后，于跟骨外側(cè)皮膚表面距離皮膚1 cm的位置，安放跟骨解剖型鎖定鋼板，再于透視下確定鋼板所在位置，尖刀于擰入螺釘釘孔處切開皮膚5 mm左右，使用血管鉗把軟組織仔細(xì)分離開來(lái)，確保螺釘擰入時(shí)不會(huì)損傷近處的腓腸神經(jīng)、跟腓韌帶組織等，經(jīng)小切口擰入長(zhǎng)度適宜的鎖定螺釘，各部位螺釘放置好后，再次透視明確骨折復(fù)位情況、鋼板位置及螺釘長(zhǎng)度。

對(duì)照組：使用傳統(tǒng)外側(cè)“L”型切口，將骨折斷端、跟骨關(guān)節(jié)面充分顯露出來(lái)，直視下進(jìn)行骨折的復(fù)位，透視明確獲得滿意復(fù)位效果，采取跟骨解剖型鎖定鋼板固定在跟骨的表面。

1.3 效果和安全性

(1)效果評(píng)價(jià)：隨訪1年，借助Maryland足功能評(píng)分來(lái)對(duì)不同組患者足功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)評(píng)分為90～100分、良評(píng)分為75～89分、中評(píng)分為50～74分、差評(píng)分為低于50分，評(píng)價(jià)指標(biāo)是兩組足功能的優(yōu)良率差異[2]。(2)安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)有：手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)中X線暴露時(shí)間和術(shù)后軟組織感染情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對(duì)于安全性指標(biāo)等計(jì)量資料，以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)：對(duì)于足功能優(yōu)良率等計(jì)數(shù)資料，以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組手術(shù)方法的安全性

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量均要少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且術(shù)后并無(wú)軟組織感染，對(duì)照組有7例（21.9%）發(fā)生軟組織感染，兩組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.860，P＜0.05），見表1。

表1 對(duì)比兩組手術(shù)方法的安全性（±s）

表1 對(duì)比兩組手術(shù)方法的安全性（±s）

分組手術(shù)用時(shí)（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)中X線暴露時(shí)間（s）實(shí)驗(yàn)組（n=32）對(duì)照組（n=32）t值P值58.2±4.1 104.3±9.6 19.750＜0.05 8.9±0.7 45.2±3.6 44.265＜0.05 13.2±1.2 13.8±1.3 1.517＞0.05

2.2 隨訪1年評(píng)價(jià)兩組患者足功能恢復(fù)優(yōu)良率

隨訪1年后評(píng)價(jià)兩組治療效果：實(shí)驗(yàn)組足功能恢復(fù)具體情況：優(yōu)16例、占50.0%，良14例、占43.8%，中2例、占6.3%，差0例，優(yōu)良率93.8%（30/32）；對(duì)照組足功能恢復(fù)具體情況：優(yōu)15例、占46.9%，良13例、占40.6%，中3例、占9.4%，差1例、占3.1%，優(yōu)良率87.5%（28/32）；兩組優(yōu)良率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.736，P＞0.05）。

3 討論

跟骨骨折的發(fā)生多是由高能量損傷造成的，因此傷后會(huì)有嚴(yán)重的軟組織腫脹與挫傷表現(xiàn)，再加上足跟處的軟組織血運(yùn)差、組織菲薄，因此術(shù)后常伴發(fā)切口軟組織感染、壞死以及愈合不良等并發(fā)癥。傳統(tǒng)手術(shù)治療方法多是采用足外側(cè)“L”形切口，而這種手術(shù)方式的缺點(diǎn)在于所做切口長(zhǎng)，皮瓣的剝離范圍大，易發(fā)生軟組織壞死、感染的問(wèn)題，而當(dāng)這些問(wèn)題加重而發(fā)生深部感染之后，便會(huì)造成內(nèi)固定失效的嚴(yán)重后果[3]。

而經(jīng)皮小切口撬撥復(fù)位、鋼板經(jīng)皮外置固定，因其屬于是微創(chuàng)性的操作，所以能減輕對(duì)創(chuàng)傷局部軟組織的損傷，再加上手術(shù)用時(shí)短、術(shù)中出血量少，所以能夠在很大程度上減少術(shù)后軟組織壞死、感染的發(fā)生率。

其實(shí)兩種手術(shù)方法各有優(yōu)劣勢(shì)，相較而言，傳統(tǒng)手術(shù)方法其顯露還是非常充分的，所以支持直視狀態(tài)來(lái)做解剖復(fù)位，有利于后關(guān)節(jié)面平整度的良好恢復(fù)。而小切口撬撥復(fù)位因受到切口較小的限制，所以在視野的獲得上可能并不是特別充分，因此需嚴(yán)格做好手術(shù)適應(yīng)證的選擇，同時(shí)也對(duì)術(shù)者提出了很高的要求，要求其需掌握足踝部的解剖關(guān)系，控制桿操作技術(shù)要過(guò)硬[4]。

在該組實(shí)驗(yàn)研究當(dāng)中，對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者采取撬撥復(fù)位、接骨板外置的方法，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，患者足功能恢復(fù)滿意，優(yōu)良率評(píng)價(jià)和傳統(tǒng)手術(shù)方式并無(wú)很大差異。但是實(shí)驗(yàn)組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量更少，而且術(shù)后并無(wú)軟組織并發(fā)癥。雖然如此，但也應(yīng)該謹(jǐn)記，不能單單只是為了追求術(shù)后不發(fā)生軟組織并發(fā)癥而一味追捧微創(chuàng)手術(shù)，還是要以關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位來(lái)作為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是對(duì)于復(fù)雜骨折、撬撥復(fù)位失敗患者而言，更建議選用傳統(tǒng)手術(shù)方法來(lái)恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

綜上所述，閉合復(fù)位鎖定鋼板外置治療跟骨骨折能取得和傳統(tǒng)手術(shù)相近的治療效果，但有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后軟組織感染發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)。