滿靖

（濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，山東濟(jì)寧 272000）

痛風(fēng)石是造成急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和病理性骨折的常見位置[1-2]。足部痛風(fēng)石破潰是常見的并發(fā)癥，主要臨床癥狀有患處關(guān)節(jié)腫脹、傷口處有黃白色豆渣樣分泌物，部分患者傷口處還可見死骨、膿血，由于傷口較深而出現(xiàn)多個(gè)瘺管、竇道，發(fā)生感染。痛風(fēng)石破壞在短期內(nèi)難以愈合，疾病進(jìn)一步進(jìn)展患者需要面臨截肢的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的生活有很大的影響[3]。隨著近些年來痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐漸上升，對(duì)于足部痛風(fēng)石破潰的研究也進(jìn)一步加深。該文分析了足部痛風(fēng)石破潰患者進(jìn)行臨床護(hù)理干預(yù)的效果，以2018年2月—2019年2月為研究段，現(xiàn)將結(jié)果做出如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院接診的59例足部痛風(fēng)石破潰瘍的患者進(jìn)行研究，其中男性患者32例、女性患者27例，年齡50～75歲，平均年齡（62.13±6.48）歲，病程3～15年，平均病程（9.42±6.78）年。其中有30例患者合并腎功能異常。目前臨床上對(duì)于足部痛風(fēng)石破潰無統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，所以該次研究根據(jù)糖尿病足潰瘍的Wangner分級(jí)法，0級(jí)傷口為存在潰瘍危險(xiǎn)因素，但是沒有出現(xiàn)潰瘍；1級(jí)傷口為表面存在潰瘍但無感染；2級(jí)潰瘍較深，且有蜂窩組織炎，但未出現(xiàn)骨組織破壞和膿腫；3級(jí)傷口可見深度潰瘍和膿腫，有明顯骨破壞；4級(jí)傷口可見局限性壞疽；5級(jí)傷口為全足壞死。

1.2 研究方法

（1）基礎(chǔ)護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)患者的疼痛、患肢血運(yùn)以及傷口情況、突發(fā)性劇烈疼痛是該病的首要治療原因，痛風(fēng)石破潰和感染以及體位變換容易加重患者的疼痛程度。在患者入院接受治療時(shí)護(hù)理人員應(yīng)采用視覺模擬評(píng)分表評(píng)價(jià)患者的疼痛程度，對(duì)于中度疼痛的患者應(yīng)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。由于傷口處有大量的尿酸鹽結(jié)晶，長(zhǎng)時(shí)間堆積容易加重血管的負(fù)擔(dān)甚至是壞死，所以要?jiǎng)討B(tài)觀察患者患處的血運(yùn)狀態(tài)，特別是足背動(dòng)脈波動(dòng)、傷口組織紅潤(rùn)程度和皮膚溫度，盡早發(fā)現(xiàn)可疑壞死或血栓，對(duì)于下肢腫脹的患者應(yīng)該使用枕頭抬高患肢，加速血液回流，同時(shí)叮囑患者傷口不能碰水。若患者合并腎功能異常應(yīng)留意肢體水腫和尿量變化。（2）破潰創(chuàng)口護(hù)理：目前臨床上對(duì)于痛風(fēng)足部破潰的護(hù)理指南，但是可參考糖尿病足的護(hù)理。0級(jí)傷口尚未有表皮破潰，但是非常容易發(fā)生病灶，要叮囑患者避免局部外傷、使用高溫水泡腳，若出現(xiàn)局部疼痛，可使用氟比洛芬巴布膏，預(yù)防破潰。1級(jí)傷口表面有潰瘍但是沒有感染，這種傷口處于破潰初期，傷口面積小，分泌物無異味，叮囑患者注意傷口不能沾水；位于足踝或近足底部的傷口容易受到摩擦，可使用棉墊覆蓋，分泌物較多時(shí)要注意每日更換輔料。2級(jí)傷口潰瘍較深，多伴蜂窩組織炎，創(chuàng)面深度超過0.5 cm，有大量的分泌物，可見竇道，應(yīng)使用無菌棉球蘸取生理鹽水后擦拭，清洗壞死組織，必要時(shí)可進(jìn)行清創(chuàng)，適當(dāng)將及竇道中的痛風(fēng)石擠壓出來，對(duì)于空腔大的患者，可用海藻酸鈣輔料填塞，避免感染分泌物向周圍擴(kuò)散。3級(jí)傷口患者的潰瘍非常深，具有明顯的感染、膿腫和骨組織受損，分泌物中夾雜死骨，需要進(jìn)行抗感染以及清創(chuàng)治療，創(chuàng)面處理與2級(jí)傷口相同，但是在1周內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)惡化就，應(yīng)該先評(píng)估普外科緩手術(shù)指征，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)及負(fù)壓引流；若存在關(guān)節(jié)病灶，可使用關(guān)節(jié)針刀鏡進(jìn)行關(guān)節(jié)腔灌洗，將痛風(fēng)石和壞死組織沖洗出來；如果部分患者的傷口面積大無法愈合，可在換藥以后噴涂表面成纖維生長(zhǎng)因子來促進(jìn)傷口的愈合，日常使用生理鹽水或酒精進(jìn)行處理。（3）飲食護(hù)理：痛風(fēng)與高嘌呤飲食有密切關(guān)系，很多患者由于害怕痛風(fēng)發(fā)作，日常嚴(yán)格控制飲食，只吃素食，長(zhǎng)時(shí)間容易造成低蛋白血癥和慢性貧血，對(duì)于傷口的愈合十分不利。應(yīng)主張患者以低鹽、低脂、低嘌呤飲食為主，嚴(yán)禁食用海鮮和動(dòng)物的內(nèi)臟。若患者合并低蛋白血癥和腎衰竭，需要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血清尿素氮和電解質(zhì)水平，適當(dāng)補(bǔ)充淡水魚肉、蛋奶，鼓勵(lì)患者多食用高維生素的食物，促進(jìn)尿酸排泄。（4）用藥護(hù)理：痛風(fēng)急性發(fā)作需要使用非甾體抗炎藥物、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素，由于非甾體抗炎藥物和糖皮質(zhì)激素容易造成血壓和血糖波動(dòng)以及胃腸道不適，如果按照秋水堿說明書上使用藥物，患者容易出現(xiàn)腹瀉、腹痛等癥狀，還會(huì)有潛在肝腎毒性，所以建議短期小劑量使用，避免復(fù)發(fā)。臨床上現(xiàn)在使用的抑制尿酸合成的別嘌醇、促進(jìn)尿酸排泄的苯溴馬隆等藥物中，別嘌醇容易造成肝功能受損，部分患者還會(huì)出現(xiàn)剝脫性皮炎等超敏反應(yīng)；有大量泌尿結(jié)石和肝功能障礙的患者不能使用苯溴馬隆。醫(yī)護(hù)人員要注意上述藥物的使用禁忌和不良反應(yīng)，一旦患者出現(xiàn)不良癥狀應(yīng)及時(shí)處理。另外，護(hù)理人員要叮囑患者使用藥物后無論是尿酸快速上升或下降都容易造成尿酸鹽析出或崩解，可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥或傷口大量分泌物等癥狀，讓患者不要過度擔(dān)心。

1.3 觀察指標(biāo)

總結(jié)患者的護(hù)理效果和護(hù)理前后的尿素氮、尿酸、肌酐水平情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

建立Excel數(shù)據(jù)表格，將收集到的數(shù)據(jù)錄入到SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行分析，計(jì)量資料使用（±s）及4位分?jǐn)?shù)M（QR）表示，采用Student’s test進(jìn)行檢驗(yàn)，使用分類數(shù)據(jù)使用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，軟件結(jié)果顯示P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

有16例患者發(fā)生足潰瘍，但是經(jīng)過有效的護(hù)理干預(yù)，患者出院時(shí)傷口愈合良好，創(chuàng)面無分泌物產(chǎn)生；有5例患者由于傷口較為嚴(yán)重，出院時(shí)未恢復(fù)，但是傷口較之前明顯變小，分泌物減少；有2例患者傷口存在大量痛風(fēng)石多竇道滲出，轉(zhuǎn)至骨科進(jìn)行手術(shù)清理。干預(yù)后患者的尿酸、肌酐和尿素氮水平均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 護(hù)理前后患者的尿素氮、尿酸、肌酐水平對(duì)比情況（±s）

表1 護(hù)理前后患者的尿素氮、尿酸、肌酐水平對(duì)比情況（±s）

組別尿素氮（mmol/L）(μmol/L)（μmol/L）6.62±1.12586.78±86.23122.58±53.14 4.24±1.03432.87±96.478.42±23.78 12.014 39.136 715.091 0尿酸肌酐護(hù)理前（n=59）護(hù)理后（n=59）t值P值＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

足部痛風(fēng)石破潰是常見的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的并發(fā)癥，發(fā)生后患者的足部關(guān)節(jié)炎會(huì)反復(fù)發(fā)作、傷口感染，是造成患者疼痛和行走障礙的主要原因[4]。該病的臨床報(bào)道不多，對(duì)傷口的評(píng)價(jià)也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，該次的研究是結(jié)合筆者多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，參照了糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)開展的，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過對(duì)患者進(jìn)行清創(chuàng)、無菌換藥和引流能夠促進(jìn)傷口愈合。但是在使用降尿酸藥物的初期容易造成患者血尿酸驟然下降，而引發(fā)其他位置痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作和局部傷口痛風(fēng)結(jié)晶增加[5]。這種情況與主治醫(yī)生匯報(bào)后采用小劑量用藥，并且延長(zhǎng)用藥的間隔時(shí)間，同時(shí)輔以抗炎止痛藥物，患者的癥狀逐漸減輕[6]。說明在足部痛風(fēng)石破潰的治療護(hù)理中，要注意尿酸波動(dòng)造成的關(guān)節(jié)炎癥再發(fā)，在控制炎癥的基礎(chǔ)上逐步降低尿酸水平是重要方式[7]。另外，在護(hù)理工作中要額外注意傷口感染、靜脈血栓、病理性骨折、藥物毒副作用等內(nèi)容，提高警惕，制定預(yù)案措施。對(duì)于足部痛風(fēng)石破潰患者而言，抗感染、降低尿酸水平以及消炎止痛固然是重點(diǎn)，但是還要結(jié)合患者的實(shí)際情況來結(jié)制定護(hù)理方案[8]。讓患者和家屬都能夠參與到護(hù)理工作中，注意保持傷口周圍的清潔，加強(qiáng)患側(cè)肢體的鍛煉，護(hù)理人員要耐心的為患者解釋藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、強(qiáng)調(diào)無菌換藥依舊堅(jiān)持降尿酸治療的重要作用，培養(yǎng)患者治療的信心和依從性[9]。

綜上所述，對(duì)足部痛風(fēng)石破潰患者開展有效的臨床護(hù)理干預(yù)能夠促進(jìn)患者的傷口恢復(fù)，降低患者尿酸水平，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。