潘亞靜

廣西壯族自治區(qū)貴港市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西貴港 537100

隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)及產(chǎn)科技術(shù)的快速發(fā)展，臨床上大大提升了產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的良好預(yù)后，但是，產(chǎn)后出血依舊是產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，而且在我國(guó)的孕產(chǎn)婦分娩中，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的首要原因，產(chǎn)后出血的發(fā)病率約為2%～3%，而且在產(chǎn)婦分娩的各種并發(fā)癥中，產(chǎn)后出血也是最為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，這會(huì)對(duì)產(chǎn)婦帶來(lái)一系列的危害，其中最常見(jiàn)的便是要切除子宮，由此給產(chǎn)婦造成巨大的生理和心理負(fù)擔(dān)，甚至還可能導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)多器官功能障礙，對(duì)產(chǎn)婦及其家庭帶來(lái)了嚴(yán)重的傷害[1-3]。對(duì)此，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)產(chǎn)后出血的原因進(jìn)行分析，并制定有效的治療措施，以降低此種疾病對(duì)產(chǎn)婦造成的危害。

1 產(chǎn)后出血概述

1.1 概念

產(chǎn)后出血主要是指胎兒在娩出的24 h內(nèi)，產(chǎn)婦出血量＞500 mL，或者是剖宮產(chǎn)失血量＞1 000 mL，由此便可診斷為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血主要包括4個(gè)時(shí)期：①胎兒剛剛娩出之后到胎盤娩出之前。②胎盤娩出后至產(chǎn)后的2 h內(nèi)。③產(chǎn)后2 h至產(chǎn)后的24 h內(nèi)。④產(chǎn)后24 h后，在產(chǎn)褥期發(fā)生子宮大出血，這也被稱為晚期產(chǎn)后出血。其中，有80%的產(chǎn)后出血發(fā)生在前兩個(gè)時(shí)期，即產(chǎn)后的2 h內(nèi)[4-6]。

1.2 診斷

根據(jù)對(duì)產(chǎn)后出血的定義，如果能夠?qū)μ好涑龊?4 h內(nèi)產(chǎn)婦的失血情況進(jìn)行評(píng)估，則可以實(shí)現(xiàn)對(duì)此種疾病的早期診斷，并及早采取對(duì)應(yīng)的處理措施，從而將疾病對(duì)產(chǎn)婦造成的影響降到最小[7-10]。對(duì)此，如何對(duì)產(chǎn)后出血量進(jìn)行確定，并診斷產(chǎn)后出血程度具有重要意義。產(chǎn)后出血的估計(jì)方法包括阿5種：①稱重法。胎兒娩出后，接血敷料的濕重與接血前敷料的干重之差，除以血液密度，則可以得出產(chǎn)后出血量。②容積法。應(yīng)用接血容器對(duì)產(chǎn)后出血的血液進(jìn)行收集，并將其放入到量杯中進(jìn)行測(cè)量，以確定出血量。③面積法。依照紗布被血液浸濕的面積，對(duì)出血量進(jìn)行粗略估計(jì)[11-13]。④休克指數(shù)法。脈搏除以收縮壓，如果休克指數(shù)為0.5，則表示產(chǎn)婦的血容量正常，如果休克指數(shù)為1.0，則表示產(chǎn)婦處于輕度的休克狀態(tài)。如果休克指數(shù)大于1.0～1.5，則表示產(chǎn)婦的失血量超出全身血容量的20%～30%，如果休克指數(shù)大于1.5～2.0，則表示產(chǎn)婦失血量超出全身血容量的30%～50%，如果休克指數(shù)大于2.0，則表示產(chǎn)婦處于重度休克狀態(tài)。⑤血紅蛋白測(cè)定：如果產(chǎn)婦產(chǎn)后的血紅蛋白下降超出10 g/L，則被定位產(chǎn)后出血的臨界值，但此種估計(jì)方式與臨床檢驗(yàn)時(shí)間及補(bǔ)液量有密切關(guān)系，因此對(duì)于產(chǎn)后出血量的估計(jì)準(zhǔn)確度較差，主要采用前4種估計(jì)方式。

2 產(chǎn)后出血的原因

根據(jù)臨床研究表明，產(chǎn)后出血的原因排序如下。

①宮縮乏力性產(chǎn)后出血，這是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的首要原因。在產(chǎn)后出血中占70%，而導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮收縮乏力的主要因素包括：產(chǎn)婦在產(chǎn)前的精神過(guò)于緊張，中樞神經(jīng)功能出現(xiàn)異常，或者是產(chǎn)前合并有高危因素，例如高血壓、糖尿病等，或者是由于產(chǎn)婦的子宮因素不良所致[14-16]。

②胎盤因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，這是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的第二原因。胎盤因素包含胎盤植入、胎盤粘連、前置胎盤、胎盤滯留等。近年來(lái)，胎盤異常的發(fā)生率不斷上升，由此也使得由于胎盤異常所導(dǎo)致的產(chǎn)后出血發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。

③軟產(chǎn)道裂傷所導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，排第3位。在分娩過(guò)程中，由于急產(chǎn)、助產(chǎn)、縮宮素使用不當(dāng)或者是巨大兒分娩等，都會(huì)導(dǎo)致軟產(chǎn)道出現(xiàn)損失，由此引發(fā)產(chǎn)后出血。由于軟產(chǎn)道裂傷所引發(fā)的產(chǎn)后出血主要表現(xiàn)為顏色呈現(xiàn)鮮紅色，并且持續(xù)性出血[17-20]。

④凝血功能障礙所導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，排第4位。凝血功能障礙分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，例如妊娠合并血小板減少，或者是再生性障礙貧血等，都會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血。另外，如果產(chǎn)婦出現(xiàn)胎盤早剝、羊水栓塞、合并重度的子癇前期甚至死胎等較為嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，也會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)彌散性的血管內(nèi)凝血，由此導(dǎo)致子宮出現(xiàn)大出血癥狀，最終增加產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

3 產(chǎn)后出血的治療方法

3.1 藥物治療

①縮宮素?？s宮素是用于促進(jìn)子宮收縮的首選藥物，在胎兒娩出后，應(yīng)用10～20 U的縮宮素進(jìn)行宮底注射，或者是用氯化鈉注射液稀釋后靜注，能夠起到有效的預(yù)防和治療產(chǎn)后出血效果。

②卡貝縮宮素。此種藥物與縮宮素的藥理相同，而且具有起效快的特點(diǎn)，在用藥后2 min，便能夠使子宮收縮達(dá)到一定的強(qiáng)度，效果要顯著優(yōu)于縮宮素。但關(guān)于此種藥物的最低有效劑量尚需要進(jìn)一步研究。

③米索前列醇?？诜姿髑傲写寄軌?qū)Ξa(chǎn)婦起到快速吸收的作用，也可以通過(guò)引導(dǎo)或者肛門給藥，經(jīng)過(guò)黏膜吸收，對(duì)于各個(gè)產(chǎn)程的子宮收縮均能夠起到有效作用，并在由于子宮收縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血患者中應(yīng)用廣泛。如果縮宮素應(yīng)用效果不佳，則可以用米索前列醇代替[21-22]。

④欣母沛。也稱卡前列素氨丁三醇，以250 Ug深部肌肉注射，必要時(shí)可15～90 min重復(fù)用藥，但總劑量不超12 mg，不建議連續(xù)使用超過(guò)兩天。該種方式給藥?？山K止致命性的產(chǎn)后出血。缺點(diǎn)就是價(jià)格昂貴。

3.2 手術(shù)治療

①宮腔填塞術(shù)。對(duì)于產(chǎn)后出血，應(yīng)用宮腔填塞術(shù)具有顯著效果。常用的方法包括宮腔紗條填塞和Bakri球囊填塞，前者具有經(jīng)濟(jì)性、有效性特點(diǎn)，但是對(duì)于操作者技術(shù)水平要求較高。后者是近年來(lái)興起的一種宮腔填塞術(shù)，無(wú)論各種原因引起產(chǎn)后出血，均可采用此種方法進(jìn)行治療。

②B-Lynch縫合術(shù)。此種手術(shù)方式具有新型有效的特點(diǎn)，在剖宮產(chǎn)導(dǎo)致的產(chǎn)后出血中應(yīng)用較為廣泛，在應(yīng)用此種治療方法時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意縫合技巧，如果縫合過(guò)緊，會(huì)導(dǎo)致子宮缺血，進(jìn)而引發(fā)壞死，如果縫合過(guò)松，則又會(huì)導(dǎo)致止血效果差。

③子宮切除術(shù)。此種方式是治療產(chǎn)后出血最有效且最根本的措施，但常會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦喪失生育功能，而且從生理上及心理上對(duì)產(chǎn)婦的生活質(zhì)量都會(huì)造成影響。對(duì)此，臨床上必須掌握子宮切除術(shù)的手術(shù)指征，在采取其他措施無(wú)效的情況下再采取此種手術(shù)方式。

4 產(chǎn)后出血的預(yù)防措施

4.1 產(chǎn)前健康教育

加強(qiáng)圍產(chǎn)保健，給予產(chǎn)婦產(chǎn)前健康教育。根據(jù)研究顯示，大部分的產(chǎn)后出血都發(fā)生在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦身上，這主要是由于手術(shù)因素的影響。近年來(lái)，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率不斷提升，因此也使得產(chǎn)后出血的發(fā)生率有所提升，這對(duì)于產(chǎn)婦是十分不利的。對(duì)此，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況開(kāi)展健康教育，例如舉辦孕婦學(xué)校、張貼相關(guān)的宣傳畫等，并且鼓勵(lì)和支持產(chǎn)婦選擇自然分娩方式，盡量降低剖宮產(chǎn)率，以降低產(chǎn)后出血發(fā)生率。

4.2 心理指導(dǎo)

在分娩期，加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦的心理指導(dǎo)，這主要是由于產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的疼痛感較強(qiáng)，容易對(duì)其心理產(chǎn)生影響，導(dǎo)致產(chǎn)婦較為煩躁，易出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)的情況[23-25]。對(duì)此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)囑咐實(shí)施自然分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)前多進(jìn)食，并及時(shí)的排空膀胱，或開(kāi)展鎮(zhèn)痛分娩以確保有力氣進(jìn)行后續(xù)的產(chǎn)程。對(duì)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，則應(yīng)當(dāng)對(duì)其做好心理建設(shè)，消除產(chǎn)婦的恐懼心理，確保其以正確的心態(tài)面對(duì)手術(shù)。此外還應(yīng)當(dāng)提高剖宮產(chǎn)技術(shù)、技巧，盡量采用當(dāng)前最先進(jìn)的手術(shù)方法，以減少患者的產(chǎn)后出血。

4.3 建立靜脈通道

對(duì)于可能出現(xiàn)產(chǎn)后出血傾向的產(chǎn)婦，例如合并宮縮乏力、合并糖尿病或高血壓、巨大兒、雙胎等，在分娩時(shí)應(yīng)當(dāng)為產(chǎn)婦建立靜脈通道，如采用套管針等，一方面可以防止產(chǎn)婦由于宮縮躁動(dòng)而導(dǎo)致血管破裂，另一方面能夠在產(chǎn)婦出現(xiàn)異常情況時(shí)及時(shí)給藥和補(bǔ)液輸血處理。此外還應(yīng)當(dāng)注意胎盤娩出后是否完整，或者是否有胎膜殘留的情況。

4.4 加強(qiáng)產(chǎn)后觀察

產(chǎn)后2 h是發(fā)生產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)期，因此應(yīng)當(dāng)重視對(duì)產(chǎn)婦的產(chǎn)后觀察，及時(shí)幫助產(chǎn)婦排出宮內(nèi)積血，按摩子宮，促進(jìn)子宮收縮，以降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。對(duì)于有出血傾向或者是發(fā)生大出血的患者要及時(shí)進(jìn)行處理，盡快建立雙管靜脈通道，并迅速查明出血原因，采取有效的止血措施。如果產(chǎn)婦是由于宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血，除常規(guī)進(jìn)行子宮按摩外，應(yīng)立刻給予產(chǎn)婦宮縮劑治療；如果產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)道裂傷，則要及時(shí)進(jìn)行縫合并結(jié)扎血管，如果出現(xiàn)血腫，則要及時(shí)將血腫切開(kāi)并縫合止血，如果胎盤或胎膜殘留，則要徒手剝離胎盤，必要時(shí)進(jìn)行清宮處理。在采取上述處理措施后，尚根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況進(jìn)行快速補(bǔ)液、輸血處理，確保血容量充足，同時(shí)嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的生命體征，注意保溫、輸氧，以減少休克情況發(fā)生。