郭艷，夏洪芬，龔雪梅，張世萍

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)鏡醫(yī)學(xué)部，四川 瀘州 646000)

消化道粘膜下病變(submucosal Lesion,SML)指一大類來(lái)源于粘膜層以下的非粘膜組織的胃腸道病變，可通過(guò)消化內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)進(jìn)行治療。ESD因其創(chuàng)傷小，術(shù)中能夠?qū)崿F(xiàn)粘膜下病灶徹底的清除，患者術(shù)后恢復(fù)較快[1]，在臨床上應(yīng)用較廣。但此項(xiàng)技術(shù)操作難度較大，可能會(huì)并發(fā)出血、穿孔、疼痛等事件，患者可能會(huì)與醫(yī)護(hù)人員關(guān)系惡化，因此臨床上針對(duì)此類患者的心理健康及精神狀態(tài)開(kāi)始愈發(fā)關(guān)注。目前，臨床上已有文獻(xiàn)報(bào)道各種健康宣教、心理干預(yù)對(duì)ESD手術(shù)患者的心理干預(yù)效果，但常規(guī)的干預(yù)方式往往未能重視治療性的關(guān)系，缺乏與患者有效性、系統(tǒng)性、針對(duì)性的溝通，對(duì)患者術(shù)后心理障礙改善效果并不理想[2]。治療性溝通系統(tǒng)，是通過(guò)實(shí)現(xiàn)與患者評(píng)估性溝通、交際性溝通以及治療性溝通這一完整的溝通目標(biāo)，從而消除患者的負(fù)面情緒，改善患者生活質(zhì)量，提升護(hù)理服務(wù)的水平[3]。音樂(lè)干預(yù)作為治療性溝通的干預(yù)方法之一，能對(duì)輕中度疼痛起到緩解作用，提高患者滿意度，因此受到越來(lái)越多醫(yī)護(hù)人員的重視[4-5]。本研究主要對(duì)治療性溝通系統(tǒng)在消化內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，以期為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣策略選取西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2016年10月至2018年10月90例消化道粘膜下隆起性病變行消化內(nèi)鏡粘膜剝離術(shù)患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各45例。對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上輔以治療性溝通系統(tǒng)聯(lián)合音樂(lè)干預(yù)的模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。觀察組中，男性26例，女性19例；患者年齡35～70歲，平均(52.5±5.1)歲；對(duì)照組中，男性28例，女性17例；患者年齡31～77歲，平均(51.6±4.7)歲。兩組患者年齡、性別、病變部位、婚姻、受教育程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究已取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1) 所有患者均經(jīng)臨床檢查確診病變浸潤(rùn)至黏膜下層以內(nèi)，且所有患者均符合消化內(nèi)鏡粘膜剝離術(shù)手術(shù)指征；(2)所有患者文化程度均為小學(xué)以上，且能夠配合干預(yù)治療；(3)聽(tīng)力正常者；(4)患者及家屬自愿參與，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 藥物或酒精成癮者；(2)血常規(guī)異常及心肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害患者；(3)合并全身重大慢性疾病及惡性腫瘤者；(4)既往精神疾病患者；(5)認(rèn)知功能障礙者；(6)合并嚴(yán)重心肺功能不全者；(7)不能堅(jiān)持護(hù)理干預(yù)的患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，措施如下：(1)入院宣教宣：講解疾病相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者健康飲食，合理作息；(2)術(shù)前宣教：術(shù)前與患者交流，了解患者的心理狀況，向患者講解術(shù)前、術(shù)中注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)，以及可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對(duì)措施；(3)術(shù)后宣教：進(jìn)行常規(guī)的用藥、護(hù)理、飲食等健康指導(dǎo)；(4)家庭支持：對(duì)患者家屬進(jìn)行健康知識(shí)輔導(dǎo)，鼓勵(lì)患者家屬參與到患者的干預(yù)過(guò)程中，給予積極家庭支持。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2.2 觀察組 觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上輔以治療性溝通系統(tǒng)聯(lián)合音樂(lè)干預(yù)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，成立專門(mén)的護(hù)理小組，包括：1名消化內(nèi)科醫(yī)師、1名消化內(nèi)鏡醫(yī)師，1名心理科醫(yī)師，1名10年以上臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)且擔(dān)任過(guò)責(zé)任組長(zhǎng)的主管護(hù)師，5名護(hù)師。由消化內(nèi)科醫(yī)師、心理科醫(yī)師和護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)對(duì)護(hù)理小組成員進(jìn)行培訓(xùn)并考核，內(nèi)容主要包括如何有效地與患者和家屬進(jìn)行溝通、如何觀察患者的日常行為和習(xí)慣、怎樣制定接納訓(xùn)練護(hù)理方案及實(shí)施辦法、病情評(píng)估所涉及的量表及工具。干預(yù)內(nèi)容方法主要包括關(guān)系性溝通、評(píng)估性溝通、治療性溝通3個(gè)方面[6]。(1)關(guān)系性溝通：將觀察組45例患者劃分為6～8人/組的小組并召開(kāi)小組會(huì)議，成員之間自我介紹，相互交流，消除陌生及緊張感，營(yíng)造和諧歡樂(lè)的氣氛。通過(guò)溝通、傾訴、自我激勵(lì)、關(guān)懷等溝通技巧迅速收集并熟悉患者的一般資料，增進(jìn)患者與醫(yī)護(hù)人員間的信任。(2)評(píng)估性溝通：與患者進(jìn)行30 min溝通，詳細(xì)地介紹手術(shù)、治療及護(hù)理實(shí)施方案、實(shí)施目的，獲得患者及家屬的知情同意，并采用SCL-90量表對(duì)患者術(shù)前心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)患者的特點(diǎn)制定個(gè)性化的治療性溝通方案。(3)治療性溝通：本部分干預(yù)為整個(gè)治療性溝通系統(tǒng)中的核心環(huán)節(jié)，結(jié)合前期評(píng)估性溝通情況，確認(rèn)本環(huán)節(jié)的主要溝通主題，制定針對(duì)性的護(hù)理方案。①信息支持：制作疾病宣傳視頻及手冊(cè)，定期召開(kāi)主題性知識(shí)講座培訓(xùn)，運(yùn)用多種方法介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，并依據(jù)患者具體的臨床資料、溝通情況及量表評(píng)定結(jié)果，分析和明確患者治療和護(hù)理中存在的問(wèn)題，提供有針對(duì)性的個(gè)性化護(hù)理服務(wù)。②情緒管理與更正認(rèn)知：情緒ABC理論是由美國(guó)心理學(xué)家艾利斯提出的，其中A表示各種誘因，B表示在各種誘因作用下患者對(duì)事件的理解，C表示在A、B共同作用下產(chǎn)生的結(jié)果[7]，護(hù)理小組依據(jù)ABC理論，對(duì)患者異常行為表現(xiàn)、情緒困擾等問(wèn)題進(jìn)行分析，找出真因，采用互動(dòng)游戲、正念行為訓(xùn)練、康復(fù)鍛煉等方式幫助患者調(diào)整心態(tài)，釋放負(fù)面情緒，同時(shí)針對(duì)患者對(duì)疾病以及手術(shù)治療的認(rèn)知偏差進(jìn)行干預(yù)，更正患者的認(rèn)知[8]，使患者盡快適應(yīng)病人的角色，配合治療方案。③音樂(lè)干預(yù)：對(duì)觀察組45例患者進(jìn)行音樂(lè)喜好調(diào)查，結(jié)合心理專家意見(jiàn)，建立音樂(lè)庫(kù)，包括懷舊音樂(lè)、流行音樂(lè)、古典音樂(lè)、鄉(xiāng)村音樂(lè)、宗教音樂(lè)、輕音樂(lè)、民樂(lè)、戲曲8 個(gè)類型；讓患者試聽(tīng)并在音樂(lè)庫(kù)中選擇7～10首的自己喜歡曲子，實(shí)施個(gè)體化音樂(lè)[9]，每天固定時(shí)間進(jìn)行音樂(lè)干預(yù)2次，音量設(shè)定為30～40 dB，每次至少30 min[10]。干預(yù)時(shí)保持環(huán)境安靜，取舒適體位，停止有創(chuàng)操作，指導(dǎo)患者帶上耳機(jī)，放松身心，隨音樂(lè)的旋律及節(jié)奏進(jìn)行美好畫(huà)面、事物的聯(lián)想，患者出現(xiàn)不適或不接受該樂(lè)曲時(shí)，應(yīng)立即停止干預(yù)或更換樂(lè)曲。④健康行為：在常規(guī)健康宣教的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)健康行為記錄監(jiān)督表，對(duì)患者實(shí)施積分制，每周進(jìn)行積分統(tǒng)計(jì)，對(duì)依從性較好患者進(jìn)行表?yè)P(yáng)，并發(fā)放小禮品一份；依從性較差的患者加強(qiáng)針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)尤其是健康宣傳教育和心理輔導(dǎo)。⑤社會(huì)干預(yù)：建立微信群，加強(qiáng)交流與互動(dòng)，獲得情感支持；建立微信公眾號(hào)，用于醫(yī)護(hù)人員專業(yè)指導(dǎo)，獲得專業(yè)支持。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心理因子 分別于干預(yù)前及干預(yù)后采用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)[11]對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，SCL-90指標(biāo)評(píng)分主要涉及患者的精神病性、偏執(zhí)、抑郁、焦慮、恐怖、敵對(duì)、強(qiáng)迫癥狀、軀體化、人際關(guān)系敏感、其他等10個(gè)心理因子。得分越高，患者心理狀態(tài)越差。

1.3.2 疼痛水平 兩組分別在術(shù)后24 h、48 h、72 h對(duì)患者采用疼痛視覺(jué)模擬標(biāo)尺法進(jìn)行疼痛評(píng)估，將10 cm直尺標(biāo)記0～10的刻度，0端為無(wú)痛，10端為劇痛。 0：無(wú)痛；1～3 ：輕度疼痛；4～6 ：中度疼痛；7～10：重度疼痛，得分越低，患者疼痛度越低[12]。

1.3.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛劑的使用 術(shù)后采用肌肉注射嗎啡或哌替啶的鎮(zhèn)痛方式，分別記錄兩組鎮(zhèn)痛劑的使用情況。

1.3.4 護(hù)理滿意程度調(diào)查 于護(hù)理干預(yù)3個(gè)月后采用門(mén)診隨訪的調(diào)查形式，依據(jù)護(hù)理服務(wù)滿意度量表調(diào)查統(tǒng)計(jì)患者滿意度。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.96，具有良好的內(nèi)容效度和一致性。得分越高，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度越高[13]。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后心理因子評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者SCL-90量表各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；采用不同的護(hù)理措施進(jìn)護(hù)理干預(yù)后，觀察組心理因子各維度評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后心理因子評(píng)分比較分)

續(xù)表2

組別精神病性干預(yù)前干預(yù)后偏執(zhí)干預(yù)前干預(yù)后恐怖干預(yù)前干預(yù)后敵對(duì)干預(yù)前干預(yù)后其他干預(yù)前干預(yù)后觀察組(n=45)1.35±0.121.25±0.08?1.43±0.151.45±0.131.45±0.141.43±0.121.75±0.101.43±0.09?#1.93±0.182.12±0.25?#對(duì)照組(n=45)1.31±0.101.27±0.121.46±0.121.44±0.141.43±0.121.41±0.101.73±0.131.56±0.08?1.95±0.202.46±0.37t值1.7180.9301.0480.3510.7280.8590.8187.2420.3265.108P值0.0890.3550.2980.7260.4690.3930.4160.0010.7450.001

*P<0.05，與同組干預(yù)前對(duì)比；#P<0.05，與對(duì)照組干預(yù)后對(duì)比。

2.2 術(shù)后疼痛水平評(píng)分比較

觀察組疼痛在術(shù)后24 h、48 h、72 h水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛水平評(píng)分比較

*P<0.05，與同期對(duì)照組對(duì)比。

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用情況比較

觀察組術(shù)后嗎啡的使用顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，而哌替啶使用方面則無(wú)顯著差異。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用情況比較[n(%)]

*P<0.05，與對(duì)照組對(duì)比。

2.4 護(hù)理服務(wù)滿意度比較

干預(yù)后，觀察組滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組干預(yù)后的護(hù)理服務(wù)滿意度對(duì)比

*P<0.05，與對(duì)照組干預(yù)后對(duì)比。

3 討論

ESD是近年來(lái)消化內(nèi)科廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)。但手術(shù)本身技術(shù)難度高，手術(shù)操作容易出現(xiàn)穿孔、疼痛、出血，且保證較高手術(shù)成功率的難度較大，術(shù)后也有可能發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥[14]?；颊咭蛉狈膊∠嚓P(guān)知識(shí)、疼痛等方面的因素，面對(duì)手術(shù)容易產(chǎn)生不良應(yīng)激反應(yīng)，影響患者手術(shù)療效、術(shù)后康復(fù)和生存質(zhì)量，降低滿意度[15-16]。因此，尋求一種可有效改善患者心理健康，消除負(fù)面情緒，降低術(shù)后疼痛，提高生活質(zhì)量的護(hù)理措施，顯得尤為重要。常規(guī)的護(hù)理干預(yù)措施缺乏系統(tǒng)性及針對(duì)性，護(hù)理效果不理想。治療性溝通系統(tǒng)是近年來(lái)臨床受認(rèn)可程度越來(lái)越高的一種被認(rèn)為最能體現(xiàn)護(hù)理工作人員價(jià)值的護(hù)理模式之一，通過(guò)前期的關(guān)系型溝通和評(píng)估性溝通深入了解患者的具體疾病和心理情況，然后依據(jù)患者個(gè)性化的需求制定針對(duì)性的護(hù)理方案。每位患者在接受治療過(guò)程中的焦慮情緒的主要影響因素為患者的非理性認(rèn)知，治療性溝通系統(tǒng)通過(guò)整體化、全面、系統(tǒng)的認(rèn)知改變、行為改變、心理及社會(huì)支持，采用視頻講解、圖文并茂的宣傳手冊(cè)，以及定期召開(kāi)的專題性教育介紹疾病相關(guān)防治知識(shí)以及圍術(shù)期護(hù)理、術(shù)后生活注意事項(xiàng)等來(lái)糾正患者的非理性認(rèn)知[17]。在此基礎(chǔ)上引導(dǎo)患者加強(qiáng)自我監(jiān)督管理能力，提倡健康的生活和飲食習(xí)慣；同時(shí)給予患者積極的心理暗示和人性化的心理護(hù)理，加強(qiáng)患者與患者、患者與家屬、患者與醫(yī)護(hù)人員間的溝通交流，給予患者人文關(guān)懷與社會(huì)支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動(dòng)的配合治療。有研究[18-21]指出，適宜的音樂(lè)可促進(jìn)機(jī)體分泌有利于調(diào)節(jié)消化道功能的消化液，協(xié)調(diào)消化道平滑肌的收縮和舒張，并對(duì)腦垂體產(chǎn)生刺激，從而導(dǎo)致分泌內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)內(nèi)啡肽增多，提高疼痛閾值，降低疼痛敏感性，音樂(lè)干預(yù) 1次或者多次，均有助于減輕手術(shù)患者的術(shù)后疼痛，降低鎮(zhèn)痛劑的使用。因此，音樂(lè)干預(yù)作為治療性溝通中重要的干預(yù)方法之一，對(duì)于患者緩解疼痛，提升患者的滿意度有一定的臨床指導(dǎo)意義。本研究中，針對(duì)觀察組患者采取治療性溝通系統(tǒng)護(hù)理措施后，觀察組各項(xiàng)觀察指標(biāo)較對(duì)照組均顯著改善。

綜上所述，針對(duì)消化道粘膜下隆起性病變采用ESD聯(lián)合治療性溝通系統(tǒng)，能夠有效改善患者的術(shù)后心理狀態(tài)，降低患者術(shù)后疼痛，提高生活質(zhì)量，提升患者滿意度，臨床上值得繼續(xù)推廣。