劉艷，何平林，陳林，楊進(jìn)

(成都大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610081)

間歇導(dǎo)尿(intermittent catheterization，IC)是治療慢性尿潴留患者的有效護(hù)理措施，能規(guī)律排空尿液，并使膀胱周期性擴(kuò)張與排空，有利于膀胱容量的維持和膀胱收縮功能的恢復(fù)[1-2]。在間歇導(dǎo)尿早期，由護(hù)士獨(dú)立完成無菌性間歇導(dǎo)尿(sterile intermittent catheterization,SIC)，然而當(dāng)患者回歸家庭護(hù)理后，患者需要自主完成清潔性間歇導(dǎo)尿(clean intermittent self-catheterization,CISC)。這兩種操作分別屬于清潔和無菌，而大量研究[2-3]證實(shí)這兩種間歇導(dǎo)尿的尿路感染并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，當(dāng)患者進(jìn)行CISC操作時(shí)可能會(huì)遇到各種障礙，從而降低患者的依從性[4]。最終，可能引起尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生率上升，還會(huì)繼續(xù)加劇不適感甚至產(chǎn)生恐懼和排斥心理，將嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[5]。目前，患者經(jīng)過專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)，基本都能自主完成該操作。但是，患者往往在后期能繼續(xù)堅(jiān)持規(guī)范操作的越來越少，可能是因?yàn)榧彝ズ蜕鐣?huì)支持不夠、操作步驟繁瑣、認(rèn)知和視力退化等因素影響[6]。本研究采用約翰霍普金斯循證護(hù)理模式(PET模式)，按照實(shí)踐問題(P)、證據(jù)(E)、轉(zhuǎn)化(T)三步實(shí)施循證護(hù)理[7-9]，搜集間歇導(dǎo)尿依從性相關(guān)臨床護(hù)理決策的最佳證據(jù)并實(shí)踐，探究其對(duì)患者清潔間歇導(dǎo)尿依從性的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集于2016年1月至2017年12月在成都大學(xué)附屬醫(yī)院接受無菌性間歇導(dǎo)尿的86例患者，所有均為神經(jīng)源性膀胱患者。其中，男性38例，女性48例；年齡20～68歲；病程30～50 d。將其隨機(jī)分為對(duì)照組(n=42)和循證護(hù)理組(n=44)。兩組患者性別、年齡、病情嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者及家屬同意參與該研究，并簽署知情同意書；(2)患者有提高生活質(zhì)量的期待；(3)無精神和智力障礙。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 護(hù)理人員給患者每天首次進(jìn)行無菌性間歇性導(dǎo)尿操作演示，并給患者及家屬進(jìn)行健康教育，介紹每一步操作的意義，該個(gè)體化指導(dǎo)方案執(zhí)行共計(jì)10 d。在每天首次由護(hù)士演示操作后，患者均在護(hù)士指導(dǎo)下自主完成清潔間歇導(dǎo)尿操作。根據(jù)患者具體情況制定個(gè)人飲水計(jì)劃，規(guī)范記錄排尿日記，向患者及家屬解釋并發(fā)癥方面相關(guān)知識(shí)，并根據(jù)不同殘余尿量要求每日行幾次間歇導(dǎo)尿。電話隨訪患者執(zhí)行情況，指導(dǎo)解決操作上遇到的困難。

1.2.2 循證護(hù)理組 (1)循證護(hù)理組實(shí)踐問題(P)。患者自主間歇導(dǎo)尿依從性差，影響的因素有哪些，研究組應(yīng)用約翰霍普金斯循證護(hù)理的問題模式，確定清潔間歇導(dǎo)尿護(hù)理的實(shí)踐問題：①神經(jīng)源性膀胱患者對(duì)間歇導(dǎo)尿的理解程度和患者有哪些擔(dān)心？②目前關(guān)于提高患者自主間歇導(dǎo)尿依從性的措施是否需要優(yōu)化，哪些護(hù)理對(duì)策可讓患者受益。(2)證據(jù)檢索與整合(E)。利用PubMed、Cochrane Library、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普醫(yī)學(xué)檢索中文關(guān)鍵詞，如清潔間歇性導(dǎo)尿、依從性及英文詞如Clean Intermittent catheterization or intermittent self-catheterization,adherence。檢索順序按照高水平證據(jù)類的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，然后檢索相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究，隊(duì)列分析，高級(jí)別系統(tǒng)評(píng)價(jià)，指南和專家意見等。兩組成員，每組2人分別獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和評(píng)價(jià)，最終篩選出2篇中文，25篇英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①近5年發(fā)表的相關(guān)論著和系統(tǒng)綜述。②近5年相關(guān)實(shí)踐指導(dǎo)，機(jī)構(gòu)改良項(xiàng)目和專家意見。排除標(biāo)準(zhǔn)按照約翰霍普金斯大學(xué)制定的證據(jù)級(jí)別和質(zhì)量評(píng)價(jià)工具評(píng)定為C級(jí)的所有證據(jù)。經(jīng)整合相關(guān)文獻(xiàn)的原因和建議如下：①身體因素。手的操作靈活性不足、視力下降、體位改變困難、肥胖等將干擾患者準(zhǔn)確快捷地將導(dǎo)管插入[10]，因此，向患者介紹下泌尿道解剖結(jié)構(gòu)，并準(zhǔn)備合適的簡(jiǎn)易工具，如女性患者借助鏡子更方便找到尿道外口；對(duì)于手部靈巧不足患者可采用簡(jiǎn)單的握筆寫字康復(fù)訓(xùn)練。②心理因素。誤解和焦慮：患者對(duì)于潛在的疾病了解不清楚，認(rèn)為間歇導(dǎo)尿?qū)儆谇秩胄圆僮鳎瑫?huì)引起疼痛、感染、尿失禁等；還擔(dān)心花費(fèi)時(shí)間較多[11]。因此，可在初期教學(xué)中讓患者了解規(guī)范操作的益處，并通過多次練習(xí)，增強(qiáng)患者自信心。羞恥感也是大部分患者不愿意堅(jiān)持該操作的原因，特別是在公共廁所或家中因不方便而放棄操作?；颊邞?yīng)該清楚認(rèn)識(shí)該項(xiàng)操作屬于管理排尿的方式之一，需要在安靜、干凈且確?；颊唠[私的環(huán)境中實(shí)施。另外，要輔助患者學(xué)會(huì)并發(fā)癥管理，及時(shí)識(shí)別尿路感染并發(fā)癥，如何采集尿液并門診就醫(yī)復(fù)查。(3)證據(jù)轉(zhuǎn)化(T)及護(hù)理對(duì)策制定。綜合證據(jù)得出原因分析和建議，結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與我院患者具體情況，制定相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策：①泌尿外科醫(yī)生與專科護(hù)士一起為患者進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括幫助患者認(rèn)識(shí)尿道解剖結(jié)構(gòu)，必要時(shí)在輔助裝置下找到尿道口位置，體位盡量選擇90°直坐位，若肥胖患者可適當(dāng)取仰臥位，不建議平臥位，因平臥位不利于尿液徹底排完。同時(shí)采用I-CAT評(píng)估量表[12]，了解患者接受程度，并針對(duì)患者的疑惑進(jìn)行詳細(xì)解答[13]。②對(duì)出院后的患者繼續(xù)指導(dǎo)，包括強(qiáng)調(diào)飲水計(jì)劃、間歇導(dǎo)尿次數(shù)和間隔時(shí)間方案的調(diào)整、尿路感染等常見并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)[14-15]。③準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)的操作教學(xué)視頻，便于反復(fù)觀看后能保證一致性地規(guī)范操作，還利于熟悉導(dǎo)尿前準(zhǔn)備工作[16]。④患者或其親屬及時(shí)向醫(yī)生和護(hù)士反應(yīng)患者焦慮、恐懼等不良情緒，根據(jù)依從性量表評(píng)分，并積極進(jìn)行心理輔導(dǎo)，提高患者對(duì)該項(xiàng)操作的依從性[17]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)評(píng)估兩組患者依從性率先采用以評(píng)估清潔間歇導(dǎo)尿方面依從性的ICAS(Intermittent Catheterization Adherence Scale)量表，主要從導(dǎo)尿次數(shù)和意愿兩方面來直接評(píng)估依從性程度。該量表將不同打分結(jié)果分為高、中、低三個(gè)等級(jí)的依從性，評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)為入組后第6個(gè)月，具體項(xiàng)目見表1。(2)統(tǒng)計(jì)清潔間歇導(dǎo)尿并發(fā)癥包括尿路感染、尿道黏膜損傷、膀胱結(jié)石、尿道狹窄的發(fā)生率，這些并發(fā)癥與依從性相互影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組之間計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 清潔間歇導(dǎo)尿依從性的評(píng)價(jià)指標(biāo)ICAS

注：0，依從性強(qiáng)；1～2分，中等依從性；3～8低依從性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者清潔間歇導(dǎo)尿依從性評(píng)分比較

研究結(jié)果顯示，循證護(hù)理組患者高依從率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組的中等依從率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；循證護(hù)理組低依從率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者依從性情況比較[n(%)]

2.2 兩組患者清潔間歇導(dǎo)尿相關(guān)并發(fā)癥比較

循證護(hù)理組患者的尿路感染率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；循證護(hù)理組的尿道黏膜損傷伴有出血和尿痛等癥狀，其發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。膀胱結(jié)石和尿道狹窄并發(fā)癥的發(fā)生數(shù)量與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者間歇導(dǎo)尿相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

間歇導(dǎo)尿作為治療神經(jīng)源性膀胱尿潴留的主要方式，被越來越多患者認(rèn)識(shí)并廣泛接受[18-19]。清潔間歇導(dǎo)尿需要患者獨(dú)立完成并長(zhǎng)期堅(jiān)持，當(dāng)患者遇到各種心理和操作障礙時(shí)，患者的依從性降低，表現(xiàn)為導(dǎo)尿操作不規(guī)范，導(dǎo)尿頻次減少等，甚至覺得無特殊癥狀而停止導(dǎo)尿[20]。這將會(huì)逐漸加重膀胱尿潴留癥狀，并進(jìn)一步引起膀胱功能損害以及尿液返流造成腎臟功能不全[21]。其他研究[22]也證實(shí)提高間歇導(dǎo)尿的依從性與高生活質(zhì)量密切相關(guān)。

為進(jìn)一步研究影響間歇導(dǎo)尿患者的依從性因素及對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施。本研究采用霍普金斯循證護(hù)理模式篩選得到可靠證據(jù)，提示影響患者依從性的因素分為內(nèi)部因素和外部因素，內(nèi)部因素包括患者視力、文化程度、手靈活性、尿道解剖、認(rèn)知功能，而患者的期望也是考慮的重要因素，即臨床和社會(huì)需求；同時(shí)情緒和心理問題也是影響患者依從性的因素，其主要表現(xiàn)為誤解、焦慮、恐懼、不自信、尷尬和羞恥感。外部因素主要包括合適的導(dǎo)尿管、公共廁所設(shè)施和衛(wèi)生條件、健康教育環(huán)境、家庭和社會(huì)支持情況[8]。針對(duì)眾多因素管理，增加泌尿外科醫(yī)生角色參與、組建間歇導(dǎo)尿醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)可提高宣教效果?；颊叱霈F(xiàn)各種尿路感染等并發(fā)癥就會(huì)首先咨詢泌尿科醫(yī)生，有利于并發(fā)癥管理，同時(shí)也提高了患者對(duì)于并發(fā)癥監(jiān)管的重視度[13]?；颊叱Ｒ虿磺宄摬僮鞯睦缀湍虻澜馄手R(shí)，誤認(rèn)為操作引起疼痛不適、血尿、加重尿路感染等，從而產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理障礙[23]，這也明顯影響到患者最初的接受程度。并發(fā)癥會(huì)促進(jìn)心理障礙形成，從而降低依從性。醫(yī)護(hù)人員共同進(jìn)行CISC操作知識(shí)普及和健康教育能提高患者的接受度，對(duì)于并發(fā)癥有正確的認(rèn)識(shí)，并針對(duì)心理因素而制定相應(yīng)措施，使得患者便于自身管理并發(fā)癥[24]，從而有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生?；颊咴诩彝ブ羞M(jìn)行CISC時(shí)間較多，得到家庭支持是關(guān)鍵[25]。特別是患者手部靈活性不足或視力障礙，家屬幫助后才可順利完成操作。同時(shí)，家屬也是監(jiān)督者，執(zhí)行飲水計(jì)劃和導(dǎo)尿計(jì)劃可保證較高的依從性?；颊吲c家屬需要一起參與健康教育和計(jì)劃制定。但是，對(duì)于個(gè)別患者可能因?yàn)閭€(gè)人隱私和家庭成員關(guān)系而感到尷尬和羞恥。該階段需要與患者充分溝通并評(píng)估患者角色認(rèn)識(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)患者適應(yīng)期。對(duì)于患者因?yàn)椴僮鞑皇炀毢托睦斫箲]而表現(xiàn)得不自信，可通過心理積極暗示作用和介紹成功案例，可提高患者主動(dòng)性，于長(zhǎng)期堅(jiān)持規(guī)范CISC也具有幫助作用。研究[26-27]證實(shí)長(zhǎng)期堅(jiān)持規(guī)范操作后能保證后期一直保持較高的依從性。本研究結(jié)果也表明循證護(hù)理組基于影響依從性因素采取針對(duì)性措施，可以促進(jìn)依從性提高，主要表現(xiàn)為高依從性增加，低依從性減少。醫(yī)護(hù)人員可為患者選擇合適尺寸的尿管，可避免尺寸不合引起的不適和操作失敗?，F(xiàn)在關(guān)于間歇導(dǎo)尿管的工藝制作也有了較大改進(jìn)，如親水涂層、孔眼拋光、柔韌性等，提高了導(dǎo)尿的舒適度，還降低了操作的難度，特別是對(duì)于男性尿路狹窄的患者。研究結(jié)果中出現(xiàn)的尿道狹窄并發(fā)癥的3位患者也均為男性，這也說明男性操作者需要更加注意預(yù)先做潤(rùn)滑處理且操作必須輕柔。其他一些外部因素還需要社會(huì)的支持，例如公共廁所設(shè)施的改進(jìn)能讓患者能感受到像在家里衛(wèi)生間一樣方便操作，社區(qū)護(hù)理能力提升能讓患者在居家附近享受到優(yōu)質(zhì)和專業(yè)的護(hù)理[27-28]。本研究將約翰霍普金斯循證護(hù)理證據(jù)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，干預(yù)措施結(jié)合內(nèi)部和外部?jī)煞矫婵紤]，最終制定適合患者的護(hù)理方案，其效果通過臨床實(shí)踐進(jìn)一步驗(yàn)證。實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，循證護(hù)理組的常見并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明并發(fā)癥低發(fā)生率與強(qiáng)依從性密切相關(guān)。

綜上所述，采用約翰霍普金斯循證護(hù)理對(duì)提高患者間歇性自主導(dǎo)尿依從性具有幫助作用，同時(shí)能預(yù)防性地降低尿路感染等并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。