楊菁，方曙靜

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇省人民醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210029)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)疾病的一種新技術(shù)，可有效糾正肢體力線，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[1]。雖然手術(shù)是解決膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者問(wèn)題的關(guān)鍵，但術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有同等重要的作用。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)大多為老年患者，與年輕患者相比，其自主生活能力、心理承受力及身體各項(xiàng)機(jī)能均下降，在出院繼續(xù)接受康復(fù)治療過(guò)程中，家屬的監(jiān)督以及患者的遵醫(yī)行為對(duì)療效有直接影響[2]。以家庭為中心的康復(fù)干預(yù)是一種強(qiáng)調(diào)家庭成員參與的干預(yù)模式，核心概念是信息共享、參與、合作[3]，重點(diǎn)內(nèi)容是指導(dǎo)家屬學(xué)會(huì)妥善照顧患者[4]。本研究選取120例老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對(duì)象，探討以家庭為中心的康復(fù)干預(yù)實(shí)施效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將江蘇省人民醫(yī)院2018年7月至2018年12月收治的120例老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者納為研究，按照不同的護(hù)理方法，將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]，均經(jīng)影像學(xué)診斷確診；(2)為中重度骨性關(guān)節(jié)炎，Kellgren-Lawrence 分級(jí)Ⅲ級(jí)/Ⅳ級(jí)；(3)均采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療(不置換髕骨)，首次單側(cè)手術(shù)；(4)至少1名家屬能夠全天候進(jìn)行，且定時(shí)來(lái)院隨訪；(5)語(yǔ)言溝通能力正常、精神狀態(tài)正常；(6)能夠配合康復(fù)功能鍛煉；(7)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他原因?qū)е碌南轮δ苷系K；(2)合并惡性腫瘤者；(3)合并其他部位骨折；(4)膝關(guān)節(jié)存在近期感染、膝關(guān)節(jié)反張畸形致嚴(yán)重功能障礙；(5)預(yù)計(jì)生存時(shí)間<1年者；(6)出院前出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)照組中，男性36例，女性24例；年齡(68.15±8.24)歲；病程(10.26±4.52)年；左膝32例，右膝28例；手術(shù)時(shí)間(88.95±12.23)min；合并心血管疾病22例，糖尿病10例，呼吸系統(tǒng)疾病8例，其他2例。觀察組中，男性35例，女性25例；年齡(69.52±9.21)歲；病程(10.45±4.63)年；左膝34例，右膝26例；手術(shù)時(shí)間(92.12±13.24)min；合并心血管疾病25例，糖尿病9例，呼吸系統(tǒng)疾病7例，其他2例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者的手術(shù)均由本院資深醫(yī)生主刀完成，麻醉方式均衡。對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)干預(yù)，術(shù)后由責(zé)任護(hù)士講解術(shù)后康復(fù)鍛煉的內(nèi)容，循序漸進(jìn)的指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，主要包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、腘繩肌和股四頭肌訓(xùn)練[6]。對(duì)照組出院時(shí)給予出院指導(dǎo)，告知患者出院后2、4、8、12周來(lái)院隨訪并針對(duì)患者的康復(fù)情況給予指導(dǎo)，囑患者堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，期間不給予其他干預(yù)。

觀察組采用以家庭為中心的康復(fù)干預(yù)，具體內(nèi)容：(1)成立以家庭為中心的康復(fù)干預(yù)小組。由5名成員組成，3名康復(fù)治療師，2名康復(fù)治療士，要求康復(fù)訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)、溝通能力好、專業(yè)技能過(guò)硬。每名組員負(fù)責(zé)12～15名患者及其家屬，實(shí)行責(zé)任負(fù)責(zé)制，小組成員幫助患者建立健康隨訪檔案(包括一般資料和隨訪資料)，建立長(zhǎng)期健康指導(dǎo)，與患者家屬協(xié)作，進(jìn)行信息共享。(2)出院前培訓(xùn)家屬。結(jié)合實(shí)際情況，在患者的家屬中選取1名為家庭康復(fù)監(jiān)督員，該監(jiān)督員所具備的條件為：①與家屬長(zhǎng)期居住在一起；②小學(xué)以上文化程度；③與家屬關(guān)系親密。該成員確定后，向其發(fā)放《膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后家庭康復(fù)督導(dǎo)員手冊(cè)》和《居家康復(fù)進(jìn)度表》，進(jìn)行康復(fù)知識(shí)培訓(xùn)。講解院外康復(fù)鍛煉的重要性、方法、注意事項(xiàng)等，指導(dǎo)其按照手冊(cè)內(nèi)容監(jiān)督、協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，并于每次鍛煉結(jié)束后填寫(xiě)康復(fù)進(jìn)度表。培訓(xùn)的結(jié)果確定家庭監(jiān)督員能夠掌握督導(dǎo)手冊(cè)的內(nèi)容。出院前，組建微信群，并邀請(qǐng)患者家屬加入，于每周四晚21:00～21:30進(jìn)行互動(dòng)。(3)小組成員的康復(fù)干預(yù)。告知患者出院后2、4、8、12周來(lái)院隨訪，要求家庭督導(dǎo)員陪同。對(duì)于未按照來(lái)院復(fù)診的患者采用定期家庭訪視或電話回訪。干預(yù)的內(nèi)容包括：對(duì)康復(fù)依從性、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的評(píng)估、康復(fù)訓(xùn)練及技能的強(qiáng)化、并發(fā)癥的預(yù)防以及生活方式指導(dǎo)等，根據(jù)患者的機(jī)體情況調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，再次強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑鍛煉的重要性和家屬在患者康復(fù)中的重要作用。對(duì)于高齡、身體機(jī)能較差的患者可適當(dāng)增加隨訪次數(shù)。(4)以家庭為中心的康復(fù)鍛煉內(nèi)容。訓(xùn)練內(nèi)容包括踝泵練習(xí)、足趾活動(dòng)、小腿肌肉按摩、股四頭肌的等長(zhǎng)收縮、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈練習(xí)、直腿抬高練習(xí)、體位轉(zhuǎn)移、床邊站立、行走練習(xí)等，以臨床路徑的形式循序漸進(jìn)的康復(fù)。練習(xí)的過(guò)程中由患者、家屬共同參與，家屬輔助、監(jiān)督，保證每個(gè)康復(fù)鍛煉項(xiàng)目完成的及時(shí)性和正確性[7]。練習(xí)完成后在《居家康復(fù)進(jìn)度表》中寫(xiě)明鍛煉時(shí)間、完成情況，由患者/家屬及責(zé)任護(hù)士共同簽名?；颊呒凹覍儆袉?wèn)題時(shí)可通過(guò)微信平臺(tái)詢問(wèn)護(hù)理人員，每周四定時(shí)發(fā)放膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)相關(guān)圖片、視頻及網(wǎng)絡(luò)連接，家屬可發(fā)放患者康復(fù)相關(guān)視頻，小組成員給予康復(fù)指導(dǎo)，解答家屬疑惑。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 康復(fù)積極性 采用康復(fù)鍛煉的態(tài)度和康復(fù)效能來(lái)評(píng)價(jià)?？祻?fù)鍛煉的態(tài)度[8]包括：(1)較好：能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員，完成治療及康復(fù)措施，未出現(xiàn)抵觸、反抗的情況；(2)一般：基本配合，出現(xiàn)1～2次抵觸、反抗情況；(3)較差：出現(xiàn)3次抵觸、反抗情況?？祻?fù)效能：采用一般自我效能感量表(GSES)評(píng)價(jià)，共10個(gè)問(wèn)題，最高分40分，根據(jù)得分情況可分為較低(<11分)、偏低(11～20分)、偏高(21～30)、較高(>30分)。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能 采用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(KSS)用于評(píng)價(jià)，疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)總分分別占44分、47分、4分、5分，總分為100分。其中優(yōu)、良、中、差的標(biāo)準(zhǔn)分別為90～100、80～90、70～80、<70分。

1.3.3 生活能力 于出院時(shí)、出院后3個(gè)月，采用日常生活能力量表(ADL)進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表評(píng)定患者的軀體自理能力(包括6項(xiàng)內(nèi)容)和工具性日常生活自理能力(包括8項(xiàng)內(nèi)容)，采用4級(jí)評(píng)分法，最高分為56分。≤14分為正常；>16分為不同程度的功能下降；≥22分為功能明顯障礙。評(píng)分越高說(shuō)明患者的生活能力越差。

1.3.4 并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)兩組患者出院3個(gè)月內(nèi)發(fā)生關(guān)節(jié)脫位、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、感染的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的康復(fù)積極性比較

觀察組患者在整個(gè)康復(fù)鍛煉過(guò)程中的康復(fù)態(tài)度、康復(fù)效能感好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的康復(fù)積極性比較[n(%)]

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及生活能力比較

出院時(shí)，兩組患者的HSS評(píng)分、ADL評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院3個(gè)月后，兩組患者的兩項(xiàng)評(píng)分均較出院時(shí)顯著改善，且觀察組的HSS評(píng)分高于對(duì)照組，ADL評(píng)分低對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及生活能力比較分)

2.3 兩組患者出院后并發(fā)癥情況比較

觀察組的關(guān)節(jié)脫位、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者出院后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討論

隨著我國(guó)老齡化步伐的加快，膝關(guān)節(jié)疾病的患者逐漸增多?？寡姿幬锘蜿P(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素類藥物對(duì)于緩解膝關(guān)節(jié)疾病的癥狀具有一定的效果，但無(wú)法長(zhǎng)期發(fā)揮作用。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是利用生物材料或非生物材料制成的關(guān)節(jié)假體替代病損關(guān)節(jié)的一種方法，目前已經(jīng)成為治療膝關(guān)節(jié)疾病的最佳方法[9]。但手術(shù)治療僅是功能恢復(fù)的基礎(chǔ)，患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況不僅是功能重建的關(guān)鍵，而且是評(píng)判手術(shù)效果的重要指標(biāo)。研究[10]顯示，雖然部分人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者手術(shù)非常成功，但由于出院后的康復(fù)鍛煉依從性不高或方法不當(dāng)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)并不理想。當(dāng)前研究[11]普遍認(rèn)為，積極的康復(fù)功能鍛煉是手術(shù)效果的重要保證。傳統(tǒng)的康復(fù)干預(yù)模式于患者出院后終止，這已經(jīng)不能滿足康復(fù)要求。以家庭為中心的干預(yù)模式最早由美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)開(kāi)發(fā)，其將家庭作為過(guò)程的一個(gè)重要合作者和服務(wù)對(duì)象，在需要特殊照顧的患者中開(kāi)展比較廣泛。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)康復(fù)干預(yù)模式相比，以家庭為中心的康復(fù)干預(yù)組患者出院后的康復(fù)態(tài)度、康復(fù)效能感均得到顯著提高(P<0.05)。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后的康復(fù)積極性與康復(fù)效果密切相關(guān)，兩者相互促進(jìn)，又相互制約。該類患者的年齡較大，記憶力下降，對(duì)院內(nèi)獲得康復(fù)知識(shí)的容易遺忘，且出院后的生活大多需要家屬協(xié)助。家屬是患者疾病康復(fù)過(guò)程中的后盾力量，在臨床中起著不可替代的作用。家屬對(duì)患者的病情管理能力在一定程度上影響了疾病的預(yù)后[12]。以家庭為中心的康復(fù)干預(yù)，強(qiáng)調(diào)家庭成員在患者健康維護(hù)中的參與性，鼓勵(lì)家屬積極參與到患者的疾病康復(fù)中，發(fā)揮監(jiān)督、協(xié)同效果[13]。于出院前選擇1名家庭監(jiān)督員，并進(jìn)行培訓(xùn)，發(fā)放《膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后家庭康復(fù)督導(dǎo)員手冊(cè)》和《居家康復(fù)進(jìn)度表》，出院后由其為患者提供康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，體現(xiàn)了家屬與患者相互協(xié)同的特色。與人員相比，由家屬提供指導(dǎo)和監(jiān)督更為密集，患者也更容易接受，這有利于提高患者康復(fù)的積極性。在康復(fù)過(guò)程中家屬不斷的鼓勵(lì)以及體現(xiàn)出對(duì)患者的責(zé)任心，有利于提高患者的自我效能感。本研究結(jié)果還顯示，與常規(guī)相比，以家庭為中心的康復(fù)干預(yù)組患者出院3個(gè)月后的膝關(guān)節(jié)功能、生活能力更好，并發(fā)癥更少(P<0.05)，與史凌云等[14]、冷佳俐等[15]的研究結(jié)果基本一致。這與以家庭為中心的康復(fù)干預(yù)模式提高了患者的康復(fù)積極性有關(guān)。另一方面，以家庭為中心的康復(fù)干預(yù)使患者及家屬?gòu)膯渭?、被?dòng)地執(zhí)行醫(yī)囑和疾病轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)的、規(guī)范化的過(guò)程，有效提高了質(zhì)量，進(jìn)一步促進(jìn)了康復(fù)鍛煉的實(shí)施，保證了康復(fù)訓(xùn)練的效果。同時(shí)，在以家庭為中心的康復(fù)干預(yù)中，家屬作為參與者，更能了解患者的需求，在院外的康復(fù)中提供支持、監(jiān)督，更利于促進(jìn)患者的康復(fù)。此外，以家庭為中心的康復(fù)干預(yù)，是一種醫(yī)患一體化的模式，不僅增強(qiáng)了對(duì)出院后康復(fù)鍛煉科學(xué)性、合理性的監(jiān)督，還增強(qiáng)了家屬對(duì)患者的能力，進(jìn)而減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，以家庭為中心的康復(fù)干預(yù)能夠提高老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的康復(fù)積極性，促進(jìn)出院后膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，減少并發(fā)癥。