周瑤，王敏，李金穗

(1.南充市中心醫(yī)院，川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院手術(shù)室；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科；3.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，四川 南充 637000)

男性乳腺肥大癥又稱男性乳腺組織增生癥，常因體內(nèi)的雌激素水平相對或絕對增高引起，患者表現(xiàn)為乳暈周圍乳腺組織的異常發(fā)育，可觸及腺體層增厚并伴疼痛，對患者心理及生理影響較大[1-2]。各種年齡階段均可發(fā)病，以老年患者居多。目前，臨床上常采用手術(shù)切除增厚腺體組織治療，而手術(shù)治療容易遺留術(shù)后瘢痕，還常常因?yàn)榍谐袤w后造成不自然的胸部局部“塌陷”而影響美觀[3]。基于男性乳腺肥大癥的發(fā)病原因，也有學(xué)者采用抗雌激素藥物治療，但有一定的不良反應(yīng)[4]，且治療方案仍有一定爭議。本研究根據(jù)男性乳腺肥大癥發(fā)生的中西醫(yī)機(jī)理，通過三苯氧胺聯(lián)合紅金消結(jié)膠囊對男性乳腺肥大癥治療療效的觀察，以期尋找一種有效且副作用較傳統(tǒng)手術(shù)治療小的治療該病的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2016年1月至2018年1月在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院及川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院就診的96例男性乳腺肥大癥患者，年齡16～65歲。均行超聲檢查排除占位性病變，必要時性乳腺鉬靶或核磁共振檢查；肝功能檢查排除肝功能異常引起雌激素滅活減低引起的男性乳腺發(fā)育，所有患者均行穿刺活檢提示男性乳腺發(fā)育(圖 1)。按照各個門診醫(yī)生登記的患者就診順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為三苯氧胺單藥治療組(31例)、紅金消結(jié)膠囊單藥治療組(30例)、三苯氧胺聯(lián)合紅金消結(jié)膠囊治療組(35例)?；颊呋厩闆r見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理學(xué)確診男性乳腺發(fā)育；(2)初診時影像學(xué)(超聲、鉬靶或MRI)提示男性乳腺肥大癥；(3)患者及家屬同意參加此次臨床研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)乳腺發(fā)現(xiàn)占位性病變；(2)病理學(xué)提示為乳腺炎癥、腫瘤或其他非腺體發(fā)育疾??；(3)患者未能按規(guī)范化療程用藥。

表1 患者基本資料

*包括兩名退出研究的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 三苯氧胺單藥治療組給予三苯氧胺10 mg 口服 BID；紅金消結(jié)膠囊單藥治療組給予紅金消結(jié)膠囊 3顆 口服 TID；三苯氧胺聯(lián)合紅金消結(jié)膠囊治療組給予三苯氧胺 10 mg BID + 紅金消結(jié)膠囊 3顆，口服。連續(xù)服用30 d為1個療程，兩個療程后觀察評估患者療效。

1.2.2 療效評價 因?yàn)槟行匀橄俜蚀蟀Y藥物治療效果國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故本實(shí)驗(yàn)療效參照國家中藥管理局頒布的《中醫(yī)內(nèi)外婦兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)內(nèi)科急診規(guī)范》[5]：(1)治愈：乳房疼痛及腫塊消失，停藥半年不復(fù)發(fā)；(2)好轉(zhuǎn)：腫塊縮小、乳痛減輕或消失；(3)未愈：乳房疼痛及腫塊無明顯變化。同時研究中增加了超聲來評估乳房腺體層厚度，通過計(jì)算腺體層變化來判斷患者男性乳腺肥大癥的緩解率：(治療前厚度-治療后厚度)/治療前厚度×100%。

1.2.3 隨訪方式 患者隨訪方式主要通過門診隨訪。隨訪內(nèi)容包括病史采集、體格檢查、療效評估、超聲評估腺體厚度。完成兩個療程用藥后進(jìn)行隨訪復(fù)查(每3～4個月門診指定醫(yī)師復(fù)查評估1次)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

兩個療程治療后，對比各組患者療效，三苯氧胺聯(lián)合紅金消結(jié)膠囊治療組患者的治愈率和有效率分別為45.7%、80%，與三苯氧胺單藥治療組(32.2%、54.8%)及紅金消結(jié)膠囊單藥治療組(26.7%、60%)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；三苯氧胺片治療組有1例患者用藥1個療程后血常規(guī)檢查：血小板PLE：57 g/L，(停藥1個月后恢復(fù)至正常)，考慮藥物副反應(yīng)而停藥；三苯氧胺單藥治療組1例患者因害怕三苯氧胺藥物副作用，退出本臨床實(shí)驗(yàn)(三苯氧胺藥物說明書指用藥針對乳腺癌患者)，總不良反應(yīng)率為3%；未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)而停藥的情況。超聲檢測三組患者乳房腺體層厚度平均分別為12 mm、10.5 mm、9 mm，緩解率分別為33.3%、25%、42.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者療效對比

*P<0.05，與單藥用藥組相較。

在三苯氧胺聯(lián)合紅金消結(jié)膠囊治療組中，年齡分層分析結(jié)果顯示，大于40歲的中年或老年患者較年齡小于40歲的青年患者療效更佳，治愈率、總有效率兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 聯(lián)合用藥組不同年齡患者治療情況比較

*P<0.05，與年齡>40歲患者相比。

3 討論

目前認(rèn)為，導(dǎo)致男性乳腺肥大癥的病因非常多，但主要因?yàn)轶w內(nèi)雌激素水平升高刺激乳房腺體發(fā)育所致[6-7]。當(dāng)臨床上遇到此癥狀時需要詳細(xì)詢問病史，了解發(fā)病原因。青少年發(fā)生男性乳腺肥大常?？梢宰杂?，但當(dāng)伴隨有第二性征的不發(fā)育時應(yīng)警惕染色體病變。青春期因?yàn)樯L激素、性激素及腎上腺激素對乳房腺體的作用常常也會發(fā)生男性乳腺肥大癥，患者會因?yàn)樾厍叭榉吭龃蠖绊懶睦斫】?，對患者的自信、形體健康、心理發(fā)育產(chǎn)生影響，應(yīng)該及時就醫(yī)治療[8-9]。當(dāng)患者使用激素類藥物、抗腫瘤類藥物、精神類藥物、H2受體阻滯劑等藥物均能引起不同程度的男性乳腺肥大，在不影響原發(fā)病治療的前提下可以適當(dāng)更換藥物以緩解患者乳腺肥大癥狀。而我國中醫(yī)對男性乳腺肥大癥的原因有情志不調(diào)、年老體虛、外邪傷肝、肝失疏泄、久病及腎等導(dǎo)致氣血不暢、痰瘀阻滯、形成乳癘等[10]。我國中醫(yī)在治療男性乳腺肥大癥方面有著悠久的歷史和經(jīng)驗(yàn)，但一致缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持其治療效果。

對于男性乳腺肥大癥的常見治療手段有手術(shù)治療和藥物治療，手術(shù)治療因?yàn)榍谐蚀笙袤w后乳房區(qū)域“塌陷”，影響美觀，需要長時間的術(shù)后塑性才能恢復(fù)，且手術(shù)一般需要全麻，并有瘢痕留下，患者往往會排斥手術(shù)治療。另外，此類手術(shù)屬于美容手術(shù)范疇，產(chǎn)生費(fèi)用無法醫(yī)保報(bào)銷，加重了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。針對病因的藥物治療常常給與雌激素拮抗劑三苯氧胺口服，一般可以取得良好的效果。在本研究中，單純?nèi)窖醢分委熃M患者的有效率為54.8%，與相關(guān)研究報(bào)道相似[11]。但是長期服用三苯氧胺會有一定的副作用，如血小板減少，白細(xì)胞降低等。紅金消結(jié)膠囊為我國云南彝族藥方，主要成分有三七、香附、雞矢藤、金蕎麥、大紅袍、柴胡、八角蓮、鼠婦蟲、黑螞蟻、五香血藤。主要以疏肝理氣、陰陽平和、溫補(bǔ)脾腎、疏利氣血為治療之本，能夠活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、消炎止痛，在臨床上獲得良好的療效。三七具有明顯的活血化瘀、抗炎、增強(qiáng)免疫力等功效，對乳腺肥大癥有對癥的功效[12-13]；香附是植物雌激素受體調(diào)節(jié)劑具有典型雌激素樣作用，并能抑制組織內(nèi)單胺氧化酶活力，能夠緩解乳腺增生癥[14-15]；八角蓮也具有很強(qiáng)的消炎、抗菌和活血功效，能夠有效緩解男性乳腺肥大引起的疼痛癥狀[16-18]。在本組實(shí)驗(yàn)中單純使用紅金消結(jié)膠囊組治愈率和有效率為26.7%、60%，與相關(guān)臨床報(bào)道相似[19]。但是治愈率還有待提升。同時本組研究還引用了超聲評估腺體層厚度變化來評估治療效果，結(jié)果表明，三組患者治療后腺體層厚度均有明顯減低，以聯(lián)合用藥組最為顯著。

本研究根據(jù)男性乳腺肥大癥發(fā)生的機(jī)理，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療，西藥三苯氧胺有效的拮抗雌激素，中藥紅金消結(jié)膠囊有效的活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)，結(jié)果表明，中西醫(yī)聯(lián)合治療組治愈率和有效率為45.7%、80%，較單藥治療組有顯著的提高。這種中西醫(yī)結(jié)合治療女性乳腺增生癥效果較好，也是源于這一治療經(jīng)驗(yàn)，本小組認(rèn)為單純的男性乳腺肥大癥和女性乳腺增生癥有著相似相關(guān)的發(fā)病機(jī)制，而在本次臨床試驗(yàn)中也初步證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療男性乳腺肥大癥是一種有效的組合。對聯(lián)合治療組進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，年齡>40歲的中老年患者較青年患者有效率更為顯著，可能與中老年患者體內(nèi)雌激素水平相對降低有關(guān)，三苯氧胺拮抗雌激素治療能夠顯著提高療效。且老年男性容易陰陽失調(diào)、脾腎體虛，紅金消結(jié)膠囊能夠有效的陰陽平和、疏利氣血、溫補(bǔ)脾腎、疏肝理氣，對男性乳腺肥大癥是一個很好的補(bǔ)充治療。而年輕男子體內(nèi)雄性激素水平分泌已經(jīng)基本達(dá)到他本人的較高水平，而此時若還能發(fā)生因?yàn)榇萍に刈饔靡鸬哪行匀橄俜蚀蟀Y，可能對抗雌激素治療效果不會太有效，針對這類口服藥物療效不佳的患者，可以再考慮行手術(shù)治療。

綜上，三苯氧胺聯(lián)合紅金消結(jié)膠囊治療男性乳腺肥大癥是一個安全、有效的組合，西藥拮抗激素水平起到直達(dá)機(jī)理、迅速見效的效果，中藥調(diào)和陰陽起到療效持久、不易復(fù)發(fā)的效果，尤其是對于年齡>40歲的患者，更適合推薦。