田大治（天津市第一中心醫(yī)院肝臟移植科，天津 300192）

1 背 景

目前肝移植技術(shù)日臻成熟，術(shù)后5年生存率達70%，然而7.6%～19.4%的患者因某些原因?qū)е乱浦参锸Ч?，例如肝短缺及邊緣供肝等，再次肝移植成為唯一的治療方法，但再次肝移植的效果仍不如首次肝移植。再次肝移植術(shù)后1、3、5、10年生存率為66%、61%、57%、47%。目前再次肝移植主要參照首次肝移植的圍術(shù)期處置和手術(shù)操作方法，在適應證的選擇、術(shù)前評估處置、手術(shù)處理和術(shù)后用藥等方面，尚無再次肝移植的處置規(guī)范。

2 病 因

匹茲堡的一項單中心報道超過4 000例的肝移植病例，原發(fā)性移植肝失功（primary non-function，PNF）發(fā)生率為6.23%。本中心把擴大標準的供肝應用于相對較輕、MELD評分較低的患者，特別是重度以下脂肪供肝，其與非脂肪供肝預后無差異。顯微外科技術(shù)大大降低了肝動脈栓塞（hepatic artery thrombosis，HAT）發(fā)生率，特別是兒童受者的HAT發(fā)生率。而介入技術(shù)的進步也使得一些HAT的患者得到有效的治療。本中心采用術(shù)中取栓，取栓不滿意的患者術(shù)中聯(lián)合介入放置支架，聯(lián)合術(shù)后抗凝，降低了術(shù)后門靜脈血栓的發(fā)生率。

3 再次肝移植的手術(shù)時機

手術(shù)時機：① 術(shù)后早期，特別是PNF或HAT需要再次肝移植的患者；② 肝移植術(shù)后移植肝功能衰竭，或即將在未來數(shù)月內(nèi)移植肝功能衰竭，或嚴重影響生活質(zhì)量、營養(yǎng)不良等；③ 將年齡、膽紅素、血肌酐、出凝血時間及MELD評分等做為是否再次肝移植的標準。

4 術(shù)前評估及準備

與首次肝移植比，除了評估心肺功能之外，應進行詳細的放射學評估，明確受者的血管情況，包括肝動脈、門靜脈和下腔靜脈情況，以及周圍臟器毗鄰情況，術(shù)前制定周密的計劃，確定手術(shù)方案，避免術(shù)中誤傷其他臟器，選擇合適的位置和血管進行吻合，并針對可能的情況，制定備選方案。

5 手術(shù)要點

手術(shù)要點：① 肝移植術(shù)后早期行再次肝移植術(shù)切除受體移植肝時往往不需要太多的游離，手術(shù)比較簡單；② 術(shù)后遠期行再次肝移植術(shù)時，由于致密的粘連和堅硬的瘢痕，應盡可能銳性游離，避免鈍性游離?？梢詼p少出血，避免重要臟器的損傷；③ 本中心采用剪刀銳性游離聯(lián)合雙擊電凝止血的方法，較前相比出血減少，且層次更為清楚。

6 術(shù)后免疫抑制方案

對于再次肝移植來說，應根據(jù)再次肝移植的病因和患者的術(shù)前狀況，來調(diào)整免疫抑制方案：① 術(shù)前狀態(tài)差，酌情減少免疫抑制劑包括激素的用量；② 低免疫水平，長期服用免疫抑制劑，處于較低免疫水平，需減少用量；③ 排斥或自身免疫性肝炎復發(fā)，適當增加免疫抑制劑。