肖麗杰，張旭（天津市第一中心醫(yī)院器官移植監(jiān)護(hù)室，天津 300192）

小兒肝移植作為嬰幼兒終末期肝病的治療手段已被廣泛應(yīng)用，無創(chuàng)通氣技術(shù)是指不經(jīng)人工氣道進(jìn)行通氣［1］，適用于急、慢性呼吸衰竭［2］，無緊急插管指征，生命體征相對穩(wěn)定，沒有無創(chuàng)通氣禁忌癥的患者。其可以減少氣管插管所帶來的并發(fā)癥狀，提高患者的舒適感，保留氣道的防御功能，保留說話與吞咽功能，且具有不干擾自主呼吸的特點。對一些撤機(jī)困難的患者拔管后應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣也有助于順利撤機(jī)拔管［3］，有創(chuàng)通氣患者在未完全達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)時提前拔管改用無創(chuàng)正壓通氣序貫治療，可縮短有創(chuàng)通氣時間，從而有助于降低與有創(chuàng)相關(guān)的并發(fā)癥。天津市第一中心醫(yī)院器官移植監(jiān)護(hù)室于2017年1月—2017年7月進(jìn)行肝移植的患兒共114例，術(shù)后由于撤機(jī)困難使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的患兒為11例，對此11例患兒采用麻醉復(fù)蘇后拔除氣管插管給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療的方法，明顯改善了呼吸困難與氣體交換，避免再插管，并同時采用有效的護(hù)理干預(yù)，患者的病情恢復(fù)取得了積極滿意的效果。

1 臨床資料

本科室于2017年1月—2017年7月進(jìn)行肝移植的患兒共114例，術(shù)后由于撤機(jī)困難使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的患兒為11例，男性5例，女性6例，年齡3個月到1歲1個月，全部病例均為先天性膽道閉鎖施行肝移植手術(shù)患兒，其中10例好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室，1例患兒病重死亡。

2 方 法

充分評估患兒鼻腔及頭顱大小，準(zhǔn)備好無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣用物，選擇合適規(guī)格的前置鼻管、前置鼻塞及頭部固定帶，準(zhǔn)備好額頭面部減壓用物、滅菌注射用水、濕化罐及加熱導(dǎo)線。連接各部件，調(diào)節(jié)前置鼻管及頭帶長度，充分吸除氣道分泌物，協(xié)助醫(yī)生拔除氣管插管，保持氣道通暢，給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。密切觀察患兒神志、血壓、呼吸頻率、節(jié)律、脈搏、血氧飽和度等變化，為下一步治療提供有效指標(biāo)。

3 護(hù) 理

3.1 上機(jī)前的準(zhǔn)備、宣教與上機(jī)護(hù)理

3.1.1 上機(jī)前的準(zhǔn)備工作：連接各部件，檢查管道與前置鼻管連接的密封性和穩(wěn)定性。根據(jù)鼻孔大小和形狀選擇合適大小的鼻塞，根據(jù)頭顱大小選擇合適的頭部固定帶。檢查各部件有無漏氣，準(zhǔn)備好減壓墊，如人工皮、泡沫敷料等用物，以減輕局部壓力，可有效防范與減少額頭、面部壓紅癥狀。

3.1.2 上機(jī)前宣教及心理護(hù)理：上機(jī)前與家屬講解無創(chuàng)呼吸機(jī)的工作原理、作用以及應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、不良反應(yīng)及有效的應(yīng)對措施，減輕患兒家屬的焦慮與擔(dān)心。因患兒年齡過小，又有手術(shù)疼痛經(jīng)歷，無法完全主動配合治療，通過對患兒進(jìn)行簡單的肢體交流、輕聲安撫、播放輕緩音樂、玩具互動等消除或減少其對護(hù)理人員及即將進(jìn)行的無創(chuàng)輔助通氣治療的恐懼，使工作能夠順利進(jìn)行。

3.1.3 上機(jī)的護(hù)理：物品備好后，協(xié)助醫(yī)生調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式為無創(chuàng)通氣模式，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)各項參數(shù)，吸氧濃度為40%～60%，呼氣末正壓調(diào)節(jié)為3 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），呼吸頻率保持為29次/分。充分吸除氣道及口腔分泌物，解除氣囊壓力，協(xié)助醫(yī)生拔除氣管插管，立即給予鼻塞式無創(chuàng)通氣，觀察患兒血氧飽和度及其他各項生命體征變化，做好鼻塞、前置鼻管及頭戴的固定。

3.2 上機(jī)后的護(hù)理

3.2.1 呼吸系統(tǒng)癥狀與生命體征的觀察：在患兒開始應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)的過程中，護(hù)士要隨時觀察患兒呼吸是否與呼吸機(jī)同步，有無人機(jī)對抗，患兒有無煩躁不安等。密切觀察神志、血壓、呼吸頻率、節(jié)律、脈搏、血氧飽和度變化，觀察一般情況并及時遵醫(yī)囑調(diào)整用藥。在應(yīng)用1～2 h之后評價無創(chuàng)通氣是否起到了輔助通氣的效果，可通過查看動脈血氣結(jié)果來判斷。如果出現(xiàn)下列指征，應(yīng)及時氣管插管［4］，以免延誤救治時機(jī)：① 意識喪失或阻塞性呼吸性障礙；② 誤吸或大量痰液口腔分泌物需要長期清理者；③ 無法耐受無創(chuàng)正壓通氣的患者；④ 血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定；⑤ 治療1～4 h后患者癥狀無改善或加重，二氧化碳潴留，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH＜7.20）或嚴(yán)重的低氧血癥（FiO2≥50%，PaO2≤8 kPa）。本例中有2例在使用無創(chuàng)正壓通氣后因病情惡化行氣管插管，其中1例因肝功能心功能嚴(yán)重衰竭氣管插管，后經(jīng)積極治療無效死亡。另一例患兒在給予無創(chuàng)通氣后5 h出現(xiàn)煩躁不安，口唇指甲紫紺，血氧飽和度下降至85%～90%，血氣分析PaO250 mmHg，PaCO265 mmHg，判斷患兒出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧，Ⅱ型呼吸衰竭，立即協(xié)助醫(yī)生緊急氣管插管，給予有創(chuàng)通氣輔助呼吸，經(jīng)積極治療后，患兒于兩周后脫機(jī)拔管，病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室。

3.2.2 管道的觀察和耐受情況觀察：觀察呼吸機(jī)管路的通暢性，隨時調(diào)整管路連接的緊密性，防止漏氣，防止回路積水，每1～2 h檢查呼吸機(jī)管路，出現(xiàn)積水及時清理，避免積水反流至患兒鼻腔導(dǎo)致患兒嗆咳不適。觀察患兒的耐受程度，有無口唇及甲床紫紺，如果出現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生，并協(xié)助處理。針對不能閉口呼吸的患兒，采取一定干擾措施，如使用患兒專用安撫奶嘴，可有效緩解因張口呼吸造成的不適。

3.2.3 呼吸道的護(hù)理：應(yīng)用無創(chuàng)通氣加溫加濕裝置，既保障了呼吸道吸入氣體的溫濕度，濕化了氣道，也可利于稀釋痰液，防止氣道分泌物的干結(jié)。加之護(hù)理人員每1～2 h的翻身拍背，定時給予霧化吸入治療，置患兒于半臥位等措施，能夠及時清理患兒氣道分泌物，有效保持呼吸道的通暢性，為患兒進(jìn)一步脫機(jī)做準(zhǔn)備。

3.2.4 營養(yǎng)支持：肝移植術(shù)后早期［5］，因手術(shù)要求及患兒術(shù)后腸蠕動恢復(fù)情況的限制，患兒需禁食水，但為保證在無創(chuàng)通氣期間足夠的熱量供給，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等，術(shù)后按患兒公斤體重開始給予靜脈營養(yǎng)治療，嚴(yán)格控制輸注速度及入量，至患兒腸蠕動恢復(fù)正常，肛門排氣排便，可遵醫(yī)囑逐步增加患兒的飲食。因術(shù)后激素的應(yīng)用，患兒食欲會增加，但消化功能差，故應(yīng)給予少量多餐。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

3.3.1 額頭面部壓紅及破損：額頭面部壓紅及破損是使用無創(chuàng)呼吸機(jī)時前置鼻管壓迫部位最常見的不良反應(yīng)，可在壓迫部位出現(xiàn)壓紅、疼痛甚至破損。本科室使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的患兒，在使用前均給予額頭墊泡沫敷料以減壓，根據(jù)患兒額頭大小分別給予3 cm×2 cm、3 cm×4 cm、4 cm×5 cm等不同大小的泡沫敷料減壓墊。在臉頰與固定帶接觸部位墊以人工皮防止固定帶扣與臉部過分摩擦產(chǎn)生皮膚破損。密切觀察前置鼻管與上唇部有無摩擦及壓迫，若存在摩擦可給予外涂賽膚潤或皮膚保護(hù)膜，以減輕壓紅與破損。11例患兒中有皮膚壓紅2例，經(jīng)上述護(hù)理措施及及時變換固定帶位置，皮膚壓紅癥狀均得到緩解。

3.3.2 胃腸脹氣：小兒肝移植手術(shù)均采取全身麻醉的方式進(jìn)行，且術(shù)中均采取膽腸吻合或端端吻合的術(shù)式，這些都會導(dǎo)致術(shù)后患兒腸道功能恢復(fù)較慢。胃腸脹氣亦是機(jī)械通氣治療中常見的并發(fā)癥之一［6］，無創(chuàng)通氣期間氣體流量大，患兒張口呼吸，使部分氣體進(jìn)入消化道，從而加重了胃腸脹氣。本科室采取的措施為：采用留置胃管持續(xù)胃腸減壓，間斷抽胃液及擴(kuò)肛治療、開塞露灌腸刺激腸蠕動等措施，還可遵醫(yī)囑使用胃動力藥物，如多潘立酮、西甲硅油來緩解腹脹癥狀。本組11例患兒在治療過程中均出現(xiàn)了胃腸脹氣癥狀，經(jīng)上述措施后均得到改善。

3.3.3 口鼻干燥：在無創(chuàng)呼吸治療過程中，由于通氣流量大，患兒張口呼吸等可造成口唇、鼻腔干燥等不適癥狀，本科室給予的措施為采用加溫加濕輔助通氣，使溫度保持在35～37℃，溫度不宜過高，以免引起管路中水分過多，增加通氣阻力，還采取了復(fù)方薄荷腦滴鼻液滴鼻的方法，緩解鼻黏膜的干燥。對于口唇干燥，在患兒禁食水期間，給予口腔護(hù)理、溫水濕潤口唇、香油或潤唇膏外涂唇部等措施，改善口腔的干燥，經(jīng)上述措施11例無創(chuàng)通氣患兒口鼻干燥等不適癥狀均得到解決。

4 小 結(jié)

無創(chuàng)正壓通氣可以避免或減少氣管插管或氣管切開出現(xiàn)的并發(fā)癥，提高患兒的舒適感，保留氣道的防御功能，保留說話與吞咽功能，其操作簡單、可有效改善呼吸困難、避免呼吸肌疲勞等特點，使無創(chuàng)正壓通氣越來越多地在臨床應(yīng)用，并在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界得到認(rèn)可［7］。但其對護(hù)理人員的要求較高，要求護(hù)理人員有較強(qiáng)的觀察與辨識能力，要充分評估病情，了解無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用適應(yīng)證，緊急氣管插管的指征，無創(chuàng)正壓通氣的護(hù)理要點，及并發(fā)癥的預(yù)防與處理。護(hù)理人員不僅要正確熟練掌握無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用程序，使用技巧與方法，還要做好患兒的安撫與照護(hù)，以及家屬的宣教工作，使其配合治療，以達(dá)到更有效的治療目的。

總之，無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用推廣，病人病情的恢復(fù)，是與病人及家屬的主動配合，醫(yī)生、護(hù)理人員精湛的技術(shù)與高度的責(zé)任心分不開的，只有各方積極配合才能讓無創(chuàng)通氣治療發(fā)揮最大的功能，才能讓患兒病情的恢復(fù)達(dá)到最滿意的效果。