江蘇省中醫(yī)院皮膚科，江蘇 南京 210000

黃褐斑中醫(yī)多稱為“黧黑斑”，黧黑斑之病名首見于《外科正宗·女人面生黧黑斑》，古代相關(guān)文獻(xiàn)中又稱為“黑皯”、“面塵”“皯黯”等，命名雖然不同，但都體現(xiàn)了面部皮膚黯淡無光澤的臨床特點(diǎn)。西醫(yī)認(rèn)為黃褐斑是由于皮膚色素沉著而在面部呈現(xiàn)局限性褐色斑的皮膚病[1]。本次研究采用中西結(jié)合的治療辦法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2019年4月就診于我院皮膚科門診的患者共83例，均為女性患者，按照就診的先后次序進(jìn)行編號(hào)，隨機(jī)分成對(duì)照組和治療組。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和治療組，其中對(duì)照組37例，年齡25～53歲，平均(36.14±7.41)歲；病程1～9年，平均(4.11±2.50)年。治療組38例，年齡29～52歲，平均(38.55±7.98)歲；病程1～8年，平均(4.32±2.28)年。在治療過程中，共有8名患者未能完成治療療程，有2名患者治療同時(shí)于外院接受其他光電類治療，均被剔除，最終納入符合本臨床研究的患者共75例，其中對(duì)照組37例，治療組38例。符合黃褐斑患者發(fā)病年齡段特點(diǎn)。兩組年齡、病程等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 (試行)·中藥新藥治療肝郁脾虛證的臨床研究指導(dǎo)原則》[1]、《中醫(yī)皮膚科常見病診療指南》[2]中有關(guān)黃褐斑的辯證分型，擬為肝郁脾虛證：《黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標(biāo)準(zhǔn)(2010年版)》[3]中黃褐斑的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合黃褐斑的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以及肝郁脾虛的中醫(yī)證型；② 年齡在20 ～ 50歲之間；③ 患者同意參加本課題，在治療期間能遵循醫(yī)囑完成治療。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 對(duì)照組：維生素C片(四川金藥師，I-51021518)每日2次，每次1片口服；維生素E(大同利群，I-4020834)每日1次，每次1?？诜?；靚膚原液(蘇州納通生物納米技術(shù)有限公司，TH20180509)。納晶微針導(dǎo)入內(nèi)含5%氨甲環(huán)酸濃度的靚膚原液：選用蘇州納通生物納米技術(shù)有限公司生產(chǎn)的納晶煥膚清顏套裝(包含納晶低晶晶片1個(gè)，面膜1張，靚膚原液1瓶，滴管1根)。靚膚原液主要成分：5%濃度氨甲環(huán)酸、透明質(zhì)酸鈉、神經(jīng)酰胺等。

具體操作過程：① 囑患者徹底清潔面部皮膚，治療者打開靚膚原液安瓶，將滴管置于安瓶上，再將納晶低晶晶片(3DL-Z低晶晶片)順時(shí)針固定于導(dǎo)入儀上；② 患者仰臥于治療床上，操作者戴醫(yī)用無菌手套進(jìn)行無菌操作，均勻涂抹套裝內(nèi)的靚膚原液于面部；③ 操作者持納晶微針(3DL-Z低晶晶片)用點(diǎn)提法，儀器垂直作用于面部，注意同一部位不超過3次，每次停滯時(shí)間不超過3s；④ 以受術(shù)部位皮膚潮紅但不破損為度，在皮損區(qū)適當(dāng)增大刺激量，結(jié)束后將面膜敷于全臉，約10～15 min取走，每周治療1次。兩組均持續(xù)治療12周。

治療組：納晶微針導(dǎo)入靚膚原液治療同對(duì)照組，加減當(dāng)歸芍藥散，基本方如下：當(dāng)歸 15 g，赤芍 10 g，白芍 10 g，川芎 10 g，麩炒白術(shù) 10 g，淮山藥 10 g，黨參 10 g，玫瑰花 6 g，熟地黃 10 g，山萸肉 10 g，醋柴胡 6 g，制香附 10 g。

加減用藥：斑片色深，舌苔偏向黃膩者，加澤蘭 10 g,凌霄花10 g；兼有失眠不寐者，可加遠(yuǎn)志10 g，酸棗仁10 g。

煎服法：中藥煎劑口服每日1劑。中藥材可先用清水沖洗一遍，后浸泡約30 min，藥材平鋪于鍋底，清水浸沒過藥材，先用武火煮開，煮沸后改為文火繼續(xù)煎煮，文火煎煮30 min左右之后，取出藥汁；再加入適量清水，按前法再煎煮1次，將藥汁混合在一起，早晚各1次，飯后30 min溫服，每次約200 mL。

1.4.2 觀察指標(biāo) 治療起始后4周、8周及12周分別記錄患者黃褐斑面積及嚴(yán)重程度評(píng)分(Melasma Area and Severity Index，MASI[4])，由兩名專業(yè)的皮膚科醫(yī)生評(píng)價(jià)每位患者黃褐斑的嚴(yán)重程度，依據(jù) MASI 評(píng)分評(píng)價(jià)每例患者黃褐斑皮損消退情況。MASI 總分范圍為 0～48 分，分?jǐn)?shù)越高說明黃褐斑程度越重。

1.4.3 療效判斷[4]根據(jù) MASI 評(píng)分計(jì)算皮損消退率，作為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。MASI下降指數(shù)(%)=(治療前MASI-治療后MASI)總積分/治療前MASI總積分×100%?；救篗ASI 下降指數(shù)≥90%；顯效：60%≤MASI 下降指數(shù)<90%；效：20%≤MASI 下降指數(shù)<60%；無效：0%≤MASI 下降指數(shù)為<20%。有效率(%)=(基本痊愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組MASI評(píng)分比較 兩組在治療前MASI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

各組治療后各時(shí)間點(diǎn)與治療前比較，對(duì)照組治療后8周及12周MASI積分均有所下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后8周及12周MASI積分均有所下降，說明兩組在完成治療療程后MASI積分均能有改善。此外，經(jīng)治療12周后，治療組MASI評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組MASI評(píng)分比較 (分,

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，ΔP<0.05。

2. 2 兩組臨床總有效率比較 治療組總有效率為86.8%，對(duì)照組總有效率為62.2%。兩組綜合療效比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組改善優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組臨床總有效率比較 (例)

注：與對(duì)照組比較，ΔP<0.05。

3 討論

中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為，黃褐斑的發(fā)生主要與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)[5]。肝主藏血，疏泄調(diào)達(dá)氣機(jī)，若情志不暢，或暴怒傷肝，或抑郁哀思，則疏泄失司，肝氣郁結(jié)，化熱傷陰，顏面氣血不和，脈絡(luò)瘀滯而引起黧黑斑，即《普濟(jì)方》中記載的“面塵脫色，是主肝”；脾為后天之本，主升清降濁，脾土不健，氣血生化乏源，則人體運(yùn)化功能失調(diào)，清陽不升，濁陰不降，氣血不能上榮于面，痰濕水飲之邪上蒙于面，“血弱不化”而致黃褐斑。當(dāng)歸芍藥散是張仲景的經(jīng)典方之一，《金匱要略》中有“婦人懷妊，腹中療痛，當(dāng)歸芍藥散主之”和“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”的記載，主要組成包括芍藥一斤、當(dāng)歸四兩、川芎半斤、白術(shù)四兩、澤瀉半斤、茯苓四兩。該方原是治療妊娠和腹痛的要方，但究其方藥組成，當(dāng)歸、川芎、芍藥均為血分藥，具有養(yǎng)血活血、調(diào)達(dá)肝氣之功；白術(shù)、澤瀉、茯苓均為氣分藥，具有健脾益氣、除濕化痰之功，脾土健運(yùn)，肝血才能得以充養(yǎng)，其組方思路與黃褐斑的治療法則不謀而合，具有調(diào)節(jié)肝脾，祛瘀消斑的功效。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[6]當(dāng)歸芍藥散能夠通過抑制p300HAT/COX-2通路從而上調(diào)Nrf2表達(dá)水平達(dá)到治療黃褐斑的目的；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)[7]當(dāng)歸芍藥散可顯著提高因紫外線照射引起的動(dòng)物模型中的血液及皮膚中的SOD含量，降低MDA含量，可促進(jìn)皮膚組織內(nèi)的膠原纖維增生，修復(fù)受傷的組織細(xì)胞，對(duì)黃褐斑有改善作用。芍藥具有對(duì)抗細(xì)胞自氧化溶血，清除氧自由基的作用；當(dāng)歸中所含的腺苷能夠阻礙血小板的粘附聚集；川芎嗪能有效抑制絡(luò)氨酸酶的生物活性；茯苓可競(jìng)爭性地抑制絡(luò)氨酸酶的活性從而減少黑素細(xì)胞的生成[8]。在本臨床研究中，加減當(dāng)歸芍藥散聯(lián)合納晶導(dǎo)入氨甲環(huán)酸能有效的減淡色斑，縮小斑片，提亮膚色，在化瘀消斑的同時(shí)有補(bǔ)益肝腎的功效，對(duì)黃褐斑患者情志的調(diào)節(jié)也大有裨益。傳統(tǒng)中醫(yī)中藥對(duì)黃褐斑的治療講究整體觀念，從肝脾腎三臟論治，疏肝、健脾、補(bǔ)腎、活血、消斑等多角度綜合治療黃褐斑，療效明確，安全性高。

目前，臨床運(yùn)用納晶微針治療黃褐斑頗受關(guān)注。納晶微針導(dǎo)入的方式可以在角質(zhì)層打開大量細(xì)微通道，并可以持續(xù)一段時(shí)間后再關(guān)閉，因此對(duì)外用藥物有明顯促進(jìn)滲透的作用[3]，且操作安全方便[9]。氨甲環(huán)酸是治療黃褐斑的主要藥物，1979 年日本的二條貞子[10]首次應(yīng)用于治療黃褐斑，已經(jīng)有近40年的歷程。微針的促使作用使外用藥物能更好的作用于靶點(diǎn)，通過結(jié)合位點(diǎn)的競(jìng)爭抑制，抑制酪氨酸酶的活性，減少黑素的合成。

本研究發(fā)現(xiàn)，納晶微針導(dǎo)入氨甲環(huán)酸聯(lián)合中藥煎劑口服可顯著改善觀察組黃褐斑患者M(jìn)ASI評(píng)分，其有效率值得肯定，隨訪過程中無患者報(bào)告明顯不良反應(yīng)，因此，該協(xié)同治療方式在黃褐斑的治療方面具有潛力及優(yōu)勢(shì)，后期筆者課題組擬基于循證醫(yī)學(xué)理念設(shè)計(jì)臨床研究方案對(duì)該治療策略進(jìn)一步進(jìn)行研究、探討。