魏宜功 王 誠 劉窗溪

1)貴陽市第二人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550001 2)貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550001

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是指高血壓患者腦實質(zhì)內(nèi)的血管破裂于腦實質(zhì)內(nèi)形成血腫的一種自發(fā)性腦血管病[1]，其發(fā)病率逐年增高，且傾向年輕化[2]，常導(dǎo)致嚴(yán)重的后遺癥及并發(fā)癥，致死率及致殘率高[3-4]，給人類帶來了巨大的社會及經(jīng)濟負擔(dān)。對于血腫量多、占位效應(yīng)明顯且危及生命者，手術(shù)血腫清除是主要挽救生命的方式之一，手術(shù)方式也不斷由原先“開顱大骨瓣血腫清除-小骨瓣鎖孔血腫清除-穿刺置管血腫腔引流-神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除”逐漸演變，手術(shù)效果均理想，但無論何種手術(shù)方式均難以避免術(shù)后再出血[5]，雖其發(fā)生率低，一旦再出血將對患者造成嚴(yán)重打擊甚至危及生命[6]，該部分患者預(yù)后差[7]，長期昏迷、植物生存、偏癱等給患者及家庭帶來災(zāi)難性后果[8]，因此，探索如何防治高血壓腦出血術(shù)后再出血具有重要臨床意義。本文收集我院神經(jīng)外科988例經(jīng)手術(shù)治療的高血壓腦出血患者，其中術(shù)后再出血41例，分析41例再出血患者的臨床資料、總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗、評價術(shù)后管理，旨在探討影響高血壓腦出血術(shù)后再出血因素，預(yù)防術(shù)后再出血，提高高血壓腦出血外科治療水平。

1 資料與方法

1．1臨床資料本組病例988例，男705例，女283例，年齡30～95(55.60±6.49)歲。有明確高血壓史706例，高血壓史不詳282例，合并基礎(chǔ)疾病102例(其中糖尿病57例，心臟病史23例，慢性腎功能不全14例，痛風(fēng)8例)，無明確基礎(chǔ)疾病886例。術(shù)前格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分：3～8分361例，9～12分376例，13分～15分251例。血腫部位：基底節(jié)區(qū)691例(左側(cè)314例，右側(cè)377例)，小腦98例(左半球51例，右半球47例)，皮質(zhì)199例(額葉104例，枕葉95例)。出血量：30～40 mL 113例，41～50 mL 169例，51～60 mL 311例，≥61 mL 395例。顯微手術(shù)746例，非顯微手術(shù)242例。術(shù)中用止血材料(surgicel)861例，未使用止血材料127例。發(fā)病至手術(shù)時間：2～144 h，平均6 h。再出血41例，其中術(shù)前血腫量≥61 mL 21例，51～60 mL 13例，41～50 mL 7例；非顯微手術(shù)30例，顯微手術(shù)11例；未使用止血紗21例，使用止血紗20例；術(shù)后血壓控制不佳(較基礎(chǔ)血壓波動≥30%)38例；術(shù)后再出血時癥狀或體征：神志障礙由淺加深(依據(jù)GCS評分)37例，單側(cè)瞳孔變大35例，顱內(nèi)壓監(jiān)測值驟升41例；頭顱CT提示均為術(shù)區(qū)血腫腔內(nèi)新鮮血腫形成(依據(jù)多田公式計算>20 mL)，除外新部位血腫及硬膜下(外)血腫、皮下積血等，其中第一次術(shù)后常規(guī)復(fù)查未見血腫26例，因病情重未及時復(fù)查15例，41例再出血中采取二次血腫清除術(shù)29例，保守治療4例。所有患者采取門診及電話隨訪方式，隨訪時間12～60個月，格拉斯哥預(yù)后評分(GOS評分)5分187例，GOS 4分485例，GOS 3分276例，GOS 2分9例，死亡31例(再出血病例組有27例)。

1．2方法所有患者起病后經(jīng)頭顱CT證實符合腦出血診斷，由貴陽市第二人民醫(yī)院同一臺CT掃描并依據(jù)多田公式(最大血腫橫截面積1/2長×寬×層高 mL)計算血腫量幕上>30 mL、幕下>10 mL，綜合患者病情及家屬意愿行手術(shù)治療，顱腦外傷、顱內(nèi)動脈瘤或血管畸形、凝血機制異常所導(dǎo)致腦出血者均除外，所有患者氣管插管全麻，手術(shù)方式有3種：(1)開顱顯微血腫清除術(shù)：依據(jù)血腫部位選擇最短手術(shù)入路且盡量避開重要功能區(qū)開顱，顯微鏡下皮質(zhì)造瘺或腦溝入路行血腫吸除，術(shù)區(qū)充分止血后置硅膠引流管一根，還納骨瓣，常規(guī)關(guān)顱；(2)開顱顯微血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)：方法同顯微血腫清除術(shù)，腦水腫嚴(yán)重時棄骨瓣起減壓作用。(3)開顱顯微血腫清除術(shù)+側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)：腦出血破入腦室鑄型且明顯梗阻性腦積水者首選。常規(guī)植入顱內(nèi)壓探頭(強生公司Godman顱內(nèi)壓監(jiān)測儀)監(jiān)測壓力，術(shù)后常規(guī)予止血藥物、營養(yǎng)神經(jīng)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、監(jiān)控血壓150～130/100～80 mmHg、脫水對癥等處理，有呼吸道梗阻者盡早行氣管切開術(shù)。術(shù)后6～12 h常規(guī)復(fù)查頭顱CT，病情明顯變化者(如神志加深、單側(cè)瞳孔較前增大或顱內(nèi)壓監(jiān)測值驟升>20 mmHg)立即行頭顱CT檢查，CT發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)新的出血灶或血腫體積較術(shù)前增大者納為術(shù)后再出血組，術(shù)后再出血血腫體積>30 mL，有占位效應(yīng)者需行二次開顱血腫清除術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)后再出血41例，男31例，女10例；基底節(jié)區(qū)29例，小腦5例，皮質(zhì)7例；血腫量41～50 mL 7例，51～60 mL 13例，≥61 mL 17例；顯微手術(shù)11例，非顯微手術(shù)30例，21例未使用止血材料，38例術(shù)后血壓明顯波動。術(shù)后再出血41例中，再次開顱手術(shù)29例，選擇保守治療4例，家屬放棄治療(最終轉(zhuǎn)歸死亡)8例，再出血患者經(jīng)積極治療后GOS評分3分30例，GOS評分2分3例。SPSS 18.0統(tǒng)計軟件單因素Logistic回歸分析：患者的年齡、性別、高血壓病程、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病至手術(shù)時間、術(shù)前GCS評分、術(shù)中血壓等因素與術(shù)后再出血無明顯相關(guān)性(P>0.05)；而出血量、顯微手術(shù)技巧、使用止血材料(surgicel)、術(shù)后血壓管理等因素與術(shù)后再出血密切相關(guān)(P<0.05)。SPSS 18.0統(tǒng)計軟件多因素Logistic回歸分析：血腫量(OR=45.231)、使用顯微手術(shù)技巧(OR=31.282)、使用止血材料(OR=24.125)、術(shù)后血壓管理(OR=43.118)與術(shù)后再出血密切相關(guān)(P<0.05)。見表1。

3 討論

腦出血發(fā)生時，漏出的血液常以破裂點為中心呈放射狀擴大，牽拉、破壞腦組織形成局部血腫，出血早期因腦組織對出血點的局部壓力小，故出血多、出血速度快，腦組織受壓程度與血腫量呈正比，當(dāng)兩者趨于平衡時，出血可停止，并啟動血腫自身凝血機制[9-11]。通過CT表現(xiàn)血腫的形態(tài)大致分為兩種[12]：規(guī)則的圓形或類圓形血腫和不規(guī)則分葉形血腫，前者血腫通常密度均勻、邊界規(guī)則、顯微手術(shù)清除順利、清除血腫后腦組織塌陷可、腦組織損傷較輕、術(shù)后恢復(fù)良好；而后者血腫，影像表現(xiàn)不規(guī)則、分葉狀血腫、甚至有孤立血腫形成、術(shù)中止血困難、常因過度追求血腫清除滿意而造成周圍腦組織損傷、繼發(fā)再出血或梗死概率大。故對于術(shù)前CT血腫不規(guī)則者需謹(jǐn)慎[13-14]。決定顱內(nèi)壓增高的兩個因素：血腫量和腦組織水腫程度。血腫體積越大，壓迫腦組織越嚴(yán)重，周圍水腫越明顯，手術(shù)清除血腫后由于空間占位效應(yīng)短時間內(nèi)被解除，血腫周圍腦組織會迅速膨脹、血流量突然增加，腦血管自身調(diào)節(jié)功能失調(diào)，形成再灌注損傷[15-16]，血管破裂及原破裂處血管血栓不牢，導(dǎo)致再出血[17-18]。顯微鏡下能探及的中心血腫被清除后形成一空洞，使原本已穩(wěn)定的周圍血塊塌陷，失去其原有的壓迫作用及穩(wěn)固性，加之術(shù)野暴露困難，血腫與腦組織之間的出血點無法明確止血，從而促成術(shù)區(qū)再出血。本組41例再出血中，血腫量大于50 mL 30例，占73.2%(30/41)，提示血腫越大，再出血可能性越大。

表1 腦出血術(shù)后再出血的多因素Logistic回歸分析

顯微神經(jīng)外科學(xué)的發(fā)展，顯微血腫清除相繼得到學(xué)者們的認可，這是因為顯微鏡下能將細微血管放大4～5倍，能清晰發(fā)現(xiàn)出血源頭并精細、有效止血，血腫腔盡量少用雙極電凝，少許滲血鋪敷速即紗即可獲得滿意止血效果，動脈性出血必須嚴(yán)格電凝止血，顯微鏡下操作動作輕柔，可減輕對周圍腦組織的牽拉，顯微鏡燈光能通過狹小的皮質(zhì)造瘺隧道，探視深部血腫，使術(shù)野暴露充分，高年資醫(yī)師可憑借顯示屏指導(dǎo)手術(shù)操作，這對培養(yǎng)年輕的神經(jīng)外科醫(yī)師具有重要意義。雙極電凝功率要盡量小，盡量減少其在腦組織停留時間，如“蜻蜓點水”般電灼出血點，恰能止血卻又不損傷正常組織，灼燒血管壁后見其萎縮變蒼白色，而不是黑色炭化，對于形狀不規(guī)則的血腫，將血腫主體部位清除即可，對暴露不佳的殘余血腫，尤其是血腫周圍質(zhì)硬小血塊常為出血點所在，不必強求將之完全清除[19]，隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，其應(yīng)用價值也得到認可[20-22]。我們的資料中，非顯微手術(shù)再出血30例，占73.2%，故顯微手術(shù)對預(yù)防高血壓腦出血術(shù)后再出血至關(guān)重要。

術(shù)中止血材料的使用對預(yù)防再出血效果好，速即紗吸血液后收縮與腦組織緊貼起壓迫止血作用，且止血材料吸水后能分解為膠體狀可吸收物質(zhì)，有效地封閉血管斷端，對神經(jīng)功能影響甚小[23-24]，目前文獻報道其不良反應(yīng)事件不超過2例[25]。速即紗使用時，可允許術(shù)區(qū)點狀少許滲血，使其吸血后與之緊密粘連在一起，如術(shù)區(qū)滲出液較多時需吸盡，避免速即紗吸水后漂浮而起不到壓迫止血作用，調(diào)整收縮壓至140～150 mmHg，觀察5～10 min后未見術(shù)區(qū)出血方為止血安全。本文顯示，術(shù)中未使用止血材料再出血21例(51.2%)，因此，術(shù)中使用止血材料預(yù)防術(shù)后再出血不可忽視。

影響術(shù)后再出血最密切相關(guān)因素之一是術(shù)后血壓的控制[26]，術(shù)中血壓平穩(wěn)，術(shù)區(qū)止血效果滿意，術(shù)后多因素影響血壓劇烈波動[27]，使原本已關(guān)閉凝固的血管末端受血壓沖擊破裂，導(dǎo)致再出血，故術(shù)后保持正常平穩(wěn)的血壓對預(yù)防再出血具有重要意義[28-31]。引起術(shù)后血壓急劇波動的因素常有：麻醉蘇醒過程中有效藥物藥理作用減弱，引起反射性血壓升高；吸痰刺激劇烈咳嗽[32]，術(shù)區(qū)疼痛刺激；術(shù)后降壓藥物使用不當(dāng)；顱內(nèi)高壓。近年來多位學(xué)者研究表明術(shù)后再出血的一個重要因素是術(shù)后血壓波動未能得到很好控制[33]。我們的研究結(jié)論與之一致。

高血壓腦出血救治本身就很棘手，加之術(shù)后再出血者治療上更是雪上加霜，術(shù)中顯微鏡下精細操作及術(shù)后保持血壓正常平穩(wěn)等對預(yù)防高血壓腦出血術(shù)后再出血具有重要意義。