安永博 侯文根 路 坦 郭 鑫

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外科二病區(qū)，河南 新鄉(xiāng) 453100

脊髓性頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是頸椎病中危害最為嚴(yán)重的一種類型，可引起脊髓功能障礙與不同程度的四肢癱瘓，極大危害患者生命健康[1-3]。目前CSM治療目的是解除頸脊髓壓迫，最大程度恢復(fù)頸脊髓功能，阻止病情進(jìn)一步進(jìn)展，并重建或恢復(fù)頸椎管空間、頸椎的穩(wěn)定性。保守治療是CSM首選方法，但無法有效阻止病情進(jìn)展[4-5]。前入路、后入路及前后路聯(lián)合外科手術(shù)是治療CSM常用入路方法，適用于保守治療無效或未獲滿意效果患者，其中前路手術(shù)包括前路椎體減壓植骨融合術(shù)、人工椎間盤置換術(shù)等，后路手術(shù)包括椎管擴(kuò)大術(shù)等。有觀點(diǎn)顯示，單純前路或后路手術(shù)無法實(shí)現(xiàn)徹底減壓，而行一期前后路聯(lián)合效果更好[6-7]。但有研究指出，一期前后路聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷與風(fēng)險(xiǎn)較大，因此關(guān)于聯(lián)合手術(shù)的價(jià)值尚存在爭議[8]。本研究選取96例老年CSM患者，探討一期前后路聯(lián)合手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1．1一般資料選取2016-01—2019-02新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的96例老年CSM患者，簡單隨機(jī)化分為前路組、后路組、一期前后路聯(lián)合手術(shù)3組，各32例。3組年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、性別、發(fā)病情況、病變節(jié)段、術(shù)前日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評分、合并疾病等資料均衡可比(P>0.05)，見表1。

表1 3組臨床資料對比

1．2納入、排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CSM診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，保守治療>3個(gè)月無效或未取得滿意效果；年齡≥60歲；自愿簽署知情同意書；既往無頸部手術(shù)史。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前骨密度檢查t值<-2.5S者；病程較長，四肢有廣泛性肌萎縮者；肝腎、心血管系統(tǒng)疾病不能承受手術(shù)者；凝血功能異常者；外傷導(dǎo)致脊髓損傷患者；合并精神疾病者。

1．3方法

1．3．1 主要工具、材料、術(shù)前準(zhǔn)備：1 mm與2 mm槍狀咬骨鉗、導(dǎo)絲、吸引器、Caspar撐開器、刮匙、高速磨鉆、電刀、髓核鉗、咬骨鉗、剝離子、定位針頭、蘇州優(yōu)貝特鈦板、鈦釘，廈門大博零切跡融合器。頸后路微型鈦板、螺釘：由北京春立正達(dá)公司生產(chǎn)，鈦板長、寬分別為27.7、7 mm，孔距12 mm，厚2 mm；螺釘長度6～8 mm，直徑2.5～3 mm。術(shù)前3組均完善血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)等相關(guān)檢查，行頸椎CT、MRI、頸椎正側(cè)位與動(dòng)力位片等影像學(xué)檢查，進(jìn)行術(shù)前訪視，指導(dǎo)患者禁食禁水12 h，按照正常頸椎生理弧度進(jìn)行頭頸胸支具的取模與制作，常規(guī)備皮。

1．3．2 聯(lián)合組：全麻，俯臥位，C臂機(jī)透視進(jìn)行體表定位。常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，經(jīng)頸椎后正中做直行縱切口，逐層切開皮膚、皮下組織等，顯露項(xiàng)韌帶，由上至下縱行切開項(xiàng)韌帶，保留棘間韌帶，緊貼棘突、椎板進(jìn)行剝離，顯露頸椎后方棘突、椎板、雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，自動(dòng)拉鉤牽開。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查，選取需行神經(jīng)根加壓的一側(cè)或頸脊髓受壓較重一側(cè)為開門側(cè)，對側(cè)為鉸鏈側(cè)，沿鉸鏈側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣小心磨除頸椎椎板外層骨皮質(zhì)，形成槽狀，繼續(xù)磨除開門側(cè)椎板至神經(jīng)剝離器探查僅剩薄層椎板內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)。用薄型槍鉗仔細(xì)咬除開門側(cè)內(nèi)層骨皮質(zhì)，未開門節(jié)段與開門節(jié)段棘突之間的棘間韌帶切斷，小心掀起開門側(cè)椎板，使頸椎后方椎板呈開門狀。操作過程中，應(yīng)用明膠海綿壓迫椎管內(nèi)靜脈叢出血，視野清晰后，去除增生的黃韌帶、骨贅等后方致壓物，并咬除需減壓的神經(jīng)根管周圍骨質(zhì)，完成單側(cè)神經(jīng)根減壓。置入鉸鏈側(cè)側(cè)塊螺釘，棘突上鉆孔，經(jīng)孔穿線縫合打結(jié)至側(cè)塊鉚釘。或通過微型椎板鈦板固定開門側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突，保持椎板穩(wěn)定的開門狀態(tài)。沖洗切口，確認(rèn)無活動(dòng)性出血，置管引流，關(guān)閉切口。

轉(zhuǎn)換為平臥位，保持頸部后伸，消毒，做頸前右中橫切口，依次切開皮膚與皮下組織，分離頸闊肌，沿頸闊肌深層向上、下銳性、鈍性分離，保護(hù)頸內(nèi)動(dòng)靜脈、氣管、食管等，深筋膜顯露后切開，達(dá)椎體。切開頸前疏松筋膜，C臂透視下插入定位針頭，上下軟骨終板、退變椎間盤刮除，切除椎體后緣骨贅與鈣化椎間盤，充分減壓后，放入融合器試模，合適后在減壓間隙置入融合器，C臂透視確認(rèn)位置滿意。沖洗術(shù)野，止血，置管引流，逐層關(guān)閉切口。

1．3．3 前路組：給予前路手術(shù)治療。仰臥位，取頸前橫切口，經(jīng)氣管食管鞘與血管神經(jīng)鞘間隙暴露椎體前方，C臂透視下，插入定位針頭，若為單節(jié)段病變者，行單節(jié)段病變部位椎間盤切除手術(shù)；多節(jié)段病變者，則行多節(jié)段病變部位椎間盤切除術(shù)。伴有縱韌帶骨化者，病變部位切除后，置入融合器行椎間融合，通過鈦板固定。沖洗術(shù)野，止血，置管引流，逐層關(guān)閉切口。

1．3．4 后路組：給予后路手術(shù)治療。俯臥位，頸后正中做切口，顯露棘突，行后路單開門術(shù)，方法同聯(lián)合組的后路方案，完成后沖洗術(shù)野，止血，置管引流，逐層關(guān)閉切口。

1．3．5 術(shù)后處理：3組術(shù)后均注意保持引流管通暢，并予以脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，術(shù)后48 h內(nèi)予以抗生素預(yù)防感染，密切注意患者四肢活動(dòng)情況，術(shù)后第2天指導(dǎo)患者在頸托保護(hù)下進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，當(dāng)引流管量<20 mL時(shí)拔除，頸托固定時(shí)間為2～4周，囑患定期復(fù)查。

1．4觀察指標(biāo)(1)比較3組手術(shù)一般情況。(2)比較3組術(shù)后1個(gè)月臨床療效：以神經(jīng)功能改善情況評估療效：優(yōu)、良、中、差判斷標(biāo)準(zhǔn)依次為術(shù)后JOA評分較術(shù)前降低>75%、50%～75%、25%～49%、<25%，優(yōu)良率取優(yōu)、良、中之和。(3)比較3組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月神經(jīng)功能、頸椎功能障礙情況：依次通過JOA、頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)評估，其中JOA總分17分，分值越高，神經(jīng)功能越好；NDI指數(shù)取值范圍0～100%，指數(shù)越高，頸椎功能障礙越嚴(yán)重。(4)比較3組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月頸椎穩(wěn)定性指標(biāo)：頸曲指數(shù)(CCI)、頸椎活動(dòng)度(ROM)。CCI=(a1+a2+a3+a4)/A×100%，A線為C2、C7椎體后下緣連線，a1、a2、a3、a4分別為C3～6各椎體后下緣至A線的垂線；ROM=b1+b2，頸椎動(dòng)力位片上C2、C7椎體后緣連線夾角，屈曲位夾角為b1，過伸位夾角為b2。(5)統(tǒng)計(jì)入組患者手術(shù)切除的椎間盤組織中白介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平：術(shù)中切除標(biāo)本用無菌生理鹽水沖洗干凈，吸干水分，每1 g組織中加10 mL磷酸鹽緩沖液，勻漿機(jī)勻漿，3 000 r/min離心10 min，采用固相分離放射免疫分析法檢測上清IL-1β、TNF-α表達(dá)，分析IL-1β、TNF-α與療效相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)3組手術(shù)均順利實(shí)施，術(shù)中未發(fā)生頸脊髓及神經(jīng)根或血管損傷等并發(fā)癥。3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臥床時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臥床時(shí)間、住院時(shí)間較前路組、后路組高(P<0.05)；前路組、后路組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；后路組臥床時(shí)間、住院時(shí)間長于前路組(P<0.05)。見表2。

表2 3組手術(shù)一般情況比較±s)

注：與前路組、后路組相比，*P<0.05

2．2療效3組優(yōu)良率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合組優(yōu)良率高于前路組、后路組(P<0.05)；前路組、后路組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組療效比較 [n(%)]

注：與前路組、后路組相比，*P<0.05

2．3神經(jīng)功能、頸椎功能障礙情況3組術(shù)前JOA評分、NDI指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組術(shù)后1個(gè)月JOA評分、NDI指數(shù)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合組術(shù)后1個(gè)月JOA評分高于前路組、后路組，NDI指數(shù)低于前路組、后路組(P<0.05)；前路組、后路組術(shù)后1個(gè)月JOA評分、NDI指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖2。

圖1 患者男，62歲，前后手術(shù)，頸椎前后路-后路單開門前路零切跡 A、B：術(shù)前X線片；C、D：術(shù)后頸椎X線片F(xiàn)igure 1 Patient male，62 years old，before and after surgery，anterior and posterior approach to the cervical spine with a single open anterior approach with zero notch.A，B：Preoperative X-rays；C，D：Postoperative cervical X-rays

圖2 A：3組JOA評分比較；B：3組NDI指數(shù)比較Figure 2 A：3 Comparison of JOA scores；B：Comparison of three groups of NDI indices

2．4CCI、ROM3組術(shù)前CCI、ROM比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組術(shù)后1個(gè)月CCI、ROM比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合組、后路組術(shù)后1個(gè)月CCI、ROM與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；前路組術(shù)后1個(gè)月CCI、ROM較術(shù)前低(P<0.05)；聯(lián)合組、后路組術(shù)后1個(gè)月CCI、ROM高于前路組(P<0.05)；聯(lián)合組、后路組術(shù)后1個(gè)月CCI、ROM比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

2．5IL-1β、TNF-α入組96例患者椎間盤組織中IL-1β表達(dá)量為(14.44±4.51)pg/mL，TNF-α表達(dá)量為(18.19±5.03)pg/mL。采用Pearson進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，椎間盤組織中IL-1β、TNF-α與療效呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r1=-0.314，P1=0.002；r2=-0.334，P2=0.001)。見圖3。

圖3 椎間盤組織中IL-1β、TNF-α與療效的相關(guān)性Figure 3 Correlation between IL-1β，TNF-α and efficacy in intervertebral disc tissue

3 討論

CSM約占全部頸椎病的9%，髓核向后突出，壓迫脊髓，可影響四肢感覺、活動(dòng)、大小便等，且在病程中，由于椎間隙降低，突出的髓核刺激后方變得松弛的韌帶，可造成韌帶增生、變厚、失去彈性，并突入椎管，加重對脊髓的壓迫，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀，則難以逆轉(zhuǎn)病情進(jìn)展，因此對符合手術(shù)指征患者給予及時(shí)、恰當(dāng)手術(shù)治療意義重大[10-11]。

前路手術(shù)適用于病變累及1～2個(gè)節(jié)段，脊髓壓迫來自增厚或出現(xiàn)骨化的后縱韌帶、前方退變的椎間盤組織等，能直接清除致壓物，消除脊髓的動(dòng)態(tài)壓迫，并可于椎間隙植骨融合，通過恢復(fù)椎間高度，解除前后方致壓物對頸脊髓的壓迫，穩(wěn)定椎體[12-13]。LI等[14]報(bào)道指出，CSM采用前路手術(shù)治療，患者JOA評分可得到改善。但由于前路手術(shù)操作空間狹小，當(dāng)病例發(fā)生硬脊膜囊與致壓物黏連，可增加腦脊液漏、術(shù)后雙下肢肌力降低的概率[15-16]。而后路手術(shù)適應(yīng)于病變累及多個(gè)節(jié)段、伴有椎管狹窄患者，能直接顯露神經(jīng)組織，允許術(shù)中直接松解神經(jīng)根周圍的黏連、壓迫，并擴(kuò)大椎間孔[17-18]。ZHOU 等[19]報(bào)道顯示，后路手術(shù)治療CSM可改善患者神經(jīng)功能。但后路手術(shù)減壓不徹底[20]。因此本研究聯(lián)合應(yīng)用前后路一期手術(shù)，結(jié)果顯示聯(lián)合組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、臥床時(shí)間、手術(shù)時(shí)間較前路組、后路組高，與BADHIWALA 等[21]研究相符，考慮與一期前后路聯(lián)合手術(shù)同時(shí)行前路、后路手術(shù)增加了創(chuàng)傷與操作難度有關(guān)。同時(shí)聯(lián)合組優(yōu)良率、術(shù)后1個(gè)月JOA評分高于前路組、后路組，NDI指數(shù)低于前路組、后路組(P<0.05)，表明一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療CSM，可改善患者神經(jīng)功能，提高患者頸椎功能，療效顯著。ZAVERI 等[22]研究顯示，前后路聯(lián)合手術(shù)時(shí)間、失血量較單純前路、后路手術(shù)高，但神經(jīng)功能改善率為83.37%，高于單純前路的64.13%、后路的76.6%，支持本研究結(jié)論，但具體數(shù)據(jù)存在異質(zhì)性，可能與納入病例數(shù)及其病情不同有關(guān)。

表5 3組CCI、ROM比較±s)

一期行前后路聯(lián)合手術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)對不穩(wěn)定的頸椎節(jié)段前后方能同時(shí)實(shí)施治療，避免了單純后方或前方無法同時(shí)重建后結(jié)構(gòu)、前柱穩(wěn)定的不足[23]；(2)能同時(shí)對頸脊髓徹底減壓，最大程度減少脊髓神經(jīng)功能損害[24]；(3)能避免分期手術(shù)病程較長的缺點(diǎn)，亦能減少脊髓繼發(fā)性損傷的風(fēng)險(xiǎn)[25]。但前后路聯(lián)合手術(shù)實(shí)施時(shí)，由于頸椎管狹窄，術(shù)中可能造成脊髓損傷，可先行后路手術(shù)，利用脊髓向后方的漂移效應(yīng)減輕來自前方的壓迫，再同期行前路手術(shù)，由于椎管擴(kuò)大，為脊髓向后漂浮提供了空間，使手術(shù)危險(xiǎn)性大大降低，因此具有可行性與有效性。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組、后路組術(shù)后1個(gè)月CCI、ROM與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而前路組術(shù)后1個(gè)月CCI、ROM較術(shù)前丟失(P<0.05)，提示前路手術(shù)可造成CCI、ROM丟失，而后路手術(shù)、前后路聯(lián)合手術(shù)具有優(yōu)勢。YANG 等[26]采用頸椎前路椎體切除與融合術(shù)治療CSM，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者頸椎運(yùn)動(dòng)范圍在屈曲、伸展、左右側(cè)屈、左右旋轉(zhuǎn)方面分別平均丟失9.8%、28.5%、8.9%、9.9%、10.6%、7.8%，與后路手術(shù)的3.5%、16.4%、3.2%、6.3%、7.0%、5.7%相比，明顯較高，提示前路手術(shù)可導(dǎo)致明顯的頸椎運(yùn)動(dòng)范圍丟失，與本研究結(jié)論相符。

有研究指出，退變頸椎間盤中炎癥反應(yīng)在CSM發(fā)病中起到重要作用，其中IL-1β是白介素家族成員之一，可通過致炎，廣泛參與人體組織破壞、水腫等病理過程[27]。TNF-α有炎癥介質(zhì)作用，參與機(jī)體炎癥反應(yīng)[28]。研究指出，CSM患者頸椎間盤髓核組織中TNF-α、IL-1β表達(dá)高于單純頸椎骨折或骨折合并脫位患者，并與CSM發(fā)生具有相關(guān)性[29]。研究發(fā)現(xiàn)，頸椎前路手術(shù)治療CSM，可降低TNF-α水平，并伴有臨床癥狀體征的緩解[30]?？梢奍L-1β、TNF-α等細(xì)胞因子調(diào)控了椎間盤退變的進(jìn)展，但現(xiàn)階段頸椎間盤髓核組織中IL-1β、TNF-α表達(dá)與手術(shù)療效的關(guān)系尚不明確。本研究創(chuàng)新性探討發(fā)現(xiàn)，椎間盤組織中IL-1β、TNF-α與療效呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，提示檢測椎間盤髓核組織中IL-1β、TNF-α表達(dá)可預(yù)測手術(shù)療效，為臨床決策提供參考。值得注意的是，一期前后路聯(lián)合手術(shù)由于手術(shù)時(shí)間較長，出血量增加，術(shù)前應(yīng)全面評估患者一般情況，明確對手術(shù)的耐受性，且行后路術(shù)時(shí)，不僅應(yīng)保證減壓的范圍，亦應(yīng)注意適度，尤其是向兩側(cè)減壓時(shí)，至側(cè)塊、椎板交接位置即可，可避免根性牽拉痛的發(fā)生，同時(shí)術(shù)中需轉(zhuǎn)換體位，應(yīng)做好頭頸部的固定工作，防止對脊髓造成繼發(fā)損傷。

一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療CSM，可改善患者神經(jīng)功能，提高患者頸椎功能與穩(wěn)定性，療效顯著，且檢測椎間盤髓核組織中IL-1β、TNF-α表達(dá)可預(yù)測手術(shù)療效，為臨床決策提供參考。