丁 密 周曉蕾 馮素萍

河南省胸科醫(yī)院，河南 鄭州 450003

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAS)，是指睡眠時上氣道阻塞所致的呼吸暫停反復(fù)發(fā)作及通氣不足的睡眠障礙性疾病，以打鼾、呼吸中止、低氧血癥、白天嗜睡等為主要表現(xiàn)，并可致呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴重危害影響患者的正常工作與生活[1-4]。持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)是治療OSAS的首選方法，有著良好的近遠期療效[5-7]。然而在CPAP治療中，患者由于壓力滴定不適應(yīng)，伴隨主觀不適感，認知不足，治療依從性差，使得治療效果不理想。多數(shù)患者出院后自我管理能力較差，產(chǎn)生對疾病治療及轉(zhuǎn)歸不利的因素，導(dǎo)致病情反復(fù)，預(yù)后不佳。延續(xù)護理顯著功效之一是進一步提高醫(yī)護與患者及家屬之間的溝通協(xié)調(diào)效率，對提高患者治療依從性、加快疾病康復(fù)、改善預(yù)后有著積極作用[8-10]。本研究對OSAS患者實施出院后的延續(xù)護理，取得良好效果。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2017-06—2018-10在河南省胸科醫(yī)院接受CPAP無創(chuàng)呼吸機治療的OSAS患者120例。納入標準：(1)符合OSAS診斷標準[11-13]，經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography，PSG)確診；(2)年齡≥18歲；(3)意識清楚，無溝通障礙；(4)愿意接受CPAP治療；(5)自愿參與研究，簽訂同意書。排除標準：(1)伴嚴重心血管疾病、慢性肺部疾病或其他嚴重器質(zhì)性疾病者；(2)伴口鼻腔或咽喉病變者。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會的批準同意。

表1 2組一般資料比較

1．2研究方法對照組OSAS患者實施常規(guī)傳統(tǒng)護理方法，包括日常干預(yù)、健康宣教、出院后電話隨訪等。觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上制定延續(xù)護理干預(yù)方案，實施方案如下：(1)組建延續(xù)護理干預(yù)組：主要成員為2名呼吸科主治醫(yī)師、1名心理治療師、1名護士長及5名護士組成。所有小組成員在本科室的工齡≥5 a，專業(yè)知識豐富，并具有良好溝通能力。在工作開展之前，小組成員均接受統(tǒng)一、嚴格培訓(xùn)并通過考核，均充分了解研究內(nèi)容，掌握延續(xù)護理干預(yù)的實施方法及相關(guān)評估方法。(2)制定延續(xù)護理計劃：在患者出院前，為其建立個性化延續(xù)護理管理檔案，詳細記錄患者信息，向患者講解研究目的、意義等，取得其同意。并由主治醫(yī)師與護士長一同對患者生理功能、心理狀態(tài)、睡眠情況等予以綜合評估，經(jīng)小組共同討論后，制定個性化的延續(xù)護理計劃。(3)實施延續(xù)護理干預(yù)：①向患者分發(fā)出院聯(lián)系卡(科室電話、小組成員電話、微信群等)，添加患者及家屬的微信好友，以便患者出院后獲取專業(yè)性指導(dǎo)。②答疑與信息共享服務(wù)，每周日09：00～11：30開展熱線解惑服務(wù)，15：00～17：00在微信群分享OSAS疾病知識，包括疾病定義、發(fā)生原因、危險因素、治療方法、常見并發(fā)癥及自我管理方法等，并進行呼吸機治療專業(yè)化健康教育，包括呼吸機治療原理、使用方法、使用過程中可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)處理辦法、保養(yǎng)、維修、消毒等方面知識。③出院后電話隨訪，第1個月每周進行1次隨訪，第2月每半個月進行1次隨訪，從第3個月起每月隨訪1次，隨訪內(nèi)容主要包括了解患者夜間睡眠情況，囑患者睡眠體位盡可能采取側(cè)臥位，并了解患者心理狀態(tài)，若患者存在情緒低落、焦慮抑郁等表現(xiàn)，則予以適當安慰，并邀請心理治療師予以針對性心理疏導(dǎo)。④家庭訪視，出院后每2個月進行1次，對于存在明顯心理問題者可適當增加訪視次數(shù)，并邀請心理治療師一同參與干預(yù)；囑家屬注意觀察患者夜間睡眠狀況和白天嗜睡程度，尤其密切關(guān)注鼾聲變化及憋氣現(xiàn)象存在的情況，如果鼾聲時斷時續(xù)或者白天嗜睡加重，則提示病情出現(xiàn)進展，應(yīng)及時行PSG復(fù)查；指導(dǎo)患者如何正確使用CPAP及告知相關(guān)注意事項，包括管道、面罩濾過膜的清洗等，在得以完全晾干后再開始使用，同時應(yīng)注意防振、防水、防摔。如主機不慎進水，囑其禁止啟動呼吸機。隨訪過程中，了解患者無創(chuàng)呼吸機治療依從性，根據(jù)患者具體情況調(diào)定呼吸機壓力，鼓勵家屬參與CPAP治療的監(jiān)督，以提高患者治療依從性，保證治療效果。⑤門診隨訪，隨訪時間根據(jù)患者身體狀況和病情實際情況進行確定。對觀察組的干預(yù)時期為6個月。

1．3觀察指標(1)CPAP無創(chuàng)呼吸機治療依從性：干預(yù)6個月后對患者CPAP治療依從性進行評價，以“每天呼吸機治療時間>4 h，每周呼吸機使用時間>5 d”為依從性良好[14-16]，否則為依從性差，呼吸機使用時間及每天呼吸機使用時間從CPAP記憶卡獲取，客觀準確。(2)PSG參數(shù)：干預(yù)前及干預(yù)6個月后采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀(Compumedics Limited 32)行PSG檢查，記錄睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index，AHI)、最低氧飽和度(lowest oxygen saturation，LSaO2)及最長呼吸暫停時間。(3)白天嗜睡程度：干預(yù)前及干預(yù)6個月后采用Epworth嗜睡量表(ESS)[17-19]評價患者嗜睡程度，總分為0～24分，評分越高，白天嗜睡程度越嚴重，其中0～6分、7～12分、13～18分、≥19分分別表示正常、輕度嗜睡、重度嗜睡、嚴重嗜睡。(4)生活質(zhì)量 干預(yù)前及干預(yù)6個月后采用Calgary 睡眠呼吸暫停生活質(zhì)量指數(shù)(Calgary sleep apnea quality of life index，SAQLI)[20-22]評估患者生活質(zhì)量，該量表含35個條目，包括日常生活、情感、癥狀、社會交往等4個維度，SAQLI評分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

2 結(jié)果

2．1CPAP依從性比較觀察組干預(yù)后CPAP每周使用時間、每天使用時間明顯長于對照組(P<0.05)，治療依從性明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組CPAP依從性比較

2．2PSG參數(shù)比較干預(yù)前，2組AHI、最長呼吸暫停時間、LSaO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組AHI、最長呼吸暫停時間相比治療前明顯減少(P<0.05)，LSaO2相比干預(yù)前明顯提高(P<0.05)，且觀察組上述指標改善較對照組更顯著(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預(yù)前后PSG參數(shù)比較±s)

2．3白天嗜睡程度比較干預(yù)前，2組白天嗜睡程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組白天嗜睡程度均明顯減輕(P<0.05)，且觀察組改善明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組干預(yù)前后白天嗜睡程度比較 [n(%)]

2．4生活質(zhì)量比較2組干預(yù)前的SAQLI各維度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組生活質(zhì)量各維度評分相比干預(yù)前均明顯改善(P<0.05)，觀察組SAQLI各維度評分相較于對照組明顯改善(P<0.05)。見表5。

表5 2組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較±s，分)

3 討論

OSAS是臨床常見的慢性睡眠疾患，不僅可影響患者夜間睡眠質(zhì)量、日間工作效率及綜合生活狀態(tài)，還會誘發(fā)或加重內(nèi)分泌失調(diào)、心腦血管疾病等，嚴重威脅患者生命健康[23-25]。目前，國內(nèi)對于OSAS的研究多集中在其流行病學(xué)、發(fā)病機制及診治方法，關(guān)于其有效護理方面的研究尚不多[26-30]。而隨著人們生活水平，對醫(yī)療服務(wù)的期望也不斷提高。因此，探索出一種對出院后OSAS患者有效的干預(yù)模式對提高治療效果、促進康復(fù)、改善生活質(zhì)量有重要意義。

延續(xù)性護理是指由醫(yī)院延續(xù)至家庭的護理管理，能夠通過綜合性、持續(xù)性、針對性的指導(dǎo)將個性化、系統(tǒng)化的護理服務(wù)延伸至家庭，使得醫(yī)院的醫(yī)護技術(shù)及監(jiān)督在院外也能得以充分發(fā)揮，從而有效避免由醫(yī)院至家庭的這一轉(zhuǎn)變過程出現(xiàn)護理服務(wù)中斷的現(xiàn)象[31-36]。通過出院后危險健康教育的方式對OSAS患者進行延續(xù)護理，有效改變了患者生活行為方式，減少了并發(fā)癥發(fā)生，改善了患者生活質(zhì)量。本研究通過熱線答疑、微信信息分享、電話隨訪、家庭訪視、心理疏導(dǎo)、門診隨訪等方式對OSAS患者予以長達6個月的延續(xù)性護理管理，亦取得良好效果。

CPAP無創(chuàng)呼吸機治療是OSAS患者的首選治療方法，其能夠有效消除睡眠狀態(tài)下上氣道堵塞，緩解癥狀，改善睡眠結(jié)構(gòu)，有著安全、療效確切的特點[37-39]。然而有研究顯示，OSAS患者CPAP治療依從性不足60%，且多數(shù)患者出院后未能規(guī)范使用，使得治療效果大打折扣。因此，加強出院后護理管理以提高患者CPAP依從性尤為重要。本研究顯示，觀察組干預(yù)后CPAP每周使用時間、每天使用時間明顯長于對照組，治療依從性明顯優(yōu)于對照組，表明延續(xù)護理能夠有效提高患者CPAP治療依從性。延續(xù)護理模式中，患者均建立個性化延續(xù)護理管理檔案，可通過電話隨訪、微信等方式對患者進行持續(xù)的健康教育，提高患者認知水平及自我管理能力，及時發(fā)現(xiàn)CPAP使用中的問題并予以指正，使得患者能夠更舒適地使用呼吸機，從而提高治療依從性[40-41]。

本研究還顯示，干預(yù)后，觀察組PSG參數(shù)、白天嗜睡程度及生活質(zhì)量各維度評分均明顯優(yōu)于對照組，表明實施延續(xù)護理能夠提高CPAP治療效果，阻止病情進一步進展，改善患者生活質(zhì)量。長期延續(xù)護理管理，通過對患者加強監(jiān)督及指導(dǎo)，提高其治療依從性，并在隨訪過程中對患者予以適當?shù)男睦硎鑼?dǎo)，緩解患者負性情緒，改善患者精神癥狀，從而提高治療效果、緩解白天嗜睡程度，從癥狀、精神、日?；顒蛹吧鐣煌雀鱾€維度全面提升患者生活質(zhì)量[42-43]。

對OSAS患者實施熱線答疑、微信信息分享、電話隨訪、家庭訪視、心理疏導(dǎo)等一系列延續(xù)護理服務(wù)，可更好滿足患者對出院后護理需求，有效提高患者CPAP治療依從性，增強治療效果，減輕白天嗜睡程度，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床借鑒。