何 姿*

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

食管癌屬于常見的一種消化道惡性腫瘤，國內(nèi)是高發(fā)世界上食管癌的區(qū)域，具有世界第一位的死亡率和發(fā)病率。手術(shù)是臨床治療食管癌的首選方法。術(shù)后對食管癌患者予以留置鼻胃管常規(guī)處理，并且實施胃腸減壓治療，以便于將胃內(nèi)積液與積氣排除，避免胃過度的發(fā)生膨脹，降低吻合口張力，有助于吻合口瘺的預(yù)防。本次分析目標(biāo)即為2016年1月至2018年3月期間收入的15例食管癌根治術(shù)患者，其中3例出現(xiàn)非計劃性拔出胃管患者，現(xiàn)將原因分析及對策報告如下：

1 臨床資料

2016年1 月～2018年3月，我科實施食管癌根治術(shù)15例，其中男性13例，女性2例，平均年齡（50.8±10.2）歲。采用硅膠三腔胃管經(jīng)鼻腔插入。術(shù)后發(fā)生非計劃性拔管3例，均為男性，其中胃管滑脫1例，自拔2例。

2 原因分析

2.1 患者方面。

（1）插胃管帶來的刺激

食管癌疾病患者可能產(chǎn)生不同程度食管梗阻現(xiàn)象，且對于食管管腔狹窄現(xiàn)象如開展插管可能增加不適感，對于清醒患者十分容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、血壓升高、疼痛、心率加快等，進(jìn)而導(dǎo)致患者過度恐懼置管操作，存在較低的一次插管成功率，并且反復(fù)插管可能將患者痛苦加重，有不少患者可能拒絕手術(shù)。術(shù)前插胃管對患者的心理、生理刺激，導(dǎo)致其對胃管有抗拒心理；術(shù)后由于插管導(dǎo)致咽部異物感與鼻黏膜損傷，常感覺鼻咽部疼痛，不能耐受而自行將胃管拔出。

（2）對胃管的重視不夠

因患者文化程度及知識缺乏，未認(rèn)識到胃管在食管癌根治術(shù)中的重要性，在睡覺及活動時不注意保護(hù)胃管，導(dǎo)致胃管脫出。

2.1.3 患者

咳嗽、惡心嘔吐、打噴嚏的時候可能發(fā)生胃管脫出。

2.2 護(hù)理方面

（1）膠布粘性下降 患者因分泌物以及汗液等污漬將膠布污染、長時間留置胃管、胃管發(fā)生機(jī)械性牽拉導(dǎo)致降低膠布粘性，護(hù)理人員未及時更換膠布，進(jìn)而引發(fā)胃管發(fā)生非計劃性拔除現(xiàn)象。

（2）胃管固定方法不恰當(dāng) 傳統(tǒng)固定方法使用“人”型醫(yī)用橡膠膠布固定于鼻尖，棉繩懸吊固定于前額正中。從外觀上看不美觀，醫(yī)用橡膠膠布容易吸油弄臟且不易更換；棉繩向上懸吊易壓迫鼻尖，引起壓瘡；棉繩懸吊于正中影響患者視線，引起不適；棉繩沒有伸縮性，活動時患者胃管形成朝下的壓力與拉力，如動作過大或過度牽拉容易引起脫落。

（3）未及時傾倒胃管連接的負(fù)壓引流球內(nèi)引流液，是因重力作用引發(fā)胃管脫出現(xiàn)象。

（4）不到位的宣教

醫(yī)護(hù)人員給予患者和家屬的比較籠統(tǒng)與簡單的宣傳教育，沒有因人制宜，以進(jìn)而對患者和家屬配合帶來影響，使其對胃管重視不夠或自我護(hù)理方法不當(dāng)而出現(xiàn)非計劃性拔管。

3 對 策

3.1 減輕插胃管時的不良刺激

（1）加強(qiáng)護(hù)理人員技能培訓(xùn)，護(hù)理操作程序的規(guī)范，給出科學(xué)的操作計劃、步驟和相關(guān)注意事項，使其掌握插胃管的技巧，提升一次性置管成功率，將操作時間縮短。

3.1.2 插胃管之前將解釋工作切實做好,將緊張恐懼心理緩解,可讓一個家屬進(jìn)行陪同,并且予以及時情感支持,降低其陌生感,讓其感受到人性化服務(wù)[6]。

（2）傳統(tǒng)使用石蠟油為潤滑劑，陳荔華等[7]使用1%地卡因，劉莉等[4]使用潤滑止痛膠配合插管，均能有效減輕患者不適。插胃管時動作宜輕柔，在胃管進(jìn)入咽部的時候維持吞咽動作,可確保順利插入胃管,將食管順應(yīng)性增加,減低食管黏膜的損傷以及惡心、嘔吐的發(fā)生率。

3.2 做好健康宣教及心理護(hù)理

（1）根據(jù)患者的文化程度及接受度，因人制宜地制定宣教方案。在入院后責(zé)任護(hù)士即對患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識、留置胃管的常規(guī)時間、作用及重要性、自我護(hù)理方法、不適感應(yīng)對方法等循序漸進(jìn)地進(jìn)行宣教，讓患者了解胃管脫出的危害以及重性，完全了解術(shù)后恢復(fù)方法，消除患者不良情緒，讓其做好心理準(zhǔn)備。

（2）重視患者的主訴，及時為患者解決問題，消除患者的焦慮感。表示理解患者驗到的痛苦，予以患者更多表揚和鼓勵。指導(dǎo)患者深呼吸、看電視、聽音樂等方式將其注意力轉(zhuǎn)移。

3.3 完善護(hù)理方法

（1）護(hù)理人員知識培訓(xùn) 培訓(xùn)非計劃拔管的概念以及常見原因；掌握固定胃管技巧；如發(fā)生意外拔管之后需要及時評估病情，采取合理措施進(jìn)行干預(yù)。

（2）管理制度的健全，提升責(zé)任心教育的力度，重視交接班制度，每班都需要對插管深度和固定導(dǎo)管情況予以檢查。光線暗淡、在夜間人員相對少環(huán)境下，仍需要按時巡房，及時發(fā)現(xiàn)隱患。

（3）對患者的神志、躁動程度、精神情況進(jìn)行正確評估，合理采取約束方式處理有拔管危險因素的患者，確保患者的臨床安全。

（4）在進(jìn)行護(hù)理操作時注意保護(hù)管道，避免過度牽拉。及時傾倒負(fù)壓球內(nèi)引流液，不能超過1/2，保持有效負(fù)壓，妥善固定負(fù)壓球于床上或衣物上。

3.4 改進(jìn)胃管固定方法

（1）傳統(tǒng)固定胃管材質(zhì)的改進(jìn)

選擇3M膠布進(jìn)行處理，具有良好透氣性以及較強(qiáng)粘性，固定可靠，顏色與膚色相接近，和白色醫(yī)用橡膠膠布相比較更美觀以及更容易被接受，不存在不良反應(yīng)，如皮膚破損、癢感，感覺比較舒適。

（2）改進(jìn)固定方式

傳統(tǒng)將膠布剪成“人”型交叉固定于鼻尖，棉繩懸吊固定于前額正中。現(xiàn)省略棉繩懸吊，避免鼻尖壓瘡的發(fā)生及患者不適。將“人”型膠布改為“t”型，“-”粘于鼻部，（3）向下包裹胃管，根據(jù)置入左側(cè)或者右側(cè)鼻腔，將胃管呈“U”型固定于同側(cè)臉頰，防止活動時患者因胃管擺動產(chǎn)生壓力和牽拉不適，降低疼痛感。

4 小 結(jié)

如發(fā)生非計劃性拔管可能產(chǎn)生較大危害性，不但可能產(chǎn)生吻合口瘺，也可能將住院天數(shù)延長，增加臨床的費用，也容易發(fā)生糾紛。對不同的臨床患者需要護(hù)理人員開展預(yù)見性評估，并且選擇針對性措施進(jìn)行處理，予以其科學(xué)的宣教，獲得患者和家屬的積極配合，對非計劃性拔管常見影響因素進(jìn)行了解，給出合理的措施，減少并發(fā)癥發(fā)生率、促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的重要舉措。