何秀興，甘楚明

（佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

單孔腹腔鏡手術(shù)是目前國(guó)際最前沿的技術(shù)，術(shù)中手術(shù)器械及設(shè)備經(jīng)臍孔進(jìn)入腹腔，利用臍部皺襞遮擋手術(shù)切開，該技術(shù)快捷、損傷小、無疤痕[1]。我院胃腸外科2016年9月至2018年1月對(duì)30例升結(jié)腸癌患者行經(jīng)臍單孔腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)。對(duì)新開展手術(shù)，總結(jié)30例手術(shù)術(shù)中可能出現(xiàn)的護(hù)理問題，提出對(duì)策規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)護(hù)理的安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2016年9月至2018年1月經(jīng)臍單孔腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)30例。其中，男21例、女9例。最大年齡73歲，最小年齡51歲，平均年齡（54±3.7）歲，。術(shù)前患者經(jīng)腸鏡及腹部CT檢查明確診斷為結(jié)腸癌，其中肝曲結(jié)腸癌21例，升結(jié)腸、盲腸9例。

2 手術(shù)方法

本組采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，取人字體位，左低右高，切開臍部3cm進(jìn)腹，開放式

置入腔鏡多器械通路單孔穿刺器(COVIDIEN)，在多孔操作平臺(tái)置入單獨(dú)操作5mmTrocar2個(gè)為主操作孔，1個(gè)10mmTrocar觀察孔，先對(duì)腹腔進(jìn)行常規(guī)探查，確定腹腔內(nèi)部沒有腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生。超聲刀分離胃結(jié)腸韌帶和結(jié)腸右側(cè)腹膜，游離橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸以及末端回腸，將右側(cè)大網(wǎng)膜切斷，對(duì)結(jié)腸中血管右側(cè)分支、結(jié)腸右血管以及回結(jié)腸血管進(jìn)行解剖。Hom-m-lok施夾器分別將各血管根部斷離，對(duì)根部淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。EGIA60mm腔鏡切割吻合器行橫結(jié)腸-回腸端端吻合，在臍部單一小切口用F6切口保護(hù)器保護(hù)，取出腸管和腫瘤，還納腸管，重建氣腹，鏡下檢查吻合口完整性，溫蒸餾水沖洗腹腔，徹底止血，清點(diǎn)器械物品關(guān)腹完成手術(shù)。

3 護(hù)理問題及對(duì)策

3.1 術(shù)中體溫的保護(hù)

體溫過低在手術(shù)室被忽視 在全球仍然是一個(gè)很普遍的問題，它與外科手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率甚至死亡有關(guān)[2]。腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)患者年齡較大平均年齡（54±3.7）歲，手術(shù)中CO2的使用、靜脈輸液和麻醉用藥、手術(shù)間的溫度、手術(shù)部位暴露時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中輸血、沖洗液和消毒液的使用都會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)中低體溫發(fā)生概率上升。從而術(shù)后麻醉復(fù)蘇時(shí)間延長(zhǎng)、寒顫、切口感染等，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥上升和住院日增加。本組患者通過術(shù)前評(píng)估采取了以下預(yù)防低體溫的措施：病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士交接檢查和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)減少不必要的暴露，調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度22～24OC。手術(shù)采用人字型體位，故手術(shù)床上2/3預(yù)置熱反射電熱毯，溫度調(diào)至37OC，。進(jìn)行皮膚消毒時(shí)將室溫調(diào)高至25OC，使用與體溫一致的消毒液，，在保障消毒作用的前提下，盡量減小暴露時(shí)間。術(shù)中的靜脈輸液、沖洗液均在恒溫箱提前預(yù)熱至37OC，術(shù)中輸血使用輸血加溫器溫度調(diào)至33OC。使用CO2加溫器，對(duì)進(jìn)入腹腔的CO2進(jìn)行加溫、加濕可以有效預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生[3]。手術(shù)結(jié)束后及時(shí)擦去患者身上的血跡，更換潮濕衣服，復(fù)蘇時(shí)注意觀察患者面色有無變紅，監(jiān)測(cè)患者體表溫度，做好護(hù)理動(dòng)態(tài)記錄。通過術(shù)前評(píng)估，有效采取對(duì)癥低體溫措施，使用主動(dòng)保溫技術(shù)，提高患者舒適度和滿意度。本組患者手術(shù)期維持體溫35.8～36.6OC。

3.2 有效降低CO2致皮下氣腫的發(fā)生

皮下氣腫是腹腔鏡手術(shù)常見的并發(fā)癥之一。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，氣腹腹腔鏡手術(shù)中皮下氣腫發(fā)生率為2.7%[4]，腹腔鏡手術(shù)發(fā)生皮下氣腫的主要危險(xiǎn)因素為患者體重、皮下脂肪厚度、術(shù)式、手術(shù)時(shí)間、Trocar穿刺等情況。術(shù)中維持氣腹壓力12～14mmHg。對(duì)手術(shù)時(shí)間超過120min，PETCO2大于45 mmHg，高齡患者等是此并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，巡回護(hù)士密切觀察手術(shù)進(jìn)展和病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。本組30例患者，手術(shù)時(shí)間135±43.2min，其中2例發(fā)生輕度皮下氣腫，氣腫局限于切口附近或肋緣胸壁。1例重度皮下氣腫，氣腫彌漫至頸部、面部壓之捻發(fā)音，手術(shù)時(shí)間大于100min，麻醉監(jiān)測(cè)顯示Paw增加、PETCO2持續(xù)升高，立刻告知術(shù)者和麻醉醫(yī)生，將氣腹壓降至11mmHg，正壓通氣、增加呼吸頻率并盡快結(jié)束手術(shù)?；颊呤中g(shù)順利，術(shù)后60min完全清醒，潮氣量及呼吸頻率恢復(fù)正常，皮下氣腫于術(shù)后72小時(shí)完全消失。做好護(hù)理記錄和術(shù)后護(hù)理動(dòng)態(tài)及轉(zhuǎn)歸情況的病房交接，真正實(shí)現(xiàn)從病房到手術(shù)室全程、動(dòng)態(tài)護(hù)理，提高護(hù)理配合質(zhì)量，保障患者安全。

3.3 皮膚管理措施的落實(shí)

手術(shù)患者術(shù)中無法改變體位，壓瘡的發(fā)生率高達(dá)14.3～23.9%[5]。壓瘡的發(fā)生不僅增加患者軀體的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且直接導(dǎo)致患者住院日延長(zhǎng)，給醫(yī)療質(zhì)量及安全帶來不良影響。術(shù)中壓瘡的預(yù)防成為手術(shù)室護(hù)理關(guān)注的重點(diǎn)。根據(jù)患者年齡、體重、血壓、血糖、白蛋白、血紅蛋白、日常生活活動(dòng)能力、水腫指數(shù)、受壓部位皮膚情況、體溫、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間等巡回護(hù)士對(duì)壓瘡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，選擇干預(yù)措施。①患者采用人字型體位，雙上肢自然安放于身體兩側(cè)，勿接觸床旁的金屬欄，負(fù)極板連接線，飽和度、心電監(jiān)護(hù)等檢測(cè)導(dǎo)線要理順，妥善固定，避免變換體位時(shí)導(dǎo)線脫落導(dǎo)或移位致皮膚受壓。②手術(shù)床墊凝膠啫喱墊，床單保持干燥、平整、無皺褶，安放手術(shù)體位時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，骶尾部規(guī)范粘貼減壓敷料。全麻后患者眼睛無法自主閉合，眼瞼內(nèi)涂紅霉素眼膏，眼瞼外用紗布覆蓋，避免角膜損傷。③在不影響手術(shù)操作的情況下每30分鐘調(diào)節(jié)一下手術(shù)床的角度10～150，減輕受壓部位的壓力，減少局部壓強(qiáng)。由于護(hù)士術(shù)前壓瘡評(píng)估規(guī)范、到位，干預(yù)措施執(zhí)行全面、有效，避免壓瘡護(hù)理措的缺失，促進(jìn)手術(shù)患者壓瘡護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3.4 高值耗材的準(zhǔn)備和應(yīng)用

外科腔鏡手術(shù)術(shù)中所用的高值耗材品種繁多，覆蓋面廣，規(guī)格復(fù)雜且專業(yè)性較強(qiáng)。以往由于手術(shù)方式突然變更或術(shù)中病情需要更換其他規(guī)格一次性穿刺器、吻合器、縫合器等高值耗材。巡回護(hù)士需要離室取物，影響了手術(shù)進(jìn)程。手術(shù)進(jìn)展情況直接影響到手術(shù)效果，如何提高巡回護(hù)士在位率，提高手術(shù)護(hù)理配合質(zhì)量，保障患者安全。采取以下干預(yù)措施。手術(shù)前一天手術(shù)護(hù)士參與醫(yī)生術(shù)前討論，根據(jù)手術(shù)方式結(jié)合患者特點(diǎn)，手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣，?？破餍堤厥庥梦镆鬁?zhǔn)備常規(guī)物品和高值耗材，保證物品準(zhǔn)備的完整性，減少術(shù)中外出手術(shù)間的次數(shù)，降低護(hù)理缺陷。巡回護(hù)士在手術(shù)中擔(dān)任非常重要的角色，為提高巡回護(hù)士在位率，通過優(yōu)化護(hù)理工作流程，對(duì)術(shù)中高值耗材供應(yīng)方式改為電話通知高值倉庫配送員送至手術(shù)間。提高手術(shù)配合質(zhì)量，提高醫(yī)生對(duì)護(hù)士配合滿意度，保障患者安全。

3.5 無菌、無瘤技術(shù)的實(shí)施

手術(shù)切除腫瘤是外科治療和延長(zhǎng)患者生存期的最常用和主要方法之一，但手術(shù)切除腫瘤是一把“雙刃劍”，不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)不僅不能治愈病人和延長(zhǎng)生命，甚至促進(jìn)腫瘤的轉(zhuǎn)移和播散，縮短病人生存時(shí)間，如何防止醫(yī)源性腫瘤的播散。手術(shù)人員要嚴(yán)格遵守?zé)o菌無瘤技術(shù)原則，接觸過腫瘤的器械、敷料放入專用的器械盤，并嚴(yán)禁再用于正常組織使用，標(biāo)本取出時(shí)，用切口保護(hù)器保護(hù)切口，避免牽拉時(shí)腫瘤細(xì)胞脫落，動(dòng)作輕柔，用安爾碘紗球做成小錐形消毒腸管斷端，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)和非污染區(qū)，標(biāo)本取出后加蓋無菌單，及時(shí)更換手套、縫針等接觸過腫瘤的器械物品。

4 討 論

手術(shù)室護(hù)士有序、高效的手術(shù)配合直接關(guān)系到手術(shù)效果。經(jīng)臍單孔腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)是我院新開展手術(shù)，該手術(shù)難度大，對(duì)術(shù)中管理和業(yè)務(wù)要求較高。安排有經(jīng)驗(yàn)的胃腸?？平M長(zhǎng)、副組長(zhǎng)擔(dān)任手術(shù)配合工作，術(shù)前參與醫(yī)生術(shù)前討論，根據(jù)患者病情，進(jìn)行相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素和潛在護(hù)理問題進(jìn)行評(píng)估與護(hù)理，提出護(hù)理對(duì)策，規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，保障手術(shù)患者安全，