陳 燕，吳 強(qiáng)，邱 威

(上海市交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在中國醫(yī)療行業(yè)起步較晚，2010年至今，在上海剛剛開展七年。目前面臨的主要問題是規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師來源迥異，大致包括： 碩士及博士畢業(yè)生、四證合一的本科畢業(yè)生、還有部分非四證合一的本科畢業(yè)生。這種多元化的學(xué)生來源導(dǎo)致培訓(xùn)統(tǒng)一管理困難。而且，各醫(yī)院培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)及培訓(xùn)方式不統(tǒng)一，規(guī)培策略目前尚處于探索提高階段。針對(duì)多元化的生源，多元化的培訓(xùn)醫(yī)院，如何真正達(dá)到住院醫(yī)師培訓(xùn)的統(tǒng)一化和規(guī)范化，提高住院醫(yī)師的分析問題的能力和臨床操作水平，是各個(gè)培訓(xùn)醫(yī)院一直在探討的課題。

上海市第六人民醫(yī)院眼科按照多元教學(xué)模式標(biāo)準(zhǔn)[1]，針對(duì)不同的生源，采取多樣的教育模式，包括： 本科生臨床導(dǎo)師制、PBL、CBL、模擬教學(xué)模式等；同時(shí)，在教學(xué)的評(píng)估系統(tǒng)中采取SP、OSCE等客觀評(píng)估方式，取得了不錯(cuò)的效果。

一、上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院眼科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師來源的多元化特點(diǎn)

由于全國各大院校醫(yī)學(xué)畢業(yè)生學(xué)制的差異，進(jìn)入我院眼科規(guī)培基地的規(guī)培醫(yī)師在眼科理論知識(shí)結(jié)構(gòu)及眼科臨床實(shí)踐方面存在很大差異，大致分為三類： 第一類規(guī)培生是碩士、博士畢業(yè)生，培訓(xùn)結(jié)束獲得規(guī)培合格證，醫(yī)師資格證。這些規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師在碩士博士期間基本已經(jīng)接觸到較系統(tǒng)的眼科的理論和科研基礎(chǔ)知識(shí)，培訓(xùn)只是在原有眼科知識(shí)基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高；第二類規(guī)培生是四證合一的本科畢業(yè)生(碩士學(xué)位證、碩士畢業(yè)證、規(guī)培合格證、醫(yī)師資格證)，即三年時(shí)間獲得以上四種證書。這部分學(xué)生基本是臨床本科畢業(yè)，之前很少接觸眼科臨床知識(shí)。培訓(xùn)期間，參加臨床實(shí)踐，學(xué)習(xí)理論知識(shí)的同時(shí)還要兼顧科研。這類培訓(xùn)醫(yī)師時(shí)間緊，任務(wù)重，面臨較大的臨床和科研壓力。第三類規(guī)培生是單純本科畢業(yè)的醫(yī)師培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束獲得規(guī)培合格證、醫(yī)師資格證。和四證合一學(xué)生一樣，這部分學(xué)生基本是臨床本科畢業(yè)，培訓(xùn)之前很少接觸眼科臨床知識(shí)，但是這部分學(xué)生主要目的是臨床培訓(xùn)，無太多科研壓力。

這種多元化的學(xué)生來源導(dǎo)致培訓(xùn)統(tǒng)一管理困難，只有根據(jù)培訓(xùn)醫(yī)師的特點(diǎn)，因材施教，采用同樣多元化的教學(xué)模式，才可能達(dá)到良好的的預(yù)期培訓(xùn)效果，而這種培訓(xùn)效果的評(píng)估，則需要客觀統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

二、教學(xué)模式上的多元化

(一)采用本科生臨床導(dǎo)師制幫助本科生盡早適應(yīng)臨床和科研工作。

由于本科生比博士碩士研究生在臨床和科研方面的基礎(chǔ)相對(duì)薄弱，同科培訓(xùn)的理論和實(shí)踐存在欠缺。六院眼科采取本科生臨床導(dǎo)師制[2]： 每個(gè)培訓(xùn)醫(yī)師固定有一個(gè)本院主治以上醫(yī)師為導(dǎo)師，在臨床和科研方面提供手把手、傳幫帶的教學(xué)模式。目前六院本科本科生導(dǎo)師10位，每人帶教規(guī)培醫(yī)師2-3位，制定實(shí)施明確的教學(xué)計(jì)劃及本科生導(dǎo)師制的工作職則，并將規(guī)培生的學(xué)習(xí)狀況作為本院醫(yī)師年終總評(píng)的考核指標(biāo)之一，被指導(dǎo)的學(xué)生也要積極主動(dòng)向?qū)焻R報(bào)生活、學(xué)習(xí)、工作情況。這種本科生臨床導(dǎo)師制可以幫助本科生盡可能早的跟上臨床和科研學(xué)習(xí)的步伐。六年的實(shí)踐證明，本科生，均能順利完成三年規(guī)培學(xué)習(xí)，在臨床操作和診斷水平方面都有很大程度提高。

(二)運(yùn)用CBL及PBL教學(xué)方法，提高培訓(xùn)醫(yī)師的臨床實(shí)踐技能。

由于臨床醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)是實(shí)踐科學(xué)，在實(shí)踐過程中接觸病人發(fā)現(xiàn)問題，通過獨(dú)立思考，積累醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)。以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(CBL)[3]及以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)[4]的教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域應(yīng)運(yùn)而生。CBL和PBL的教學(xué)目標(biāo)是要突出學(xué)生獨(dú)立自學(xué)能力、創(chuàng)新思維能力、資料組織能力以及協(xié)作溝通能力的培養(yǎng)[3，4]。六院眼科規(guī)范化醫(yī)師培訓(xùn)的教學(xué)模式中采用該兩種方法，采取每周1次病例討論和1次文獻(xiàn)閱讀： (1)每周三上午7： 30是疑難病例討論時(shí)間，以PPT的形式對(duì)疑難病例進(jìn)行分析，在PPT的最后部分提出2-3個(gè)問題，大家一起討論，提高對(duì)所討論疾病的認(rèn)識(shí)。(2)每周五上午7： 30是文獻(xiàn)導(dǎo)讀時(shí)間，每個(gè)學(xué)生根據(jù)自己在臨床和科研工作中的問題和困惑，查詢文獻(xiàn)，做出總結(jié)，和大家分享并接受大家的意見和點(diǎn)評(píng)。經(jīng)過三年授課，眼科臨床常見疾病基本上循環(huán)學(xué)習(xí)三遍，大大提高了學(xué)生的臨床思維水平。通過眼科臨床學(xué)習(xí)中開展的PBL和CBL教學(xué)法，學(xué)生為主角，帶教老師為引導(dǎo)，這種方法改變了傳統(tǒng)滿堂灌式教學(xué)模式，調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣；而且，CBL和PBL教學(xué)法，打破本科、碩士、博士之間的學(xué)歷界限，不同層次的學(xué)員通過問題和病例的學(xué)習(xí)模式在一個(gè)平臺(tái)上共同進(jìn)步。

(三)利用模擬教學(xué)模式提高規(guī)培醫(yī)師的臨床操作水平。

醫(yī)學(xué)教育中的模擬教學(xué)主要是指利用醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)代替真實(shí)的臨床教學(xué)實(shí)踐的一種教學(xué)模式。采用模擬實(shí)踐教學(xué)教學(xué)模式，使學(xué)生在近似臨床情景的環(huán)境下學(xué)習(xí)，大大提高了技能教學(xué)的教學(xué)效果[5]。我們使用了眼科臨床虛擬模擬系統(tǒng)，通過計(jì)算機(jī)模擬手術(shù)操作過程；建立顯微鏡手術(shù)操作模擬實(shí)驗(yàn)室，通過在豬眼球模擬人眼球的顯微操作；通過機(jī)太郎，模擬白內(nèi)障的撕囊系統(tǒng)。這種實(shí)踐教學(xué)方法，增加了學(xué)生動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)，減少了直接在病人眼球操作的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于臨床實(shí)踐尤其是精細(xì)的眼科實(shí)踐具有明顯的優(yōu)越性，使不同層次的規(guī)培醫(yī)師都能夠達(dá)到熟練操作水平。在模擬教學(xué)的基礎(chǔ)上，盡可能地為規(guī)培醫(yī)師提供臨床手術(shù)操作機(jī)會(huì)，確保規(guī)培醫(yī)師離開基地時(shí)能獨(dú)立完成基本眼科手術(shù)及操作。

三、建立以SP和OSCE為基礎(chǔ)的客觀統(tǒng)一的評(píng)價(jià)體系

臨床教學(xué)評(píng)估是在臨床培訓(xùn)中的自我評(píng)估和自我總結(jié)過程。因?yàn)榻虒W(xué)模式的多樣化，在教學(xué)評(píng)估方面則需要采用客觀統(tǒng)一的評(píng)價(jià)體系，才能有效地評(píng)估教學(xué)效果。在臨床教學(xué)的評(píng)估系統(tǒng)中，六院眼科采用SP(標(biāo)準(zhǔn)化病人)和OSCE(客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試)的評(píng)估模式。SP(標(biāo)準(zhǔn)化病人)既可模擬病人，也可經(jīng)過特別訓(xùn)練后對(duì)學(xué)生的技能進(jìn)行記錄并加以評(píng)估，同時(shí)可以將評(píng)估意見及時(shí)反饋給學(xué)生[6]。OSCE要求考生參加多個(gè)站點(diǎn)的考試，在每一個(gè)程序站點(diǎn)中，要求學(xué)生采集病史或/和體格檢查或完成其他任務(wù)，避免了傳統(tǒng)考試的偶然性和變異性，增加了考試的客觀性，具有真實(shí)、有效、可靠等優(yōu)點(diǎn)[7]。六院OSCE具體操作是培養(yǎng)了2-3位標(biāo)準(zhǔn)化病人，建立了試題庫、查體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、眼科操作考試方案和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)考生要經(jīng)過4個(gè)不同的考站，4個(gè)站點(diǎn)包括： 收集病史、體格檢查、病例分析、手術(shù)操作。每個(gè)考站使用時(shí)間約10-15分鐘不等，且所有規(guī)培生都要通過相同的考站。由主考人或SP對(duì)考生進(jìn)行評(píng)價(jià)。因?yàn)榭荚囌叩某煽儾皇莾H僅由醫(yī)生評(píng)估的，是由標(biāo)準(zhǔn)病人評(píng)估一部分，這樣可以直接評(píng)估醫(yī)師和病人的溝通能力。六院SP和OSCE模式和上海市規(guī)范化醫(yī)師培訓(xùn)的結(jié)業(yè)考核模式一致性，在臨床實(shí)踐中讓規(guī)培醫(yī)師反復(fù)體會(huì)上海市的考核系統(tǒng)，為順利通過統(tǒng)一的規(guī)范化培訓(xùn)創(chuàng)造了條件。

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院眼科按照多元教學(xué)模式標(biāo)準(zhǔn)，以“提高規(guī)培醫(yī)師的臨床思維能力和操作水平，順利完成從學(xué)生到醫(yī)師的過渡”為主旨。經(jīng)過不懈的努力，自2010年至今，每年進(jìn)入眼科規(guī)范化培訓(xùn)基地8名醫(yī)師，至2017年9月，共計(jì)56名醫(yī)師進(jìn)入基地培訓(xùn)，培訓(xùn)過程中所有規(guī)培醫(yī)師均參與到多元化教學(xué)模式中。每位規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師經(jīng)過三年的多元化教學(xué)模式訓(xùn)練，通過案例為基礎(chǔ)、問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，以學(xué)生為主角，帶教老師為引導(dǎo)，改變了傳統(tǒng)滿堂灌式教學(xué)模式，調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣；同時(shí)，OSCE評(píng)估模式是對(duì)規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)效果的客觀評(píng)估，同時(shí)也為順利通過統(tǒng)一的規(guī)范化考試提供了模擬訓(xùn)練機(jī)會(huì)，參加的56名醫(yī)師均獲得很好的培訓(xùn)效果。目前尚有待進(jìn)一步提高方面主要包括： 進(jìn)一步提高帶教醫(yī)師自身素質(zhì)，發(fā)揮榜樣作用；進(jìn)一步增加模擬操作設(shè)備，更有利于規(guī)培醫(yī)師實(shí)現(xiàn)從理論到實(shí)踐的銜接。相信經(jīng)過不懈努力，六院眼科規(guī)范化培訓(xùn)一定會(huì)取得長足的進(jìn)步，并為上海乃至全國規(guī)范化醫(yī)師培訓(xùn)提供經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)。