孫 松，朱 文

(石河子大學，新疆 石河子 832000)

醫(yī)教協(xié)同改革何以成為一項國家行動，醫(yī)教協(xié)同問題是如何引起政府關注的？醫(yī)教協(xié)同政策建議和備選方案是如何形成的？醫(yī)教協(xié)同政策共同體是如何發(fā)揮作用的？運用多源流理論對上述問題進行分析與解釋，對于推進醫(yī)教協(xié)同改革具有重要意義。

一、分析框架： 多源流理論及解釋力

1984年，約翰·W·金登(John W·Kingdon)在《議程、備選方案與公共政策》中提出多源流理論，政策過程由問題源流、政策源流和政治源流構成，三個獨立的源流通過一種耦合機制匯合，使社會焦點問題進入政策視域而被提上議程，在政策企業(yè)家恰當時機的推動下打開政策之窗，推動政策建議和備選方案成為政策。

作為公共政策過程的分析工具，多源流理論成功地解釋了國外公共政策領域存在的諸多現(xiàn)象，其適用范圍涵蓋了包括運輸、通信、健康以及財政在內(nèi)的諸多領域[1]。多源流理論是在分析和總結美國衛(wèi)生和交通領域案例的基礎上總結出公共政策變遷階段，是否適用于其他領域公共政策以及其他政治制度下的政策分析未作出解釋說明。從近年國內(nèi)學者運用多源流理論分析社會管理、教育等政策議程設置來看，經(jīng)過修正和調(diào)整的多源流理論有較強的解釋力和適切性。

教育政策研究的一個重要目的就是要解釋國家為何要采取特定的政策行動或計劃，而非其他方案[2]。同改革問題何以成為公共問題？醫(yī)教協(xié)同改革的政策議程是如何呈現(xiàn)的？多源流理論對問題如何被納入政策議程及政府議程的關切[3]，使之成為分析醫(yī)教協(xié)同改革政策設置最具解釋力的分析工具。

二、基于多源流理論的醫(yī)教協(xié)同改革政策過程分析

(一)問題源流： 社會發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)人才需求同醫(yī)學教育不能滿足發(fā)展需要的矛盾。

1.醫(yī)學教育改革深層次的問題亟待解決。隨著高等醫(yī)學教育改革的深入，醫(yī)學教育質(zhì)量、專業(yè)設置、醫(yī)教協(xié)同改革暴露的問題，成為深化醫(yī)學教育改革的制約因素。主要表現(xiàn)是： 醫(yī)學教育八年制本碩博連讀、七年制本碩連讀、五年制學士、三年制高職?？频榷喾N學制與醫(yī)學學士、醫(yī)學碩士、醫(yī)學博士等多種學位并存，基礎醫(yī)學教育與臨床教學實踐融合度不夠，畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育的工作體系不健全。

2.醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深度需求亟待滿足。培養(yǎng)合格醫(yī)學人才、滿足國民健康需求，是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展前提條件。同時，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展為醫(yī)學教育發(fā)展提供了更好的外部環(huán)境以及提出了更多新要求。但是，醫(yī)學教育發(fā)展規(guī)模、類型、結構等方面不能很好的適應衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展新要求，成為制約進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要因素。

3.推進“健康中國”建設的時代使命亟需完成。醫(yī)學教育發(fā)展與區(qū)域人才供給不平衡，基層地區(qū)缺少“下得去”“用得上”“留得住”的醫(yī)務工作者，是健康服務供給總體供給不足的重要因素；醫(yī)學教育發(fā)展與醫(yī)療衛(wèi)生服務不充分問題，醫(yī)學生未經(jīng)過規(guī)范化的畢業(yè)后教育以及終身的繼續(xù)醫(yī)學教育，成為加強健康人才建設的重要內(nèi)容。

(二)政策源流： “政策共同體”的行動推動醫(yī)教協(xié)同改革政策的設置。

1.專家學者——政策智囊團。專家學者在政策設置、政策執(zhí)行過程中發(fā)揮著重要的作用，主要體現(xiàn)在： 一是通過為被關注問題提供政策建議和備選方案發(fā)揮智囊團的作用，二是通過解讀既定政策發(fā)揮專家學者傳道作用，三是組成行業(yè)或?qū)I(yè)協(xié)會發(fā)揮智庫優(yōu)勢。醫(yī)學教育專家及其組成的專業(yè)協(xié)會，對醫(yī)教協(xié)同改革問題的研究，為醫(yī)教協(xié)同改革政策提議、方案制定、運行完善、考核與反饋等提供理論依據(jù)。

2.醫(yī)學院校——政策執(zhí)行者。醫(yī)學院校是醫(yī)教協(xié)同改革政策的執(zhí)行者，肩負著推進醫(yī)學人才培養(yǎng)體系院校教育改革的職責與使命。醫(yī)教協(xié)同改革背景下醫(yī)學院校如何把握醫(yī)學教育規(guī)律、控制好醫(yī)學教育發(fā)展規(guī)模，如何進行課程資源整合、教學方法革新、臨床教學強化等內(nèi)部改革，如何實現(xiàn)專業(yè)學位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的有機銜接，是醫(yī)學院校發(fā)展面臨的機遇與挑戰(zhàn)。

3.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地——政策執(zhí)行者。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，是畢業(yè)后醫(yī)學教育的組織者和實施者，肩負著培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師、建設臨床工作隊伍的重要職責。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度將規(guī)培基地的基礎設施、設備購置等硬條件建設，以及師資隊伍、臨床實踐教學、醫(yī)教研培育等軟實力建設統(tǒng)一起來，是貫徹落實醫(yī)教協(xié)同改革政策的重要組成。

4.政府機構——政策制定者。我國政治體制決定了政府在醫(yī)教協(xié)同政策設置中的地位和作用及其訴求的表達，醫(yī)教協(xié)同改革政策主要涉及教育部門和醫(yī)療衛(wèi)生部門。深化醫(yī)教協(xié)同改革，建立以行業(yè)需求為導向的醫(yī)學人才培養(yǎng)供需平衡機制，建設人民滿意的衛(wèi)生計生事業(yè)具有重要意義。

(三)政治源流： 執(zhí)政理念與國民情緒加速了醫(yī)教協(xié)同改革政策的確立。

1.執(zhí)政黨理念。執(zhí)政黨的意識形態(tài)是政治源流的核心，執(zhí)政黨的理念注入到醫(yī)教協(xié)同改革政策成為推動醫(yī)教協(xié)同改革的重要因素?！皩崿F(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”奠定了醫(yī)教協(xié)同改革政策的政治基礎，《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》、《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》等制度文件，體現(xiàn)了建設人民滿意的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的理念。

2.國民情緒。國民情緒是一種存在于民眾之間共同的思想傾向或輿論傾向，它對政策議程設置甚至政策結果都具有重大影響，但這種影響的發(fā)揮往往取決于決策者對國民情緒的認知[4]。人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的反映、媒體宣傳醫(yī)德和醫(yī)鬧問題所形成的輿論壓力，推動著以解決人才培養(yǎng)為目標的醫(yī)學教育改革和以解決醫(yī)療服務矛盾為導向的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的結合，加速了醫(yī)教協(xié)同改革政策的產(chǎn)生。

3.黨和國家領導人的重視。黨和國家領導人關于高等醫(yī)學教育改革和醫(yī)學人才培養(yǎng)工作的指示，成為深化醫(yī)教協(xié)同改革的重要遵循。習近平總書記關于高教改革與人才培養(yǎng)、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展的論述，成為深化醫(yī)教協(xié)同改革、推進醫(yī)學人才培養(yǎng)模式轉(zhuǎn)變的新指南。李克強總理關于醫(yī)教協(xié)同改革與臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)、健康中國建設以及醫(yī)學人才培養(yǎng)體系構建關系的論述，指出了醫(yī)教協(xié)同改革需要注意的關系問題。

(四)多源流匯合與政策之窗開啟。

在政策之窗開啟之前，問題源流、政策源流、政治源流是彼此獨立的，三流不會自動匯合，需要恰當?shù)臅r機和政策企業(yè)家的推動。

1.政策之窗的開啟。醫(yī)教協(xié)同改革政策的多源流發(fā)生耦合，打開“政策之窗”，并非偶然或者隨機發(fā)生的，而是問題源流、政策源流和政治源流中多種因素相互作用的結果。2013年12月，國家衛(wèi)計委等7部門出臺了《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》(國衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕56號)，這是醫(yī)教協(xié)同改革政策問題被關注后、政策方案上升為國家制度的結果，更是醫(yī)教協(xié)同改革政策“政策之窗”開啟的標志。

2.政策企業(yè)家與三流耦合。醫(yī)教協(xié)同改革的政策企業(yè)家主要包括教育部門和衛(wèi)生部門政治家、醫(yī)學行業(yè)和專業(yè)組織等，他們闡釋與說明醫(yī)教協(xié)同改革必要性與重要性、提供解決問題備選方案使政府關注醫(yī)教協(xié)同改革問題，為醫(yī)教協(xié)同改革問題流、政策流和政治流的匯合以及政策設置提供支持。

三、結論與啟示

本文運用多源流理論分析了我國醫(yī)教協(xié)同改革政策出臺過程，得出以下幾點結論： 第一，通過運用多源流理論對醫(yī)教協(xié)同改革政策設置過程，驗證了多源流理論對該問題的解釋力，醫(yī)教協(xié)同改革政策之所以能上升為國家行動，是問題源流、政策源流、政治源流共同作用、相互影響的結果；第二，影響醫(yī)教協(xié)同改革政策議程設置的諸多因素中社會發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)人才需求同醫(yī)學教育不能滿足發(fā)展需要的矛盾是醫(yī)教協(xié)同改革政策設置過程中核心要素。

多源流理論是西方政治體制下產(chǎn)生與發(fā)展的政策過程理論，其分析框架對中國政策的制定具有一定的解釋力，雖然進行了修訂，但是中國特殊體制對政策設置的影響、源流的獨立性與重要性問題、政策企業(yè)家的身份角色問題等對公共政策設置的影響是不能忽視的。