張偉 萬俊哲 裴斐

心血管外科是臨床醫(yī)學外科學中專業(yè)性最強的亞專科之一，該學科涵蓋病種多，涵蓋先心病、獲得性心臟?。ò昴げ?、冠心病、心包疾病、心臟腫瘤等）及大血管疾病等，臨床教學中涉及面廣，包括了解剖學、組織胚胎學、病理生理學、影像診斷學、藥理學、體外循環(huán)等多學科知識。其教學內容繁雜，既有相當?shù)睦碚撋疃?，又有較強的臨床實踐性，但由于其課堂教學中課時安排少，教學難度較大[1]。臨床見習課作為課堂教學的補充和延伸，給學生提供理論聯(lián)系臨床實踐、進一步消化課堂教學內容的機會。如何有效利用有限的見習課時達到教學效果，培養(yǎng)學生分析問題、解決問題的臨床思維能力并激發(fā)其進一步學習及探索的興趣，是目前心血管外科臨床見習帶教老師一項重要而艱巨的任務。筆者從事心血管外科臨床見習教學工作數(shù)年，對如何優(yōu)化改進臨床見習教學方式，有效提升教學效果總結提出了以下體會。

1 重視臨床見習教學教師素質培養(yǎng)，提升教學質量

臨床見習帶教教師是保障教學質量的基本，臨床見習課帶教任務通常是由作為臨床一線及業(yè)務骨干的年輕醫(yī)生承擔。心血管外科屬于臨床專業(yè)性強、醫(yī)療風險高的科室，患者病情普遍較重，手術風險大，術后監(jiān)護管理耗費精力大，臨床任務繁重，在教學醫(yī)院還面臨科研任務。作為臨床見習帶教教師需要面臨多重壓力，在這種現(xiàn)實情況下，部分教師對于教學熱情不高，重視度不足，也很難投入大量精力在教學上，帶教過程中難免有帶學生看看病房、見見患者、翻翻病歷走過場的思想，自然會影響臨床教學效果；另外，年輕教師常欠缺教學經驗，面對眾多醫(yī)學生難免有應付不足、無法掌控局面的情況。因此，科室有必要提前對安排承擔教學任務的帶教教師進行教學培訓[2]，包括以下方面：首先需提高其對于帶教的主觀重視度；進行教育心理學及授課技巧的培訓；進行新的教學理念及模式的普及培訓，提高教學能力；提前備課，合理設計教學內容，充分利用有限課時，鞏固并深化課堂知識點，激發(fā)學生的興趣和熱情；對于教學經驗不足的年輕教師應進行試講，查找不足；對于承擔帶教任務的教師的臨床工作應提前做出調整和安排，保障其能全身心的投入到見習帶教教學工作[3-4]。

2 引入多媒體資源及標準化病人，豐富教學內容

本科室在平時臨床工作中注重收集并積累一些典型疾病體征和影像檢查資料，如：杵狀指、差異性紫紺、二尖瓣面容等影像資料；先心病及瓣膜病等典型雜音音頻資料；先心病重度肺高壓、法洛四聯(lián)癥、心臟瓣膜病致不同心腔擴大等典型影像檢查資料。另外筆者還自行制作并在網絡中搜集了體外循環(huán)實施原理及過程、左向右分流型先心病肺動脈高壓和二尖瓣狹窄等病理生理過程、先心病手術矯正、介入封堵治療、冠脈旁路移植術等視頻動畫資料。以上工作積累了豐富的教學資料庫，多媒體教學與書面文字、掛圖、模具等靜態(tài)平面的展示相較更直觀、易懂，讓理論知識形象化、立體化，便于學生理解和掌握，并激發(fā)學生的興趣[5-6]。

臨床教學中經常面臨由于患者住院的隨機性以及患者自身不配合或病情不允許等各種因素的影響，出現(xiàn)典型臨床示教病例缺乏，影響教學安排的情況。因此在教學實踐中引入了標準化病人（standardized patients，SP）的替代方案，在科室研究生、護士及護工中招募志愿者，培訓了先心病、瓣膜病及冠心病等典型病種的SP作為儲備。經過培訓后的SP可以模仿患者的癥狀和臨床表現(xiàn)，同時隨身隱藏攜帶有該病種的典型雜音音頻和相應典型體征圖像資料，學生問診時引導學生完成病史采集工作，聽診時播放雜音音頻，查體到相應部位時展示出典型體征圖像。SP 在學生問診、查體過程中可以做出相應引導，同時還可以培養(yǎng)學生進行醫(yī)患溝通交流的技巧和能力，并根據(jù)學生的表現(xiàn)做出評價和指導建議，其在臨床示教中扮演充當著患者和教師兩種角色[7]。SP 的應用不但可以解決示教病例缺乏的問題，還可以有效規(guī)避臨床示教過程涉及的患者隱私等倫理道德問題，SP 配合度高，可重復性強，是臨床見習教學的有益補充。

3 整合應用新理念教學模式，注重師生互動

近年來本科室嘗試將已經廣泛融入日常生活的微信作為教學交流平臺，引入到臨床見習教學實踐中，整合了以團隊為基礎的學習（team-based learning，TBL）、以案例為基礎的學習（casebased learning，CBL）以及以問題為基礎的學習（problem-based learning，PBL）等多種教學模式[8-9]，應用于心血管外科見習教學中，以小組為單位團隊協(xié)作，以案例分析為主線，以分析和解決問題為根本，充分發(fā)揮以上教學模式的長處，在教學過程中以學生為主體，充分調動學生的主觀能動性，聆聽學生反饋，注重師生互動交流[10]。

在課前一周左右由帶教教師將學生按先心病組、瓣膜病組及冠心病組等不同主題分成若干小組，每組5～7 名學生，建立微信群，針對疾病癥狀及體征、病理生理改變、輔助檢查及治療方案等方面設計若干問題，群內分工協(xié)作，進行資料搜集準備。課前兩天帶教教師在群內與學生溝通了解針對該病種以及大課理論學習存在的問題以及感興趣的方面，以便就本次見習教學內容安排做出針對性的調整和準備。在見習教學中，以小組為團隊按預先布置的病種安排真實臨床病例或SP 讓學生們完成病史采集、查體，然后群內討論共同完成病歷書寫，每組選出代表匯報病歷及診療思路并進行全體開放式討論；再由帶教教師對各環(huán)節(jié)進行點評、總結并就課前學生提出的典型問題進行解答。在教學過程中通過書本理論聯(lián)系臨床實踐，幫助學生建立分析問題和解決問題的臨床思維能力以及團隊協(xié)作能力。最后，通過多媒體課件向學生展示見習過程中未能觀察到的典型體征、影像檢查資料、特殊病理生理改變過程的演示動畫以及體外循環(huán)心臟直視手術的簡短剪輯視頻或演示動畫，力求在有限的時間和空間內對心血管外科疾病的臨床診治進行更多的展示，達到彌補和延伸課堂教學內容的效果。

課后要布置作業(yè)，每個人要完成見習報告，包括問診患者的病歷書寫、見習體會以及疑問等；避免走馬觀花；微信群繼續(xù)保留，成為永不下課的課堂，為師生提供繼續(xù)互動交流的平臺，彌補課時短的遺憾，為有興趣的同學提供更多幫助[11]。

4 引導學生進行角色轉變，培養(yǎng)正確的職業(yè)觀和價值觀

臨床見習教學是醫(yī)學生初次接觸臨床、接觸患者，將書本理論結合到臨床實踐的過程，是由醫(yī)學生向臨床醫(yī)生角色轉變的開端。目前社會醫(yī)患矛盾較為突出，傷醫(yī)事件頻發(fā)，加上媒體的渲染對醫(yī)學生造成了一定的負面影響，導致學習興趣以及畢業(yè)后從醫(yī)意愿的下降。心血管外科專業(yè)與其他專業(yè)相較而言風險大、收入低、成才晚、工作壓力大，導致愿意選擇從事心血管外科專業(yè)的同學較少。因此在臨床帶教過程中除了傳授學生專業(yè)知識，還要給學生鼓氣、傳遞正能量，樹立職業(yè)榮譽感和社會責任感，堅定學生的從醫(yī)信念，培養(yǎng)學生投身臨床工作的熱情和興趣，從而吸引更多學生報考心血管外科研究生、選擇心血管外科專業(yè)作為職業(yè)方向[12-13]。在教學中給學生穿插講述體外循環(huán)及心臟直視手術發(fā)展歷程中心血管外科的先輩們不懼艱險、勇闖禁區(qū)為患者解除病痛，開創(chuàng)新技術及發(fā)展醫(yī)學事業(yè)的感人事跡，從而激勵和鼓舞學生。另外，注重帶教過程中的言傳身教，傳遞正確的職業(yè)觀和價值觀，培養(yǎng)學生服務患者、服務社會的奉獻精神。

臨床見習教學是理論與臨床實踐的銜接和橋梁，是醫(yī)學生進入臨床實習成長為醫(yī)生的預熱和準備，如何充分利用有限的課時完成教學任務并達到預定教學效果是一項重要課題。以上是筆者在心血管外科臨床見習教學中的一些經驗和體會，教師需要繼續(xù)探索思考在新的時期如何有效利用各種教學工具和教學模式，結合學科自身特點，合理安排教學內容，不斷提升教學質量，為社會和醫(yī)學事業(yè)培養(yǎng)更多的合格人才。