黃玲莉 吳奇華 朱唯瑋 孫學(xué)勇

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)道路中必不可缺的學(xué)習(xí)階段，對于提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)能力、提高醫(yī)療質(zhì)量有著不可替代的作用，為培養(yǎng)高素質(zhì)、高技能臨床醫(yī)學(xué)人才提供了一條有效途徑[1]。2013 年，國家衛(wèi)生計生委等七部門聯(lián)合出臺了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，指導(dǎo)意見從以下5 個方面進行了詳細的講解：（1）指導(dǎo)思想、基本原則和工作進程。（2）逐步建立健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。（3）完善保障措施。（4）密切相關(guān)政策銜接。（5）強化組織領(lǐng)導(dǎo)。重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院緊隨國家政策導(dǎo)向，于2015 年開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，于2018 年實行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“導(dǎo)師制”教學(xué)模式?！皩?dǎo)師制”最早源于14 世紀的英國，是一種教育制度，是指在帶教中導(dǎo)師一對一指導(dǎo)學(xué)生的一種教學(xué)方式，最大特點是增進師生關(guān)系：導(dǎo)師對學(xué)生的學(xué)習(xí)及生活等方面進行指導(dǎo)。注重學(xué)生的個性差異，因材施教，指導(dǎo)學(xué)生的思想、學(xué)習(xí)和生活[2]。目前在我國，“導(dǎo)師制”教學(xué)模式主要用于研究生的帶教工作，在住院醫(yī)師培訓(xùn)中引入導(dǎo)師制還在探索階段[3-9]。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，“導(dǎo)師制”帶教模式的應(yīng)用對住培教學(xué)工作有著重要作用。本文將結(jié)合我院放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“導(dǎo)師制”帶教模式的應(yīng)用現(xiàn)況，從導(dǎo)師的選擇、聘用、培訓(xùn)及學(xué)員的住培學(xué)習(xí)情況、考核制度完善等方面淺談心得體會。

1 放射科“導(dǎo)師制”帶教模式的必要性

重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院歷經(jīng)50 多年的積極發(fā)展，于2015 年成為一所三級甲等綜合性醫(yī)院。重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院放射科于2016 年成為重慶市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，并于2017 年成為國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中不斷探索、完善住培帶教模式，目前已實行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“導(dǎo)師制”帶教模式，從實行過程中，可以發(fā)現(xiàn)我科住培教學(xué)更規(guī)范，住培質(zhì)量有所提高。在以往的住培帶教過程中發(fā)現(xiàn)：醫(yī)院放射住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地招收的學(xué)員均通過醫(yī)院舉辦的筆試和面試考試，由于目前招收的學(xué)員在有無實踐工作經(jīng)歷、原所在醫(yī)療機構(gòu)等級及自身的學(xué)習(xí)能力等方面的不同，導(dǎo)致放射診斷水平存在差異，使帶教難度存在的差異有所增大。如果采用固定的培訓(xùn)方式，培訓(xùn)效果不盡如意。此外，放射醫(yī)學(xué)是一門知識面廣、專業(yè)化程度高、技術(shù)操作和診斷相結(jié)合的學(xué)科。并且放射專業(yè)住培學(xué)員在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，在放射科的學(xué)習(xí)時長達27 個月，不斷更新的學(xué)科知識、不斷追求的精準影像診斷結(jié)果，以及不斷更新完善的放射檢查設(shè)備對操作技能的高要求，使放射規(guī)范化學(xué)習(xí)存在很高的難度[10]。

另外帶教老師的業(yè)務(wù)工作繁重，在本職工作意外，需要承擔科室的團隊建設(shè)、科研、繼教、實習(xí)帶教等工作，相對應(yīng)的用于住培帶教的時間減少；同時帶教老師的教學(xué)能力、帶教方式也不盡相同，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中所取得的成果各不相同。從而促進并加快了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“導(dǎo)師制”的誕生及推廣應(yīng)用。

2 “導(dǎo)師制”帶教模式的具體應(yīng)用情況

2.1 導(dǎo)師的選擇、聘用、培訓(xùn)

（1）導(dǎo)師隊伍的合理建設(shè)對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)起著至關(guān)重要的作用[11]。合格的帶教導(dǎo)師應(yīng)具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、扎實的理論基礎(chǔ)、精湛的技能操作、嚴謹?shù)慕虒W(xué)態(tài)度，同時負有責任心、耐心以及擁有豐富的教學(xué)經(jīng)驗。因此，醫(yī)院各住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地對責任導(dǎo)師的聘用均進行了嚴格篩選，首先按照醫(yī)院要求選擇具有豐富臨床工作經(jīng)驗，有副高及以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師為候選責任導(dǎo)師，其次醫(yī)院統(tǒng)一組織候選責任導(dǎo)師進行崗前培訓(xùn)，如導(dǎo)師職責、帶教的基本內(nèi)容及考核的指標等內(nèi)容的培訓(xùn)，使候選責任導(dǎo)師們明確自己在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的職責，知曉在帶教過程中需要遵守的相關(guān)制度，以及需要完成的教學(xué)任務(wù)，使規(guī)范化培訓(xùn)的效果得到提高，再次培訓(xùn)結(jié)束后進行考試，考試合格者由醫(yī)院頒發(fā)責任導(dǎo)師聘書，正式聘為責任導(dǎo)師，最后由醫(yī)院科教科組織學(xué)員與導(dǎo)師進行雙向選擇，經(jīng)科教科審核后確定，原則上每位導(dǎo)師負責1～2 名規(guī)培學(xué)員的帶教。

（2）科教科不定期組織全院責任導(dǎo)師培訓(xùn)或者通過會議、座談等方式進行交流溝通，使責任導(dǎo)師明確知曉：①《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準》中本專業(yè)培訓(xùn)細則的詳細內(nèi)容、要求以及其他專業(yè)輪培培訓(xùn)細則的詳細內(nèi)容、要求；②依據(jù)培訓(xùn)細則制定住培學(xué)員的合理個性化輪轉(zhuǎn)方案；③熟悉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)文件的內(nèi)容及要求，并對學(xué)員的學(xué)習(xí)、生活情況進行匯報，包括：醫(yī)療文書書寫情況、培訓(xùn)手冊登記情況、參加醫(yī)療教學(xué)活動情況以及在生活中有無需要幫助解決的問題等各方面的具體情況。導(dǎo)師還需要根據(jù)自身及醫(yī)院需求參加省級、國家級住培師資培訓(xùn)學(xué)習(xí)班、提高班等，以提高、完善自己的帶教能力。

2.2 “導(dǎo)師制”帶教的實施

（1）放射理論知識的培訓(xùn)：我國放射診斷報告互認及檢查的規(guī)范化工作正在逐漸完善，2018 年重慶市開啟了檢驗檢查報告互認，以及各類放射檢查指南，如《臨床診療指南放射學(xué)檢查技術(shù)分冊》《臨床技術(shù)操作規(guī)范影像技術(shù)分冊》《CT 和MRI閱片原則與報告書寫規(guī)范》等的制定，使我國的放射技術(shù)操作及診斷報告書寫不斷走向規(guī)范化。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，由于學(xué)員在參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)前掌握的放射理論知識程度不同，對各種放射操作技術(shù)和放射診斷的前沿知識掌握程度差別較大，因此，對學(xué)員進行放射檢查技術(shù)操作及診斷報告書寫標準相關(guān)知識的理論培訓(xùn)顯得尤為重要。在“導(dǎo)師制”實行過程中，安排理論知識全面并扎實、教學(xué)經(jīng)驗豐富、授課方式靈活多樣的的導(dǎo)師對學(xué)員進行授課講解，目的是促使學(xué)員按照規(guī)范的放射操作技術(shù)及診斷報告書寫方法對各系統(tǒng)進行一般的放射診療。在規(guī)范的同時，不斷加強學(xué)員對各系統(tǒng)常見病、疑難病、少見病的放射診斷與鑒別診斷學(xué)習(xí)，幫助學(xué)員建立全面、夯實的放射知識庫，我院放射科多利用晨間讀片、晨間小講座、疑難病例討論等教學(xué)方法，為導(dǎo)師們“一對一”的臨床操作教學(xué)奠定了基礎(chǔ)。

（2）放射實踐操作的培訓(xùn)：放射學(xué)實踐操作直接影響放射診斷報告質(zhì)量，從而突顯了放射操作的重要性。目前我院招收的放射住培學(xué)員大多從事放射診斷工作，對放射操作技術(shù)大多處于了解階段，詳細操作能力的掌握程度不一，并且目前我國放射操作技術(shù)規(guī)范工作正在完善過程中，各導(dǎo)師的放射實踐操作不規(guī)范的情況也是存在的。因此，在放射實踐操作教學(xué)中，按照放射檢查技術(shù)操作的規(guī)范進行教學(xué)顯得尤為重要。在帶教過程中帶教導(dǎo)師在確認自身放射操作技術(shù)規(guī)范的同時，對學(xué)員進行示范，手把手教學(xué)，如放射設(shè)備參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)、不同類型放射檢查中各檢查部位的體位擺放、圖像后處理等操作技能的培訓(xùn)。讓學(xué)員們親身經(jīng)歷，多上機操作，使得學(xué)員在放射操作中的不足及錯誤突出顯示出來，導(dǎo)師及時進行糾正、指導(dǎo)，使學(xué)員不斷完善自身的放射操作技術(shù)，以達到獨立進行放射操作，在此基礎(chǔ)上，逐漸加深難度，提高學(xué)員獨立診斷疾病的能力，使學(xué)員能夠獨立、完整、準確地完成各器官常見病、多發(fā)病的放射診斷。

（3）放射診斷報告規(guī)范化的培訓(xùn)：放射檢查報告的出具是放射醫(yī)師行使醫(yī)師職權(quán)的重要體現(xiàn)，從一份放射報告可以看出一名放射醫(yī)師的診斷思路、業(yè)務(wù)能力以及存在的不足，規(guī)范、準確的放射診斷報告，在滿足臨床診療需求的同時亦為科研需求或者醫(yī)療糾紛等提供原始資料。在放射住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，放射報告的質(zhì)量將對學(xué)員的培訓(xùn)結(jié)果進行最直觀的體現(xiàn)。一份規(guī)范的放射診斷報告應(yīng)進行詳細的影像描述，包括病變部位、數(shù)量、大小、形態(tài)、邊界、密度（信號）、鄰近關(guān)系等，對病變進行定位、定量、定性的診斷，還包括鑒別診斷信息，既包括陽性結(jié)果，也包括必要的陰性結(jié)果，根據(jù)以上依據(jù)，做出最后的診斷以及鑒別診斷。放射住培招收的學(xué)員均畢業(yè)于醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)，具有一定的放射診斷能力，并且目前我院放射科診斷報告實行雙簽制度，在日常培訓(xùn)過程中，放射住培學(xué)員需按照培訓(xùn)大綱要求完成一定量的放射診斷報告，從而不斷規(guī)范及完善放射影像描述與專業(yè)術(shù)語的合理應(yīng)用，帶教導(dǎo)師對學(xué)員的診斷報告進行審核，在此過程中，導(dǎo)師可以通過學(xué)員的診斷報告質(zhì)量對學(xué)員的學(xué)習(xí)情況進行評估，并且從中可以找出學(xué)員在診斷報告書寫方面的不足，進而對其進行針對性的培訓(xùn)。

2.3 “導(dǎo)師制”模式下的考評制度

考評制度是檢驗規(guī)范化培訓(xùn)效果的重要體現(xiàn)。在以往的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中僅對住培學(xué)員進行單方面的考核評價，此種模式下，對學(xué)員產(chǎn)生了約束力，對住培帶教老師未進行實質(zhì)考評，無法規(guī)范老師的帶教行為，從而使得教學(xué)效果不理想。必須要對學(xué)員及導(dǎo)師雙方面均進行考評，才能對雙方均產(chǎn)生約束力，規(guī)范雙方的行為，進而才能使培訓(xùn)效果不斷提高、教學(xué)模式不斷完善。學(xué)員考核方式包括：階段考核、出科考核、年度考核和結(jié)業(yè)考核四種形式。在導(dǎo)師帶教過程中通過對學(xué)員進行階段考核及出科考核，可以了解學(xué)員在該階段、該科室的學(xué)習(xí)情況，發(fā)現(xiàn)不足之處，并及時調(diào)整教學(xué)方向和思路；醫(yī)院每年組織年度考核，可以發(fā)現(xiàn)全院住培生的培訓(xùn)效果，可以針對性地對各基地提出改進措施及調(diào)整授課計劃；每位學(xué)員住培結(jié)束，均要接受國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核，這是對一個住培學(xué)員在整個住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間學(xué)習(xí)效果的一個總體檢驗，能否合格體現(xiàn)了學(xué)員的真實學(xué)習(xí)情況，是一種可以評判住培學(xué)員能否成為高素質(zhì)、高技能臨床醫(yī)學(xué)人才的方式、方法。對導(dǎo)師的考核有以下形式：學(xué)員對導(dǎo)師進行日?？荚u、出科考評以及醫(yī)院科教科對導(dǎo)師進行年度考評等形式直接反應(yīng)導(dǎo)師的帶教能力，也可以通過學(xué)員教學(xué)情況間接反映出帶教導(dǎo)師的帶教效果。每年醫(yī)院會進行住培帶教評優(yōu)活動，對于初審不合格的責任導(dǎo)師，將不能參與評優(yōu)，并對其進行批評教育，甚至取消帶教資格，初審合格的責任導(dǎo)師，進行公平競選，最終評為優(yōu)秀責任導(dǎo)師者，將對其進行表彰獎勵?！皩?dǎo)師制”帶教模式下的考評制度更加合理、完善，能推進住培工作的發(fā)展。

3 小結(jié)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是加強衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措[12-13]。放射住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是放射醫(yī)師從業(yè)生涯中的必經(jīng)途徑。一對一的“導(dǎo)師制”帶教模式的建立，標志著放射住培工作進入新的發(fā)展階段。