覃媛媛 孫杰

近年來(lái)，我國(guó)部分醫(yī)學(xué)院校開(kāi)始在臨床醫(yī)學(xué)五年制培養(yǎng)中實(shí)施早期接觸臨床的教學(xué)模式。華中科技大學(xué)自2015 年起，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)五年制本科人才培養(yǎng)計(jì)劃進(jìn)行了修改，增加了“早期接觸臨床的教育”第一階段內(nèi)容，即在臨床醫(yī)學(xué)五年制醫(yī)學(xué)生第2、3 學(xué)年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)階段，每1～2 周安排1 個(gè)單元時(shí)間跟導(dǎo)師開(kāi)展醫(yī)療見(jiàn)習(xí)，并按要求完成學(xué)生日志[1]。2016～2019 學(xué)年，我們作為啟蒙導(dǎo)師負(fù)責(zé)并完成了多名臨床醫(yī)學(xué)五年制學(xué)生早期接觸臨床的實(shí)習(xí)帶教工作。由于啟蒙導(dǎo)師制度在五年制醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中設(shè)立不久，教學(xué)內(nèi)容和形式尚沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]。現(xiàn)將我們?cè)趲Ы虒?shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)與思考分享如下，希望對(duì)今后臨床醫(yī)學(xué)五年制學(xué)生的早期接觸臨床帶教具有一定的啟示作用。

1 早期接觸臨床實(shí)習(xí)的目的和特點(diǎn)

醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐學(xué)科，非常注重理論與實(shí)踐相結(jié)合，并強(qiáng)調(diào)建立早期基礎(chǔ)課程和后期臨床課程之間的橋梁，而早期接觸臨床是醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)早期基礎(chǔ)課程和后期臨床實(shí)踐之間聯(lián)系的好方法[3]。與畢業(yè)實(shí)習(xí)不同，此階段進(jìn)行的臨床啟蒙實(shí)習(xí)，是在醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)了《醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》課程之后開(kāi)設(shè)的，主要目的是為了讓醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床，是課外實(shí)踐活動(dòng)的必修內(nèi)容[1]。早期接觸臨床，可促使醫(yī)學(xué)生早期提高臨床實(shí)踐技能、增強(qiáng)職業(yè)責(zé)任感、提高醫(yī)患溝通能力[4-5]。因此，此階段見(jiàn)習(xí)主要應(yīng)以激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣和方法為主，并始終貫穿對(duì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德和人文素養(yǎng)的培養(yǎng)。

2 見(jiàn)習(xí)內(nèi)容多樣化

此階段醫(yī)學(xué)生結(jié)束了大學(xué)公共基礎(chǔ)課程，進(jìn)入了以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程為主的學(xué)習(xí)階段。早期接觸臨床實(shí)習(xí)是低年級(jí)醫(yī)學(xué)生直接接觸臨床并了解整個(gè)醫(yī)療體系運(yùn)作的一個(gè)最初窗口。因此，見(jiàn)習(xí)內(nèi)容一定要緊緊抓住以上特點(diǎn)，才能夠真正激發(fā)學(xué)生興趣，從而避免形式化、教條化。首先，見(jiàn)習(xí)內(nèi)容不宜過(guò)于專(zhuān)業(yè)化，此階段學(xué)生尚未開(kāi)始學(xué)習(xí)內(nèi)、外、婦、兒等臨床專(zhuān)業(yè)課程，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)可能僅限于自己或親人的某些經(jīng)歷，如果實(shí)習(xí)內(nèi)容過(guò)于專(zhuān)業(yè)化，像畢業(yè)實(shí)習(xí)那樣開(kāi)展，是不適合的。其次，要避免僅從自己專(zhuān)科角度出發(fā)。由于此階段醫(yī)學(xué)生尚未確立自己將來(lái)的亞專(zhuān)科方向，如果只讓學(xué)生接觸本專(zhuān)科疾病，也是不合適的。因此，我們建議實(shí)習(xí)內(nèi)容可以涵蓋這樣幾個(gè)點(diǎn)：

第一，從了解科室和醫(yī)院開(kāi)始。早期接觸臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從學(xué)校走向?qū)嵺`的第一步，他們對(duì)一切都感到非常新奇、陌生，學(xué)習(xí)收獲以印象、體會(huì)、感受為主，很難得到具體的知識(shí)技能。首先，可以從了解醫(yī)院及科室地理位置、空間布局開(kāi)始，從門(mén)診診室、檢查室、到住院部病房、治療室等，讓醫(yī)學(xué)生站在患者的角度體驗(yàn)，從而形成一個(gè)整體印象。然后再?gòu)目剖椅幕⑨t(yī)院文化的角度進(jìn)行介紹，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)興趣和使命感。早期接觸臨床是對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理人文教育的絕好時(shí)機(jī)和有效路徑[6]。對(duì)于剛接觸醫(yī)學(xué)的年輕人而言，正是價(jià)值觀、世界觀逐漸成熟的時(shí)期。通過(guò)豐富多樣的臨床實(shí)踐和具體的醫(yī)患交流溝通體會(huì)，能夠?qū)W(xué)生產(chǎn)生一定的觸動(dòng)。

第二，緊密結(jié)合本科室的常見(jiàn)病、多發(fā)病，以《系統(tǒng)解剖學(xué)》《組織學(xué)與胚胎學(xué)》《生物化學(xué)與分子生物學(xué)》等為基礎(chǔ)，以點(diǎn)帶面，從疾病的角度讓醫(yī)學(xué)生復(fù)習(xí)系統(tǒng)解剖、器官組織學(xué)等知識(shí)，把書(shū)本上的知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)際，有助于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。王英杰等[7]的調(diào)查研究表明，學(xué)生對(duì)于早期接觸臨床見(jiàn)習(xí)的效果還是比較肯定的，尤其在有利于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)激情和動(dòng)力這個(gè)條目，認(rèn)同率為90.3%?？梢?jiàn)，在此階段要盡量避免醫(yī)學(xué)生因?yàn)榄h(huán)境陌生、專(zhuān)業(yè)知識(shí)不熟悉造成的參與感不強(qiáng)，學(xué)習(xí)信心不足等問(wèn)題，積極引導(dǎo)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情。

第三，有意識(shí)地選取需要多學(xué)科合作診療（multi-disciplinary team，MDT）的患者讓醫(yī)學(xué)生進(jìn)行見(jiàn)習(xí)。該階段醫(yī)學(xué)生尚未確立將來(lái)的亞專(zhuān)科方向，需要我們以一種不偏不倚的態(tài)度進(jìn)行引導(dǎo)。以患者為中心，多角度、全方位了解其診斷、治療經(jīng)過(guò)，有助于醫(yī)學(xué)生臨床思維的早期培養(yǎng)。MDT 是隨著腫瘤個(gè)體化診療理念的普及而興起的一種新型的診療模式，通過(guò)外科、內(nèi)科、放射科、病理科、放療科等多學(xué)科專(zhuān)家組成相對(duì)固定的診療團(tuán)隊(duì)，對(duì)擬診治患者通過(guò)定期會(huì)診的方式，討論并制定針對(duì)特定患者的個(gè)體化診療方案，并在治療過(guò)程中不斷優(yōu)化，最終使患者的治療達(dá)到最大獲益[8]。MDT 不僅是一種新型診療模式，亦能引入臨床醫(yī)學(xué)教育中，成為一種新型醫(yī)學(xué)教育模式，將MDT 模式應(yīng)用于早期接觸臨床帶教中，能夠培養(yǎng)學(xué)生以患者為中心的整體治療理念、以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為指導(dǎo)對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化精準(zhǔn)治療的思想體系，從而顯著提高學(xué)生的臨床專(zhuān)業(yè)能力[9]。

第四，在見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，可結(jié)合醫(yī)學(xué)史向同學(xué)們講述某種疾病或診療技術(shù)的歷史沿革，讓同學(xué)們體會(huì)到醫(yī)學(xué)是一門(mén)不斷發(fā)展與完善的科學(xué)，同時(shí)也激發(fā)同學(xué)們學(xué)習(xí)、探索的熱情和興趣，為培養(yǎng)成高素質(zhì)、高層次的醫(yī)生打下基礎(chǔ)。早期接觸臨床實(shí)習(xí)緊接于《醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》課程之后，通過(guò)該課程的學(xué)習(xí)，已經(jīng)提前初步培養(yǎng)了學(xué)生的患者意識(shí)、社會(huì)意識(shí)、服務(wù)意識(shí)，以及認(rèn)識(shí)到醫(yī)生對(duì)患者、社會(huì)、健康的責(zé)任[10]。通過(guò)接下來(lái)的早期接觸臨床實(shí)踐，可進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)。黃韻燁等[5]的研究顯示，早期接觸臨床，可提高醫(yī)學(xué)生的自我職業(yè)素養(yǎng)，并提高醫(yī)學(xué)生對(duì)良好醫(yī)患關(guān)系的了解。帶教過(guò)程中，可結(jié)合《醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》課程的相關(guān)內(nèi)容，讓醫(yī)學(xué)生切身感受醫(yī)療技術(shù)的歷史沿革和現(xiàn)實(shí)應(yīng)用，在這些過(guò)程中培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)者仁心、大醫(yī)精誠(chéng)、博愛(ài)的人道主義醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)。

3 見(jiàn)習(xí)形式多元化

傳統(tǒng)帶教模式以老師講授為主，實(shí)習(xí)往往流于形式，不適合臨床啟蒙實(shí)習(xí)。早期接觸臨床的學(xué)習(xí)無(wú)固定的模式可循，也沒(méi)有定量的課業(yè)考核要求和標(biāo)準(zhǔn)，在我校的學(xué)習(xí)周期一般是每學(xué)年12學(xué)時(shí)。如何為基礎(chǔ)幾乎為零的醫(yī)學(xué)生在如此短的時(shí)間內(nèi)提供對(duì)正確的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)印象，甚至提供一定的學(xué)習(xí)思路和方法，是擺在帶教老師面前的一項(xiàng)難題[3]。我們要在客觀條件允許的情況下盡可能多地讓醫(yī)學(xué)生參與或參觀具體的診療活動(dòng)中，因此，必須采用多元化的見(jiàn)習(xí)形式，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，才能培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣。

俗話(huà)說(shuō)“授人以魚(yú)不如授人以漁”“教師學(xué)生角色互換”是一種培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的好方法[11]。在每次見(jiàn)習(xí)前，可提前布置實(shí)習(xí)任務(wù)，學(xué)生通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、圖書(shū)館查閱資料進(jìn)行“備課”；見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，先讓學(xué)生講，老師一邊聽(tīng)一邊從旁指導(dǎo)、糾正并總結(jié)、擴(kuò)展，引導(dǎo)學(xué)生聯(lián)系醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)，開(kāi)闊視野，以促進(jìn)學(xué)習(xí)效果。布置實(shí)習(xí)任務(wù)的時(shí)候，帶教老師可以通過(guò)微信推送比較專(zhuān)業(yè)的公眾號(hào)，讓他們?cè)谡n外自由學(xué)習(xí)。另外，還可以介紹本院醫(yī)學(xué)各科室和圖書(shū)館的一些活動(dòng)及近期開(kāi)展的講座，鼓勵(lì)學(xué)生積極參加，學(xué)習(xí)一些查閱文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)庫(kù)、網(wǎng)絡(luò)資源的常用方法。

具體帶教的時(shí)候，推薦采用以問(wèn)題為基礎(chǔ)（problem-based learning，PBL）和以病例為基礎(chǔ)（case-based learning，CBL）的方法進(jìn)行帶教，并在每一次見(jiàn)習(xí)結(jié)束的時(shí)候完成實(shí)習(xí)日志，要求不少于12 個(gè)學(xué)時(shí)。PBL 及CBL 相結(jié)合的實(shí)踐教學(xué)法，可提高學(xué)生理論聯(lián)系臨床實(shí)踐的能力，具有真實(shí)、客觀、針對(duì)性強(qiáng)的特點(diǎn)，有利于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣[12]。同時(shí)，也可將師生角色互換教學(xué)法與PBL 教學(xué)法相結(jié)合，一方面通過(guò)師生角色互換讓學(xué)生通過(guò)“教”而學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、檢索文獻(xiàn)、合作交流等能力，使學(xué)生“教學(xué)相長(zhǎng)”，達(dá)到鞏固所學(xué)知識(shí)、提高知識(shí)系統(tǒng)性和深刻性的作用[13]；另一方面，也有助于PBL 教學(xué)時(shí)順利地選擇和分析信息，再由此獲得知識(shí)，可彌補(bǔ)傳統(tǒng)PBL 教學(xué)法對(duì)學(xué)生水平的高要求和知識(shí)欠缺系統(tǒng)性、全面性的不足。各教研室可結(jié)合本專(zhuān)科的典型病例教學(xué)庫(kù)，就疾病的發(fā)病機(jī)制和治療方式結(jié)合學(xué)生所學(xué)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行講解并提問(wèn)，鼓勵(lì)學(xué)生思考，為后期臨床專(zhuān)業(yè)課程的學(xué)習(xí)和畢業(yè)實(shí)習(xí)創(chuàng)造更為輕松、便捷的條件。

總之，“早期接觸臨床”已成為高等醫(yī)學(xué)教育課程改革的重要趨勢(shì)[14]。雖然大量實(shí)踐已經(jīng)表明[2，4-5，14-15]，臨床醫(yī)學(xué)本科生教育中以“早期接觸臨床”為核心的教學(xué)模式改革要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)“以學(xué)科為中心”的教學(xué)模式，但目前早期接觸臨床實(shí)習(xí)仍是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的薄弱環(huán)節(jié)。在帶教過(guò)程中，我們應(yīng)將多樣化的教學(xué)內(nèi)容和多元化的教學(xué)方法相結(jié)合，有助于醫(yī)學(xué)生在早期接觸臨床實(shí)習(xí)中更深刻地掌握臨床醫(yī)學(xué)基本知識(shí)，從而養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣和方法，并進(jìn)一步激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)職業(yè)素養(yǎng)和社會(huì)使命感。