雷曉鳴 孟麗華 李雪 樊江波 張珍妮

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)人才的重要環(huán)節(jié)和措施[1-2]。隨著小兒胸外科以及小兒肺臟外科微創(chuàng)技術(shù)的的飛速發(fā)展，為了防止術(shù)側(cè)肺分泌物或者血液進(jìn)入健側(cè)，保證氣道通暢，防止雙肺交叉感染，并且為手術(shù)創(chuàng)造良好的視野，先天性肺囊腫、先天性膈疝、氣管食管瘺等手術(shù)越來越多應(yīng)用單側(cè)肺通氣技術(shù)[3]。纖維支氣管鏡的改良和支氣管阻塞器的廣泛使用，使得單肺通氣技術(shù)應(yīng)用于嬰幼兒甚至新生兒成為可能，嬰幼兒單肺通氣技術(shù)以及圍術(shù)期復(fù)雜的麻醉管理技術(shù)對麻醉醫(yī)師構(gòu)成了巨大的挑戰(zhàn)[4]。在對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師和麻醉學(xué)研究生的教學(xué)實(shí)踐中，麻醉教學(xué)的重點(diǎn)在不同階段應(yīng)有所側(cè)重。

1 麻醉前評估的麻醉教學(xué)

麻醉前評估是臨床麻醉的重要組成部分，良好的麻醉前評估有助于判斷患兒的心肺功能、氣管條件以及對麻醉的耐受情況。擬行胸腔鏡手術(shù)嬰幼兒主要是先天性支氣管肺發(fā)育不全等疾病。因此，在臨床帶教時，需要注重培養(yǎng)學(xué)生根據(jù)原發(fā)病的不同，掌握麻醉評估的要點(diǎn)。除了患兒的一般情況，還要重點(diǎn)了解發(fā)育情況，通過氣管鏡檢查了解氣管支氣管大小、是否受壓、閉鎖，這對于纖支鏡、氣管導(dǎo)管和支氣管阻塞器的選擇非常重要；詳細(xì)詢問病史，注意患兒是否有發(fā)紺、呼吸困難、咳嗽哮鳴等癥狀和動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果；重視X 線、CT 等影像學(xué)檢查結(jié)果，了解病變范圍和氣管條件；觀察患兒保持良好氣道條件的體位，注意實(shí)施麻醉誘導(dǎo)時保持此體位。

2 單肺通氣技術(shù)的麻醉教學(xué)

在麻醉前一天，要求學(xué)生查閱資料，了解單肺通氣技術(shù)的種類，方法，不同方法的優(yōu)缺點(diǎn)。臨床帶教時，對學(xué)生進(jìn)行提問，一邊操作，一邊講解氣管支氣管解剖、雙腔管插管、纖支鏡、單肺通氣的關(guān)鍵要領(lǐng)。讓學(xué)生在臨床實(shí)踐中明白單肺通氣的意義。目前小兒單肺通氣技術(shù)主要有4 種：單腔支氣管導(dǎo)管通氣、雙腔支氣管導(dǎo)管通氣、Univent 管通氣和支氣管內(nèi)阻塞器通氣[5]。

在教學(xué)實(shí)踐中告訴學(xué)生，單腔支氣管導(dǎo)管通氣是應(yīng)用于小兒最早的肺隔離方法。由于其有左側(cè)插管不易成功、右側(cè)插管可能堵塞主支氣管上葉開口、非通氣側(cè)無法吸引、通氣和易導(dǎo)致低氧血癥的缺點(diǎn)，目前在臨床上只應(yīng)用于小兒急救例如小兒單側(cè)肺出血、張力性氣胸和新生兒單肺通氣。

結(jié)合成人胸科手術(shù)，講解利用雙腔管是單肺通氣的經(jīng)典方法。操作簡單，效果確切，方便吸引術(shù)側(cè)肺的分泌物，實(shí)施術(shù)側(cè)肺持續(xù)正壓，根據(jù)手術(shù)需要可以提供快速雙肺通氣。告知學(xué)生，掌握纖支鏡的操作和定位技術(shù)是雙腔管單肺通氣的關(guān)鍵，注意雙腔管插入的深度與身高的關(guān)系。由于雙腔管內(nèi)徑細(xì)而外徑較粗，管型號有限，從而限制了其在嬰幼兒中的應(yīng)用。28 號和32 號Mallinckrodt 雙腔管適合于10 歲以上小兒。而其最小型號的Rusch雙腔管為26 號，只適用于8 歲以上小兒。提醒同學(xué)在臨床學(xué)習(xí)過程中，勤于思考，關(guān)注相關(guān)臨床問題的國內(nèi)外進(jìn)展。例如我國罕見使用、設(shè)計(jì)獨(dú)特的新型Marraro 小兒雙腔管使得雙腔管在嬰幼兒中的應(yīng)用成為可能[6]。

隨著科技的進(jìn)步，帶有阻塞套囊的單腔氣管導(dǎo)管Uninvent 管應(yīng)用于小兒肺隔離。具有在纖支鏡引導(dǎo)下易于安放，方便從單肺通氣轉(zhuǎn)換為雙肺通氣，套囊脫出的發(fā)生率很低，阻塞導(dǎo)管有內(nèi)腔而使術(shù)側(cè)肺內(nèi)氣體和分泌物排出等優(yōu)點(diǎn)。但其缺點(diǎn)是阻塞導(dǎo)管套囊壓力高，容易移位，而且導(dǎo)管材質(zhì)較硬，易損傷氣道。同樣，其最小型號3.5 導(dǎo)管外徑相當(dāng)于ID 5.5～6.0 mm 單腔管的外徑，適用于6 歲以上的小兒[7]。

對于嬰幼兒單肺通氣，我們最常用的是Coopdech 支氣管阻塞器[8]。結(jié)合臨床實(shí)踐中對學(xué)生重點(diǎn)講解。安放阻塞器大多選擇單腔管或者喉罩進(jìn)行安放。Coopdech 阻塞器導(dǎo)管長65 cm，外徑3 mm，前端3 cm 呈135°彎曲，引導(dǎo)阻塞器進(jìn)入目標(biāo)支氣管，遠(yuǎn)端有開孔，利于肺內(nèi)氣體排出及吸引分泌物，套囊為低壓高容，近端接頭可分別接密閉環(huán)路，纖支鏡檢查通路、氣管導(dǎo)管連接口[5]。教學(xué)過程中，使學(xué)生明白實(shí)施支氣管阻塞能夠同時進(jìn)行機(jī)械通氣，減少了放置阻塞器期間低氧血癥的發(fā)生，并且手術(shù)期間也可以通過纖支鏡放置或者調(diào)整位置，能夠靈活地進(jìn)行放置。向?qū)W生提問，對于新生兒和嬰幼兒如何進(jìn)行單肺通氣？3.0 mm 纖支鏡剛好通過ID 4.5 單腔管（管腔內(nèi)無阻塞器空間），2.8 mm 纖支鏡剛好通過ID 4.0 單腔管，引導(dǎo)學(xué)生思考當(dāng)阻塞器和纖支鏡不能同時放入單腔管內(nèi)時，阻塞器經(jīng)導(dǎo)管外安放的可行性。講解Coopdech 阻塞器經(jīng)氣管導(dǎo)管外放置為嬰幼兒單肺通氣提供一種安全有效的方法。

3 單肺通氣的生理特點(diǎn)的麻醉教學(xué)

利用Coopdech 阻塞器進(jìn)行單肺通氣后，注意提醒學(xué)生固定好阻塞器，患兒體位變?yōu)閭?cè)臥位后，一定要經(jīng)纖支鏡再次確定位置，提醒學(xué)生注意小兒側(cè)臥位單肺通氣期間的生理特點(diǎn)。由于側(cè)臥位患側(cè)肺在上，單肺通氣導(dǎo)致患側(cè)肺萎陷，麻醉藥物和血管活性藥物的影響，導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致在此期間，低氧血癥是最常見的并發(fā)癥。而且，與成人相比較，嬰幼兒在側(cè)臥位時，對V/Q 影響是不同的。

教學(xué)中，必須強(qiáng)調(diào)更易導(dǎo)致低氧血癥的原因：兒童胸廓軟，易被壓縮不能支撐下側(cè)肺，F(xiàn)RV 接近RV，造成健側(cè)肺在潮式呼吸下就有氣道閉合；成人側(cè)臥位時，患側(cè)膈肌有機(jī)械優(yōu)勢，被腹部流體壓力梯度鎖定，而在兒童這種壓力梯度減小，因此降低了患側(cè)膈肌的功能優(yōu)勢；嬰幼兒體型較小，也減小了健肺、患肺間的流體壓力梯度，患肺灌注相對增加，造成V/Q 比值失衡；嬰幼兒需氧量大，F(xiàn)RV 小，更易導(dǎo)致缺氧[9-10]。

適當(dāng)提問并鼓勵學(xué)生回答如何有效的治療低氧血癥？經(jīng)纖支鏡核查阻塞器位置、吸引呼吸道分泌物和血液、提高吸入氧濃度、降低人工氣胸CO2 壓力和中斷手術(shù)，恢復(fù)患側(cè)肺通氣等方法應(yīng)該都是能夠想到的措施。除了引導(dǎo)學(xué)生考慮手術(shù)操作的刺激、低血容量、心律失常和心排血量等因素，還應(yīng)該考慮HPV，肺動脈壓力、低碳酸血癥、血管擴(kuò)張藥和吸入性麻醉藥對HPV 的影響。要求學(xué)生加強(qiáng)術(shù)中血流動力學(xué)監(jiān)測，每30 min 做一次血?dú)夥治?，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

4 單肺通氣模式的麻醉教學(xué)

單肺通氣常可引起較嚴(yán)重的呼吸力學(xué)、血液動力學(xué)及肺氧合的改變，期間單肺通氣模式的選擇尤為重要。在成人單肺通氣期間，與容量控制通氣（volume controlled ventilation，VCV）相比較，壓力控制通氣（pressure controlled ventilation，PCV）雖然氣道峰壓稍低，但是尚沒有證據(jù)表明能夠改善氧合。目前對于嬰幼兒胸腔鏡手術(shù)單肺通氣模式的臨床研究很少[11]。對于尚未發(fā)育成熟的肺，通氣時為防止肺過度膨脹，建議使用能保證氧合的最小PEEP+容量控制模式[12]。在能控制高碳酸血癥的前提下，小潮氣量加PEEP 可以保證很好的氧合，增加肺的順應(yīng)性，降低氣道峰值壓，減少肺內(nèi)分流[4]。也有研究認(rèn)為容量控制模式潮氣量過小可引起通氣不足，而潮氣量過大可增加氣道壓力，增加通氣側(cè)肺血管阻力，使血流向非通氣側(cè)肺，反而加重低氧血癥[12]。也可導(dǎo)致氣管支氣管損傷，術(shù)后將引起肺呼吸功能不全。而壓力控制模式可以改善氣道峰壓、氣道平臺壓、氣道阻力、動態(tài)胸肺順應(yīng)性等呼吸力學(xué)指標(biāo)，會減少低氧血癥的發(fā)生率，其原因?yàn)槎▔和馕鼩鈺r，氣流慢慢減速，降低了氣道峰壓減輕肺損傷，從而降低，肺泡內(nèi)峰壓，減少肺泡張力，使得單肺通氣側(cè)肺血管內(nèi)血流增加，最終改善通氣/灌流比值。因此，在嬰幼兒胸腔鏡手術(shù)的麻醉實(shí)踐中，有必要和學(xué)生一起復(fù)習(xí)回顧不同通氣模式的相關(guān)知識，引導(dǎo)學(xué)生積極思考，拓展臨床思維，鼓勵開展臨床研究。

單肺通氣技術(shù)固然給胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)造了良好的條件，但嬰幼兒的解剖生理特點(diǎn)以及單肺通氣技術(shù)的復(fù)雜性，術(shù)中低氧血癥的防治以及復(fù)雜的病理生理變化都給麻醉造成很大的挑戰(zhàn)。因此，嬰幼兒胸腔鏡手術(shù)麻醉教學(xué)的重點(diǎn)應(yīng)使學(xué)生根據(jù)手術(shù)的不同階段的特點(diǎn)，分別做好術(shù)前評估和準(zhǔn)備，選擇適當(dāng)?shù)膯畏瓮夤ぞ撸莆諉畏瓮獾牟±砩硖攸c(diǎn)，設(shè)定適當(dāng)?shù)暮粑Ｊ胶蛥?shù)，采取不同的措施，防治低氧血癥，維持各重要臟器功能接近生理狀態(tài)，并預(yù)防和治療各種可能的并發(fā)癥，提高嬰幼兒胸腔鏡手術(shù)的麻醉管理水平。