王國(guó)強(qiáng)，黃月朝，洪楚原，楊 輝

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 廣州 510260)

PBL教學(xué)法是在1969 年由神經(jīng)病學(xué)教授 Barrows 在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，近年來(lái)在國(guó)際上受到廣泛重視[1]，也成為我國(guó)目前醫(yī)學(xué)教育改革和探索的熱點(diǎn)問(wèn)題。PBL教學(xué)法的核心是啟發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)學(xué)生善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出問(wèn)題并解決問(wèn)題。利用基于網(wǎng)絡(luò)的PBL教學(xué)法，便利快捷地搜集信息資源并分析獲取有用信息去解決問(wèn)題。留學(xué)生思維較活躍，自主學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)；在PBL的課堂上，大家討論問(wèn)題的氣氛熱烈，因此PBL教學(xué)法更適合留學(xué)生。臨床見(jiàn)習(xí)的開(kāi)始，意味著學(xué)生需要開(kāi)始培養(yǎng)臨床思維，理解并運(yùn)用所學(xué)過(guò)的知識(shí)，學(xué)習(xí)掌握診療程序，并學(xué)著將具體的診療措施落實(shí)到臨床問(wèn)題中去。將基于網(wǎng)絡(luò)的PBL教學(xué)法運(yùn)用于留學(xué)生的臨床見(jiàn)習(xí)，鼓勵(lì)留學(xué)生們積極思考，善于發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題，并利用教材，電子資源或者遠(yuǎn)程請(qǐng)教教師或者專(zhuān)家來(lái)解決問(wèn)題。

一、臨床見(jiàn)習(xí)中運(yùn)用基于網(wǎng)絡(luò)的PBL教學(xué)法的前期準(zhǔn)備

(一)留學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)水平及教學(xué)計(jì)劃。

留學(xué)生由于個(gè)人的基礎(chǔ)知識(shí)水平、學(xué)習(xí)態(tài)度及學(xué)習(xí)刻苦程度不同，對(duì)基礎(chǔ)及臨床課程掌握程度不盡相同。進(jìn)入見(jiàn)習(xí)階段，由理論階段進(jìn)入實(shí)踐運(yùn)用時(shí)期，知識(shí)功底的扎實(shí)程度顯露易見(jiàn)。教師應(yīng)該熟記學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)度，并安排相應(yīng)的學(xué)習(xí)計(jì)劃。上課之前要做好充分的準(zhǔn)備，熟練掌握教學(xué)大綱要求，并結(jié)合相應(yīng)的臨床病例去解析相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)[2]。

(二)合適的教材。

選擇適合學(xué)生的教材，是提高學(xué)習(xí)效率的前提及基本。然而我國(guó)目前缺乏成熟高質(zhì)量的外語(yǔ)教材[3]，選擇一本合適的臨床見(jiàn)習(xí)教材有一定的難度。但是可以參考經(jīng)典英文原版教材，自編教材，讓學(xué)生擁有高效的學(xué)習(xí)工具以便討論，也好學(xué)習(xí)地道的英文表達(dá)[4]。還可以選定啟發(fā)性的國(guó)外優(yōu)秀教材作為補(bǔ)充，選購(gòu)為教研室的藏書(shū)，節(jié)約成本，供多人翻閱查找。

(三)師資隊(duì)伍建設(shè)。

扎實(shí)的基礎(chǔ)及臨床知識(shí)，豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，流利的口語(yǔ)是優(yōu)秀師資的必備條件。前兩項(xiàng)不少青年醫(yī)師均達(dá)標(biāo)，但后一項(xiàng)就不盡如人意了。因此，聘請(qǐng)外教，外送青年醫(yī)師出國(guó)學(xué)習(xí)等方式加強(qiáng)英語(yǔ)培訓(xùn)是不二之選。填鴨式教學(xué)已經(jīng)不適合當(dāng)今的信息萬(wàn)變，教師該轉(zhuǎn)變角色，應(yīng)為學(xué)生學(xué)習(xí)的合作者，與學(xué)生一同探討最適合的學(xué)習(xí)方式，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，并多角度思維分析問(wèn)題還能運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)去解決問(wèn)題[5]。

(四)臨床見(jiàn)習(xí)網(wǎng)站的構(gòu)建。

網(wǎng)站中將有“教學(xué)資源”“PBL教學(xué)”和“自我測(cè)評(píng)”“師生交流”等欄目，里面包含了教學(xué)大綱、授課課件、講義等學(xué)習(xí)資源 能讓學(xué)生主動(dòng)去探索知識(shí)，有疑問(wèn)的相互去討論，相互去交流學(xué)習(xí)各自的觀點(diǎn)及看法，各抒己見(jiàn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，不斷地完善自己的知識(shí)體系。并跟蹤、評(píng)價(jià)和管理教學(xué)過(guò)程及成果?，F(xiàn)代化教學(xué)模式中少不了計(jì)算機(jī)，生動(dòng)的圖像，鮮活的動(dòng)畫(huà)再加上詳細(xì)的聲音講解；直觀、形象、生動(dòng)地展示教學(xué)內(nèi)容，將病例特點(diǎn)、癥狀、治療過(guò)程、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查等制作成圖文并茂的課件，在有限的時(shí)間里增大信息量。還可以利用網(wǎng)絡(luò)資源補(bǔ)充最新的文獻(xiàn)指南，跳出圖書(shū)館傳統(tǒng)紙質(zhì)版書(shū)籍，善于利用的電子資源。

二、基于網(wǎng)絡(luò)的PBL教學(xué)法在留學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)中的具體實(shí)施過(guò)程

首先向?qū)W生說(shuō)明PBL教學(xué)的具體措施，有重點(diǎn)有突出，以常見(jiàn)病，多發(fā)病為主，詳解，遇到疑難病例時(shí)也不避免，讓學(xué)生開(kāi)拓思維，多角度多維度去分析。將見(jiàn)習(xí)的留學(xué)生分為5-6人/組，并選出小組長(zhǎng)。見(jiàn)習(xí)前，留學(xué)生們要善于利用紙質(zhì)教材，及本課題組建設(shè)的 《臨床見(jiàn)習(xí)網(wǎng)站》中的“教學(xué)資源”欄目自學(xué)，里面包含了教學(xué)大綱、授課課件、授課講義等學(xué)習(xí)資源[6]，復(fù)習(xí)對(duì)應(yīng)科室的疾病特征，問(wèn)診要點(diǎn)，查體手法的注意事項(xiàng)。入科的第一天，帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生們熟悉科室的配置，人員的安排。第一次面對(duì)病人時(shí)，選出一個(gè)學(xué)生為代表詢(xún)問(wèn)病史，及查體結(jié)果，如有不全之處，團(tuán)隊(duì)內(nèi)部自主補(bǔ)充，最后環(huán)節(jié)教師進(jìn)行總結(jié)補(bǔ)充。接著退出病房，進(jìn)行第一次的討論。由學(xué)生匯報(bào)病史及總結(jié)病例，提出初步診斷及依據(jù)，擬定進(jìn)一步的診療措施?；ハ嘤懻?，鼓勵(lì)積極發(fā)表意見(jiàn)。若回想發(fā)現(xiàn)問(wèn)診及查體中的缺漏，可重回病房糾正。選出代表發(fā)言后，教師點(diǎn)評(píng)，有疑點(diǎn)處大家查閱資料補(bǔ)充，共同討論[7]?？蓵簳r(shí)不予解答。將這些問(wèn)題匯總并分配給每個(gè)學(xué)生，作為自學(xué)的內(nèi)容。學(xué)生可利用教科書(shū)，補(bǔ)充教材，百度文庫(kù)，知網(wǎng)，pubmed的網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行問(wèn)題相關(guān)知識(shí)的檢索，最終在臨床見(jiàn)習(xí)網(wǎng)站中的“師生交流”欄目匯報(bào)自學(xué)成果，相互之間點(diǎn)評(píng)。教師建立公共郵箱，網(wǎng)頁(yè)上也有自編的講義，自測(cè)題目，還建立一個(gè)師生在線(xiàn)交流環(huán)節(jié)[8]。

隔三五天后，見(jiàn)習(xí)學(xué)生再次進(jìn)入病房，詢(xún)問(wèn)患者的病情發(fā)展變化，問(wèn)診及查體，并查看相關(guān)的輔助檢查結(jié)果變化。帶教老師組織第二次討論，針對(duì)病情的變化引導(dǎo)留學(xué)生們提出問(wèn)題，批判性地思考初期的診療計(jì)劃。學(xué)生們可利用電子資源來(lái)檢索，驗(yàn)證并反省最初的診療過(guò)程，討論是否需要更改診療計(jì)劃。組內(nèi)討論后選出代表在臨床見(jiàn)習(xí)網(wǎng)站中的“師生交流”欄目進(jìn)行作答，由帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

第三次討論安排在患者疾病終點(diǎn)事件時(shí)。組內(nèi)成員共同討論制作PPT匯報(bào)該病例，針對(duì)這過(guò)程中的病情發(fā)展疑點(diǎn)及診療安排，帶教老師引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行提問(wèn)，學(xué)生間相互討論并作答，組內(nèi)討論，最后在“師生交流”欄目中匯報(bào)答案，由教師點(diǎn)評(píng)及歸納總結(jié)。

三、定性定量地評(píng)估基于網(wǎng)絡(luò)的PBL教學(xué)法的成效

提高課堂的時(shí)效性，提高教學(xué)質(zhì)量，提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，增加課堂的趣味性，并運(yùn)用有效的教學(xué)方式及手段。

(一)測(cè)試答題。

課題組將自主開(kāi)發(fā)適合PBL教學(xué)的臨床見(jiàn)習(xí)網(wǎng)站，網(wǎng)站中有“自我測(cè)評(píng)”欄目，結(jié)束一個(gè)科室的見(jiàn)習(xí)時(shí)，所有的留學(xué)生需要閉卷完成相關(guān)試題，最后由教師打分。

(二)實(shí)踐診療評(píng)估。

選定剛?cè)朐旱幕颊呋蛘呤菍W(xué)生模特，學(xué)生扮演“醫(yī)師”，考核問(wèn)診，查體手法的基本操作，由帶教老師打分。

(三)問(wèn)卷評(píng)估。

在接近期末時(shí)，學(xué)生評(píng)估PBL教學(xué)法、帶教教師的帶教情況及提出對(duì)應(yīng)的建議；教師反饋留學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性及掌握進(jìn)度。

四、結(jié) 果

共有22名留學(xué)生參與了這項(xiàng)研究，結(jié)果顯示，學(xué)生對(duì)基于網(wǎng)絡(luò)的PBL教學(xué)法比較感興趣，并積極參與教學(xué)活動(dòng)，取得了良好的效果。理論及操作考試，平均分85分及83分。學(xué)生能夠積極反映教學(xué)中的問(wèn)題，主要集中在教材的編寫(xiě)上，如何編寫(xiě)適合留學(xué)生的教材，還需進(jìn)一步完善。

五、討 論

基于網(wǎng)絡(luò)的PBL教學(xué)法鼓勵(lì)學(xué)生善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并敢于提出問(wèn)題，敢于質(zhì)疑，勇于創(chuàng)新，不只是學(xué)知識(shí)，更是培養(yǎng)能力；不只追求試卷上的成績(jī)，更是重視培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的過(guò)程。主動(dòng)去獲取有用的信息資源，追蹤最新的文獻(xiàn)及診療指南，并學(xué)習(xí)更新自己的知識(shí)庫(kù)，為患者謀取最大的福利。高效學(xué)習(xí)的能力，必然會(huì)是教改的大勢(shì)所需。單純的PBL教學(xué)法可能會(huì)偏向某個(gè)具體的問(wèn)題的解決及其相關(guān)理論知識(shí)，容易讓學(xué)生“只見(jiàn)樹(shù)木不見(jiàn)森林”?；诰W(wǎng)絡(luò)的PBL教學(xué)法對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)的自覺(jué)性提出了更高的要求，通過(guò)解決實(shí)際問(wèn)題的過(guò)程促進(jìn)了知識(shí)的融會(huì)貫通；還可利用臨床見(jiàn)習(xí)網(wǎng)站，里面包含了教學(xué)大綱、授課課件、授課講義、PBL教案等學(xué)習(xí)資源，讓學(xué)生們“既見(jiàn)樹(shù)木又見(jiàn)森林”。對(duì)教師綜合素質(zhì)也提出了更高的要求，他們除了熟練掌握基礎(chǔ)及臨床理論知識(shí)，重點(diǎn)講透難點(diǎn)講清，英文口語(yǔ)及書(shū)面表達(dá)強(qiáng)外，還需要在課前花費(fèi)大量的時(shí)間準(zhǔn)備教案及編寫(xiě)適當(dāng)?shù)慕滩?。然而，這幾點(diǎn)是目前我院大多數(shù)臨床醫(yī)生所欠缺的，英文口語(yǔ)交流不夠流暢，真正用心于教學(xué)的時(shí)間太少。如何解決這些問(wèn)題是目前基于網(wǎng)絡(luò)的PBL教學(xué)法運(yùn)用于留學(xué)生內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)的迫切需要。