劉 雷,董國霞,張少青,陳漢文,齊 林,馮少洲,李新建

(濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濟寧 272000)

住院醫(yī)師教育工作者在教育住院醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生時面臨一系列的臨床推理教學(xué)的挑戰(zhàn)，教師嘗試了各種教學(xué)方法的改進?！耙环昼娊虒W(xué)”模式，簡稱OMP模式，是一個以“學(xué)習(xí)者為中心”的有效的教學(xué)模式，同時顧及“以病人為中心”。OMP模式是有效提高臨床教學(xué)的一種方法。近年來在國外已廣泛應(yīng)用于住院醫(yī)師的臨床教學(xué)，并逐漸引入我國?，F(xiàn)將OMP模式的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

一、OMP簡介

(一)OMP模式的開發(fā)。

OMP是1992年美國華盛頓州立大學(xué)醫(yī)學(xué)院家庭醫(yī)學(xué)科針對臨床教學(xué)的困難，發(fā)展出“五個步驟微技巧”的臨床教學(xué)模式(A five-step “microskills”model of clinical teaching)。這個教學(xué)模式又稱“一分鐘教學(xué)”模式。當(dāng)時主要在家庭醫(yī)學(xué)科和內(nèi)科的住院醫(yī)師中應(yīng)用。OMP模式可以幫助學(xué)習(xí)者克服臨床中的挑戰(zhàn)[1]。

(二)OMP模式的內(nèi)容。

OMP模式步驟包括：(1)說出(Get a Commitment)：讓學(xué)生說出患者是怎么一回事；(2)挖掘(Probe for Supporting Evidence)：挖掘?qū)W生的根本推理思考；(3)教導(dǎo)(Teach a General Principle)：教導(dǎo)一般原則；(4)增強(Reinforce What Was Done Well)：增強正面性的表現(xiàn)及做對的地方；(5)改正(Give Guidance About Errors or Omissions)：改正錯誤[2]。

二、OMP國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀

(一)國外應(yīng)用現(xiàn)狀。

有成效的教學(xué)根基建立在老師必須引出學(xué)生已經(jīng)具有的知識與技巧，由此挖掘?qū)W生在學(xué)習(xí)上的需要，依此需要來協(xié)助學(xué)生學(xué)習(xí)，并且對課程獲取深入的了解。Lockspeiser[2]介紹了OMP模式在繁忙的兒科和婦科臨床醫(yī)生中的應(yīng)有，發(fā)現(xiàn)OMP教學(xué)模式是一種有成效的教學(xué)模式之一。只有將高質(zhì)量的教育研究成果轉(zhuǎn)化為臨床實際應(yīng)用才能推進急診教學(xué)的發(fā)展。Farrell等[3]將OMP模式應(yīng)用在急診醫(yī)學(xué)中，并評價其在急診教學(xué)中的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)OMP模式同樣適用于急診教學(xué)，能提高急診的教學(xué)效率。以工作場所為基礎(chǔ)的評估對住院醫(yī)師來說至關(guān)重要，OMP模式和SNAPPS[4]模式不但在門診教學(xué)中取得了好的結(jié)果，而且在住院教學(xué)環(huán)境中也取得同樣的效果。SNAPPS是一個用于門診環(huán)境中案例教學(xué)的一種教學(xué)模型。這個以學(xué)習(xí)者為中心的模型，SNAPPS為縮寫，包括六個步驟：(1)Summarize briefly the history and findings簡要病史和發(fā)現(xiàn);(2)Narrow the differential to two or three relevant possibilities縮小到兩個或三個相關(guān)疾病的可能性;(3)Analyze the differential by comparing and contrasting the possibilities通過比較和對比來分析疾病的不同(鑒別診斷);(4)Probe the preceptor by asking questions about uncertainties,difficulties,or alternative approaches通過進一步詢問相關(guān)問題來探究疾病;(5)Plan managem for the patient’s medical issues：做出診療計劃；(6)Select a case-related issue for self-directed learning選擇與自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)相關(guān)的案例相關(guān)問題。Pascoe等[5]對兩種教學(xué)模式進行比較研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些教學(xué)模式可以為教育工作者提供更好地評估受訓(xùn)學(xué)員的機會，并定期反饋，鼓勵自主學(xué)習(xí)。而且這些教學(xué)模式也可以讓老師在沒有花費額外時間的前提下為學(xué)員提供更多的教育。Masayasu等[6]也比較了OMP模式和SNAPPS教學(xué)模式的差異，但發(fā)現(xiàn)SNAPPS相比較OMP模式而言，能引出更有意義的問題，給住院醫(yī)師帶來更多滿足感。在西方國家臨床教育中，實習(xí)是高級護理本科生學(xué)習(xí)的主要途徑，Bott G等[7]將OMP模式應(yīng)用于高級護理本科教學(xué)中，探討了OMP模式與實踐教學(xué)之間的關(guān)系，并建議在護理教學(xué)中應(yīng)用OMP模式。

(二)國內(nèi)研究現(xiàn)狀。

盡管我國醫(yī)學(xué)教育近年有飛速發(fā)展，但對于OMP模式的相關(guān)研究和實踐還十分有限。孟增東等[8]為了探討五步微技能教學(xué)法在骨科臨床實習(xí)教學(xué)中的作用及其相對于傳統(tǒng)教學(xué)模式的優(yōu)越性，將84名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生隨機分為實驗組和對照組分別進行教學(xué)，實習(xí)完后進行試題測驗和美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(Accreditation Council for Graduate Medical Education,ACGME)六大核心能力評估。結(jié)果提示，五步微技能教學(xué)法在骨科臨床實習(xí)教學(xué)中是一種高效且合乎教育教學(xué)目的的教學(xué)策略，是一種值得推廣的教學(xué)方法。曲藝等[9]探討以問題為中心(Problem Base-Learning，PBL)教學(xué)法為基礎(chǔ)的“一分鐘”教學(xué)法對實習(xí)生災(zāi)害救護技能訓(xùn)練的教學(xué)效果。結(jié)果顯示以PBL為基礎(chǔ)的“一分鐘”教學(xué)法對實習(xí)生災(zāi)害救護技能訓(xùn)練效果好于傳統(tǒng)教學(xué)法，是一種值得推廣的教學(xué)法。

濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院從2017年在部分科室嘗試將OMP應(yīng)用于臨床教學(xué)，并且對滿意度和教學(xué)效果進行評價，發(fā)現(xiàn)學(xué)生對OMP教學(xué)的滿意度明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)方式(P<0.05)；學(xué)生在教學(xué)效果方面(包括解決問題、知識理解等)均較傳統(tǒng)教學(xué)方式有明顯的提高發(fā)現(xiàn)(P<0.05)。因此，我們認(rèn)為OMP適用于時間比較緊張的臨床教學(xué)，讓學(xué)生根據(jù)老師的提問說出患者情況后，老師了解學(xué)員對患者及理論知識的掌握情況，進一步挖掘?qū)W員的推理思考后進行一般原則的教導(dǎo)，讓學(xué)生了解自己的不足，以便進一步的改進，是一種有成效的教學(xué)方式。

三、OMP模式存在的問題

盡管OMP模式公認(rèn)是一種更有效的教學(xué)方法，但在真正的臨床實踐過程中仍存在一定的問題。

(一)師資培訓(xùn)。

臨床上偶發(fā)的情境，這種隨著病人的出現(xiàn)“隨意”教學(xué)的特質(zhì)，迫使老師要能適應(yīng)情況教學(xué)，要更具有教學(xué)的素養(yǎng)與技巧來做有效的教學(xué)[10]。但因帶教老師的教學(xué)能力不同，適應(yīng)情境能力也隨之不同，因此一方面需要提升老師的理論水平；另一方面應(yīng)加強培訓(xùn)，幫助老師更好地了解OMP模式的特點。

(二)是否是有成效教學(xué)。

所謂成效教學(xué)就是老師要挖掘出學(xué)生已知與未知的知識與技巧，指出學(xué)生在知識上的不足與技巧上的不足，由此協(xié)助學(xué)生彌補知識與技巧上的不足。學(xué)生對所學(xué)知識的掌握情況不一，導(dǎo)致成效教學(xué)所達到的目的不一。

(三)老師的回饋與建議。

老師的回饋與建議能引發(fā)學(xué)生反思所經(jīng)歷的學(xué)習(xí)過程。經(jīng)過這個學(xué)習(xí)程序，學(xué)生所獲得的知識是具有深度了解的知識，學(xué)生會持續(xù)擁有這個有深度了解的知識，而成為學(xué)習(xí)下一個新知識的基石與開端。但教師的回饋與建議程度不同也會對OMP模式達成的效果有影響。

綜上所述，OMP模式是最容易被采納、接受的模式，也是比較容易教授與訓(xùn)練臨床老師的模式，更是很自熱、很方便可以執(zhí)行的模式。最難能可貴的是，OMP模式與臨床照顧病人的工作結(jié)合與整合，是真正“以病人為中心”的照顧與以“學(xué)生為中心的教學(xué)”的理想教學(xué)模式，需要在臨床教學(xué)工作中逐漸發(fā)展完善。