林 源 王小紅

（1 福建中醫(yī)藥大學，福建 閩侯 350122；2 福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院婦科，福建 福州 350004）

胡曼卿教授系福建省著名中醫(yī)婦科專家，從事婦科臨床工作五十余載，學驗俱豐，擅長運用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合方法治療婦科疾病，尤其對崩漏、不孕癥、痛經(jīng)有著豐富的臨床經(jīng)驗。崩漏是指不規(guī)則子宮出血，量多如注謂之崩中，淋漓不盡謂之漏下。崩與漏出血情況雖不同，然二者常相互轉(zhuǎn)化，交替出現(xiàn)，故概稱崩漏［1］。該病大多發(fā)生于青春期及更年期。《金匱要略》最早提出“漏下”之名?！吨T病源候論》首先提出“漏下候”“崩中候”。隨著臨床經(jīng)驗的不斷積累，后世對崩漏有了進一步的認識?！秲?nèi)經(jīng)》記載“陰虛陽搏謂之崩”。金元時期李東垣主張崩漏責之脾腎；《景岳全書·婦人規(guī)》提出崩漏病因病機首先損傷脾胃，再傷及沖任，久病及腎。明代方如約提出治崩三法：“初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補血以還其舊。”后人在其基礎(chǔ)上，推陳出新，成為“塞流”“澄源”“復舊”之法。清代《傅青主女科》創(chuàng)制“固本止崩湯”和“逐瘀止血湯”以治療氣虛及血瘀之崩漏。胡老致力于婦科疾病的診治，臨床療效顯著?，F(xiàn)將其治療崩漏的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

胡老認為崩漏的基本病機為沖任虛損，不能制約經(jīng)血，肝脾腎三臟功能失調(diào)，而腎虛是崩漏致病之本。腎藏精，主生殖，為先天之本，封藏之本。中醫(yī)學認為“經(jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”。明確指出腎在經(jīng)水產(chǎn)生中的重要性。腎氣虛則無力封藏，沖任不固而發(fā)為崩漏。正如李東垣所云“腎水陰虛，不能鎮(zhèn)守胞絡相火，故血走而崩也”。崩漏日久，久病亦及腎。其次，脾虛是致崩的另一重要原因。《金匱要略編注·下血》云“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝”。清·葉天士提出：“沖任隸屬陽明，陽明久虛，脈不固攝，有開無闔矣?！逼⒅鹘y(tǒng)血，氣機升降之樞紐，若脾失健運，氣機升降失其常度，氣不順，血不安，則循環(huán)失常。氣為血帥，血隨氣行，脾胃又為氣血生化之源，而脾氣虛弱，則氣不攝血，統(tǒng)攝無能，故血液妄行而下溢。故脾腎氣虛，固攝無力，發(fā)為崩漏。胡老主張脾腎并重，以腎為主，從本論治，使月經(jīng)周期復常，同時重視恢復肝主藏血、疏泄的功能。女子多愁善感，肝氣不舒，郁結(jié)于內(nèi)；所謂氣有余便是火，火郁于內(nèi)，火熱之邪易傷血分，擾動血海而發(fā)為本病。

2 治療思路

2.1 注重肝脾腎 崩漏多責之肝脾腎三臟功能失調(diào)，臨床以脾腎不足、肝腎陰虛、肝郁血熱、脾虛肝熱等證多見?；颊哧幍莱鲅站?，血色淡紅，神疲乏力，面色 白，納差便溏，舌淡苔薄白，脈沉弱，證屬脾腎不足，宜溫腎健脾，升陽攝血，予自擬方：黨參、黃芪、炒白術(shù)、赤石脂、續(xù)斷、山萸肉、艾葉炭、荊芥炭、芡實、金櫻子肉、海螵蛸等?；颊哧幍莱鲅慷嗳缱⒒蛄芾觳槐M，色紅，質(zhì)偏稠，伴腰膝酸軟，手足心熱，寐欠佳，舌紅少苔，脈細數(shù)。證屬肝腎陰虛，宜滋養(yǎng)肝腎，固沖止血。予自擬方：菟絲子、當歸、醋香附、炒白芍、山藥、茯苓、荊芥炭、北柴胡、澤蘭等。患者陰道出血日久，量多色深紅，質(zhì)稠，善太息，伴口渴喜冷飲，便結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，證屬肝郁血熱，宜疏肝解郁，涼血止血，予自擬方：北沙參、玄參、生地黃、側(cè)柏炭、藕節(jié)炭、黃芩、北柴胡、蓮房、煅龍骨、煅牡蠣、續(xù)斷等。患者癥見陰道出血日久，色淡紅，質(zhì)清稀，伴神疲乏力，口干口苦，舌淡邊有齒痕，舌尖紅、苔薄黃，脈弦細。證屬脾虛肝熱，宜健脾益氣，清肝泄熱。予自擬方：北柴胡、赤芍、白芍、當歸、川芎、郁金、醋香附、玫瑰花、茯苓、山藥、白扁豆、牡丹皮等。臨證藥味及劑量當隨癥加減，方能收獲良效。

2.2 從瘀論治 “瘀血內(nèi)阻，血不歸經(jīng)”是本病病機的關(guān)鍵，崩漏日久致瘀，瘀血不去，則新血難生。正如《備急千金要方》所云“瘀血占據(jù)血室，而致血不歸經(jīng)”。形成新的致病因素，故崩漏經(jīng)久不愈?！堆C論》［3］曰：“女子胞中之血，每月一換，除舊生新，舊血即瘀血，便阻化機”，再曰“出血何根，瘀血即其根也”。胡老臨證時并非片面地活血化瘀，十分重視辨證施治，綜合治療。臨證多從氣虛、氣滯、血熱、陽虛寒凝入手。氣為血帥，血賴氣以行，故脾腎氣虛，無力運血，血行緩慢故而易成瘀，以黨參、黃芪扶正益氣；或七情內(nèi)傷，思則氣結(jié)，氣機不暢，阻滯氣血運行而成瘀，加柴胡、香附、川芎、郁金行氣解郁；或血熱使血行壅滯或煎熬血液令脈道瘀阻而致瘀，予側(cè)柏炭、地榆炭、黃芩涼血止血，藕節(jié)炭、蓮房、荷葉收斂止血；或素體陽虛，行經(jīng)之際感受寒涼，凝聚成瘀，予姜炭、艾炭溫經(jīng)止血，輔以燙狗脊、鹿角霜溫陽固攝止血，補陽以助脾土升清，助氣血運行，助血新生；若兼有熱象，血熱瘀結(jié)，酌加大黃炭、梔子炭等，寒熱并調(diào)，涼血化瘀，引熱下行。由此可見，胡老治崩既重視活血化瘀，又不忘扶助正氣，審證求因，標本兼治。

3 擅用風藥

“風藥”一詞最早見于李杲的《脾胃論》，其性辛散靈動，功擅開郁、益氣升陽、活血調(diào)經(jīng)，為治崩之要藥，正如黃淑芬［4］所言“治血先治風，風去血自通”。何謂風藥開郁？其一，《素問》［5］曰“風氣通于肝”，風藥主升，可升發(fā)上行之肝氣，調(diào)暢氣機；其二，風藥多辛散走竄，開通宣泄，順應肝氣條達之性，使火有所出。另《脾胃論》曰“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，常見崩漏之婦科病癥。吳老臨證常配伍柴胡、升麻、防風等治療氣虛崩漏，以增強健脾益氣之效，升陽舉陷；又防其滋膩礙胃，使諸藥補而不滯，引氣機上達。葉天士云“辛香可入絡通血”，蓋風藥味辛而苦，能行能泄，故治療血瘀崩漏常伍荊芥，其能入衛(wèi)分以祛風，入氣分以升陽舉陷，還長于入血分以祛瘀止血；現(xiàn)代藥理［6］研究表明，荊芥炭具有雙向調(diào)節(jié)作用，既可止血，大劑量時又有一定的活血作用。但風藥多辛溫，用量宜少宜輕，當中病即止，切勿過量服用，以防耗氣傷津，陰虛血燥及脾胃不足者需慎用。

4 衷中參西

胡老中醫(yī)功底深厚，臨床將西醫(yī)一些有效的治療手段與中醫(yī)有機的結(jié)合起來為患者提供最佳的診療方案。崩漏患者，首先應詳細詢問患者的月經(jīng)史、婚育史、手術(shù)史、避孕措施等病史，完善尿妊娠試驗或血HCG檢查及婦科彩超，排除妊娠的可能。結(jié)合輔助檢查及婦科檢查，明確出血的來源，自宮腔內(nèi)排出，還是宮頸或陰道穹窿及陰道壁的出血。若宮腔內(nèi)的出血，應辨明是否黏膜下肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜息肉、子宮疤痕憩室、內(nèi)膜癌等器質(zhì)性病變及宮腔操作史，根據(jù)患者癥狀、體征及輔助檢查提示，必要時予以手術(shù)治療；若是宮頸的出血，應仔細觀察宮頸外觀，完善 HPV、TCT等檢查，是否有宮頸癌、宮頸息肉、宮頸上皮異位（接觸性出血）等病變，可予息肉摘除、微波治療等方式；若是陰道穹窿及陰道壁的出血，應視創(chuàng)面的大小、深度及出血量的多少決定治療方案。創(chuàng)面較淺，出血量少、淋漓不盡，可予局部上藥、填塞壓迫止血，定期隨診以觀察創(chuàng)面愈合情況；創(chuàng)面大且深，出血不止，必要時予手術(shù)可吸收線縫合。該病大多發(fā)生于青春期及更年期。青春期患者，多用雌激素修復內(nèi)膜，但容易引起惡心嘔吐等胃腸道反應。研究表明［7］，中西醫(yī)結(jié)合治療該病效果優(yōu)于單用西藥；更年期患者，一般雌激素水平偏高，在排除禁忌癥后多選用孕激素類藥物萎縮內(nèi)膜，常選用炔諾酮；對于崩漏重癥，當止血防脫，采用中西醫(yī)結(jié)合急救措施，及時輸血以糾正貧血、補液擴容以抗休克，適當應用激素止血；若子宮內(nèi)膜仍厚于 10 mm，建議行宮腔鏡探查及診斷性刮宮術(shù)；無生育要求者，可行子宮內(nèi)膜切除或全子宮切除術(shù)；再輔以中藥顧護正氣、鞏固療效。待血止后再辨證用藥以調(diào)周復舊。

5 醫(yī)案舉隅

楊某，女，35歲。2018年12月13日初診。主訴：月經(jīng)不規(guī)則2年余，陰道不規(guī)則出血10余天?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，初潮年齡 13歲，5～7 d/30 d左右，月經(jīng)量中，色黯紅，偶有痛經(jīng)，無血塊。近2年余月經(jīng)周期不定，月經(jīng)來時量多如崩，淋漓不盡，持續(xù)10～20 d方凈。曾就診外院及當?shù)卦\所予中藥治療，上癥未見明顯改善。5月前于當?shù)蒯t(yī)院行診斷性刮宮病理示：增生期子宮內(nèi)膜?，F(xiàn)陰道不規(guī)則出血 10余天，色黯紅，夾少許血塊，伴腰膝酸軟，頭暈，神疲乏力，面色萎黃，舌淡胖，舌下脈絡稍迂曲、苔薄白，脈細無力。已婚已育，2012年足月順產(chǎn)1子1女，10余年前曾于外院行人工流產(chǎn)1次，平素不規(guī)律避孕。婦科檢查：未見明顯異常。尿妊娠試驗：陰性。彩超提示：子宮及雙側(cè)附件未見明顯異常，內(nèi)膜厚約 8 mm，盆腔積液約 15 mm。證屬：脾腎不足，氣虛血瘀，沖任不固。治以補腎健脾，化瘀止血。予自擬方：黨參18 g，黃芪15 g，炒白術(shù)12 g，艾葉炭 5 g，荊芥炭12 g，姜炭 5 g，續(xù)斷 15 g，海螵蛸15 g，山茱萸9 g，金櫻子15 g，芡實15 g，赤石脂15 g，鹿角霜9 g，甘草3 g。5劑，每日1劑，水煎400 mL，分早晚2次溫服。

2018年12月18日二診：服藥后出血量明顯減少，效不更方，續(xù)守上方再予3劑。

2018年12月21日三診：服藥 3劑后，陰道出血止，諸癥減，以補中益氣湯加減調(diào)理。遵此調(diào)理半年后，電話回訪，患者訴月經(jīng)量正常，周期尚規(guī)律。

6 結(jié)語

崩漏病因病機錯綜復雜，在疾病發(fā)生發(fā)展過程中常因果相干、相互轉(zhuǎn)化，嚴重影響著患者的健康與生活，是婦科疑難疾病之一。臨證時應詳細辨證施治，遣方用藥；不可妄用收澀，以防閉門留寇；同時，重視瘥后調(diào)養(yǎng)，和調(diào)氣血，補先天以助后天，滋后天以養(yǎng)先天，使本固血充，則經(jīng)潮如常，病瘥體健。