陸慧敏 黃梅 吳志鈺

隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，人民的生活水平日益提高，女性的生活及工作壓力也日益增加，乳房疾病的發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)。根據(jù)2019 年1 月，國(guó)家癌癥中心發(fā)布的更新至2015 年，最新的全國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)包含了全國(guó)惡性腫瘤的發(fā)病數(shù)、死亡數(shù)等情況。數(shù)據(jù)指出，2015 年全國(guó)共新發(fā)惡性腫瘤392.9 萬(wàn)例，發(fā)病率為285.83/10 萬(wàn)，死亡例數(shù)為233.8 萬(wàn)例。在所有惡性腫瘤中，乳腺癌已經(jīng)成為中國(guó)發(fā)病率最高的癌癥之一（45.29%），僅次于肺癌的發(fā)病率（57.26%），成為中國(guó)第二大癌癥。并且乳腺癌已經(jīng)成為中國(guó)女性癌癥的發(fā)病率的第一位。隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，乳腺癌的治療手段不斷更新發(fā)展，雖然乳腺癌的發(fā)病率高，但其死亡率相比起其他癌癥，是預(yù)后比較好的癌癥之一，其5 年生存率可達(dá)到82.0%[1]。

乳腺癌已近成為中國(guó)女性癌癥的頭號(hào)殺手，人們對(duì)乳房健康的關(guān)注度日益提升，乳腺?？苹颊卟粩嘣黾?，對(duì)乳腺科醫(yī)生的需求也日益增大。乳房疾病作為中醫(yī)外科學(xué)中的重要組成部分，如何使學(xué)生從“紙上談兵”到靈活運(yùn)用于臨床實(shí)踐中，是對(duì)臨床教師的一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。

要培養(yǎng)一名合格的醫(yī)生，需要從基礎(chǔ)抓起，學(xué)好中醫(yī)外科學(xué)，才能為日后的臨床工作打下結(jié)實(shí)的基礎(chǔ)。但由于中醫(yī)外科學(xué)的理論內(nèi)容繁多，乳房疾病只占整個(gè)中醫(yī)外科學(xué)十余個(gè)章節(jié)中的其中一個(gè)章節(jié)，因此授課時(shí)間相對(duì)較少，一般只有6～8 個(gè)學(xué)時(shí)。但幾乎書(shū)中的每個(gè)乳房疾病都是臨床常見(jiàn)病，并且需要臨床醫(yī)生在實(shí)踐工作中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，才能將書(shū)上的內(nèi)容靈活運(yùn)用到臨床的診治工作中。但是對(duì)于剛接觸這門課程的醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，很難接觸到如此多的患者，加之乳房疾病作為女性常見(jiàn)的疾病，具有較強(qiáng)的私密性。臨床上大部分患者還是比較難以接受作為臨床教學(xué)的范例為醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)踐。因此，作為一個(gè)臨床醫(yī)生和教學(xué)工作者，如何運(yùn)用好這短短幾個(gè)學(xué)時(shí)，要將乳房疾病的整個(gè)章節(jié)的重點(diǎn)難點(diǎn)闡述清楚，并能讓學(xué)生能將所學(xué)知識(shí)運(yùn)用到臨床工作中，是對(duì)臨床教師的一項(xiàng)艱巨的考驗(yàn)[2-3]。

傳統(tǒng)教學(xué)方法通常由授課老師占據(jù)主導(dǎo)，學(xué)生主要接受教師的講授內(nèi)容，課堂參與度不高，學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性較差，完全是填鴨式的被動(dòng)接受知識(shí)，沒(méi)有一個(gè)主動(dòng)學(xué)習(xí)和消化的過(guò)程。課前準(zhǔn)備不足，課后又由于各種課業(yè)繁忙，而疏于復(fù)習(xí)，因而造成對(duì)課程內(nèi)容學(xué)習(xí)不深刻，未能充分掌握重點(diǎn)難點(diǎn)，影響了學(xué)生臨床思維和能力的提升。在日常的教學(xué)工作中，教師可以運(yùn)用多種教學(xué)方法，對(duì)于不同的疾病進(jìn)行不同的運(yùn)用，以達(dá)到最佳的教學(xué)效果。

下面將通過(guò)對(duì)中醫(yī)外科學(xué)乳房疾病的臨床教學(xué)中最常見(jiàn)的教學(xué)問(wèn)題來(lái)進(jìn)行分析與探討，對(duì)從事臨床教學(xué)工作以來(lái)的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以提高日后臨床教學(xué)工作的質(zhì)量。

1 學(xué)生對(duì)乳房疾病的分類不清晰，中醫(yī)病名容易混淆——解決方法：分類記憶法

1.1 分類記憶法的定義

乳房疾病屬于中醫(yī)外科學(xué)范疇，包括了乳癰、粉刺性乳癰、乳癆、乳癖、乳疬、乳衄、乳核、乳巖等疾病。由于病名相似，學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中常常容易混淆。分類記憶法是教師在授課過(guò)程中，按照疾病的不同種類而劃分的一種方法。

1.2 中醫(yī)外科學(xué)乳房疾病分類記憶法

按照分類記憶法，中醫(yī)外科學(xué)乳房疾病可分為4 大類別：（1）炎癥性乳房疾?。ò毙匝装Y性疾?。喝榘b；慢性炎癥性疾?。悍鄞绦匀榘b）；（2）乳房結(jié)核（乳癆）；（3）增生性乳房疾?。ㄈ缛轳薄⑷轲摺⑷轸?；（4）乳房腫瘤（包括良性腫瘤：乳核；惡性腫瘤：乳巖）。

舉個(gè)例子：癰——指發(fā)生在皮肉之間的化膿性疾病，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的炎癥性疾病。具有易腫、易膿、易潰、易斂的特點(diǎn)。因此，發(fā)生在乳房部的癰，稱之為乳癰，即發(fā)生在乳房部的炎癥，是由于感染所致的，并且也具有癰的特點(diǎn)，常表現(xiàn)為紅腫熱痛，具有易腫、易膿、易潰、易斂的特點(diǎn)。

1.3 分類記憶法的好處

學(xué)生能夠根據(jù)不同種類的乳房疾病，再去細(xì)化記憶各類疾病相對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名，再由此推出該疾病的臨床特點(diǎn)，從而加深對(duì)理法方藥的記憶，既形象又生動(dòng)。學(xué)生在復(fù)習(xí)的時(shí)候，腦海中便會(huì)出現(xiàn)一條清晰的思路：癰——炎癥——感染性疾??；治療時(shí)要根據(jù)分期：初期——成膿——潰后；辨證分型：肝胃郁熱證（初期）——熱毒熾盛證（成膿）——正虛毒熾證（潰后）；3 個(gè)分期和證型，分別對(duì)應(yīng)的治法：清熱解毒（消）——托里透膿（托）——扶正祛邪（補(bǔ)）；相對(duì)應(yīng)的方藥：瓜蔞牛篣湯（消）——五味消毒飲+透膿散（托）——托里消毒散（補(bǔ)）。

運(yùn)用分類記憶法，學(xué)生無(wú)論是在學(xué)習(xí)乳房疾病還是其他中醫(yī)外科疾病的過(guò)程中，腦海中始終都會(huì)帶著清晰的思路去學(xué)習(xí)，并且根據(jù)不同種類的疾病，再去細(xì)化記憶各類疾病相對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名、辨證分型以及相對(duì)應(yīng)的理法方藥，方便加深記憶。

2 實(shí)習(xí)見(jiàn)習(xí)時(shí)間少，女性患者不配合，臨床實(shí)踐不足——解決方法：標(biāo)準(zhǔn)化病人+仿真人體模型

2.1 臨床實(shí)習(xí)見(jiàn)習(xí)常見(jiàn)問(wèn)題

由于中醫(yī)外科學(xué)的課程緊湊，學(xué)生實(shí)習(xí)見(jiàn)習(xí)的時(shí)間較少，每次實(shí)習(xí)見(jiàn)習(xí)只有很少一部分學(xué)生能到乳腺?？撇》窟M(jìn)行臨床實(shí)踐。乳房是一個(gè)私密的器官，乳腺?？撇》繋缀跞繛榕曰颊?，當(dāng)面對(duì)素未謀面的前來(lái)實(shí)習(xí)見(jiàn)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，往往會(huì)產(chǎn)生不信任感甚至抵觸的情緒，不能很好地配合這些未來(lái)的準(zhǔn)醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)診及查體。因而導(dǎo)致學(xué)生問(wèn)診時(shí)得不到準(zhǔn)確的信息，也未能進(jìn)行?？撇轶w，影響學(xué)生對(duì)疾病的診斷，到最后只能由教師根據(jù)患者的病情進(jìn)行講解，使學(xué)生的實(shí)習(xí)見(jiàn)習(xí)課程形同虛設(shè)。要解決這個(gè)問(wèn)題，可以使用標(biāo)準(zhǔn)化病人+仿真人體模型進(jìn)行實(shí)習(xí)見(jiàn)習(xí)的帶教工作。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人的定義

標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized Patient，簡(jiǎn)稱 SP）又稱模擬病人（simulated patient）或患者指導(dǎo)者（patient instructor），是指經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)考核合格后準(zhǔn)確模擬病人的臨床癥狀和體征，用于臨床技能教學(xué)及考核，具有被檢查者、評(píng)估者和指導(dǎo)者3 種能力。經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的SP，能夠準(zhǔn)確、形象、逼真地模仿出各種臨床病例特有的癥狀、體征和（或）病史，滿足醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)與考核的需求[4-6]。

2.3 仿真人體模型

仿真人體模型目前廣泛用于各個(gè)學(xué)科的教學(xué)工作中，包括體格檢查、心肺復(fù)蘇、靜脈給藥、心包穿刺、輸血輸液、氣管插管、針灸取穴等各項(xiàng)臨床技能操作，以及臨床考核當(dāng)中。仿真人體模型運(yùn)用模擬人體組織的高科技合成材料，觸感與人體高度相似，能使學(xué)生在查體的臨床實(shí)踐中得到更好的體驗(yàn)[7-9]。

2.4 標(biāo)準(zhǔn)化病人+仿真人體模型臨床應(yīng)用的必要性

在乳腺專科的臨床帶教工作中，建議使用SP 配合仿真人體模型。SP 能模仿患者的癥狀及主訴，能夠解決在乳腺?？撇》炕颊卟慌浜系膯?wèn)題，并具有可重復(fù)性。而且SP 能在考核后對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，提出學(xué)生在問(wèn)診中存在的問(wèn)題，并提出指導(dǎo)性意見(jiàn)，起到了“教學(xué)-評(píng)價(jià)-反饋”的作用[10-12]。仿真人體模型可根據(jù)SP 的主訴及癥狀，提供不同的體征，學(xué)生通過(guò)對(duì)仿真人體模型的查體，能獲得更為直觀的臨床實(shí)踐體驗(yàn)。SP+仿真人體模型能提供更為全面的問(wèn)診和查體的臨床實(shí)踐，讓學(xué)生獲得比在乳腺?？撇》扛玫呐R床帶教效果。

綜上所述，乳房疾病是中醫(yī)外科學(xué)中的重要組成部分，乳房作為人體重要的器官之一，承擔(dān)著哺乳等不可或缺的生理作用。因此，學(xué)好中醫(yī)乳房疾病是一名合格的醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)生涯中的重要一課。如何讓學(xué)生能更好地學(xué)習(xí)中醫(yī)乳房疾病，也是作為一名合格的中醫(yī)外科學(xué)教學(xué)工作者重要的教學(xué)任務(wù)。作為一名臨床醫(yī)學(xué)教師，教學(xué)不能單純傳授書(shū)本的內(nèi)容，更重要的是要讓學(xué)生懂得如何將書(shū)中的內(nèi)容靈活運(yùn)用到臨床診治工作中，才能為日后步入社會(huì)、成為一名合格的醫(yī)學(xué)工作者打下良好的基礎(chǔ)。本文根據(jù)筆者在臨床教學(xué)工作中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，希望能進(jìn)一步提高日后的臨床教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)出更多更優(yōu)秀的中醫(yī)外科醫(yī)生。