楊入一 西南財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院

本文以社會醫(yī)療保障多層次體系的報銷順序為研究對象，探究報銷順位對于人均社保費用的厘定是否產(chǎn)生影響。結(jié)果表明，大病保險報銷和補充醫(yī)療保險的報銷順序變化對于報銷金額的影響最大，尤其是對新農(nóng)合人群的補充醫(yī)保報銷影響最為突出，由此建議在充分保障居民就醫(yī)環(huán)境的情況下，合理厘定社保保費。

一、引言

當(dāng)前我國醫(yī)療保險的籌資規(guī)定以及保障范圍多是以各省、市地區(qū)按照各自的基本原則，以縣、區(qū)等為基本單位根據(jù)各自的財政情況、人口分布情況以及過去的報銷情況等因素綜合考慮來制定本地區(qū)的醫(yī)療保險制度?！笆晃濉逼陂g，我國的保險事業(yè)雖然蓬勃發(fā)展，但是我國人口老齡化與居民醫(yī)療保障之間的矛盾越發(fā)尖銳，這使得多層次醫(yī)療保障體系的建立必然地成為我國醫(yī)療保險政策制定的重要考慮因素。

現(xiàn)我國多數(shù)地區(qū)的醫(yī)療保險政策都包含了基本醫(yī)療保險、大病保險以及補充醫(yī)療保險，且絕大部分地區(qū)的報銷順序都是第一順位為基本醫(yī)療保險、第二順位為補充醫(yī)療保險、第三順位為大病保險。其中，基本醫(yī)療保險的覆蓋面最廣，最能讓居民感受到醫(yī)療保險帶來的福利，因此其報銷的第一順位不可變。那么，大病保險和補充醫(yī)療保險的報銷順序是否可以變動呢？醫(yī)療費報銷的順序是否會影響醫(yī)療保險籌資水平和大病保險以及補充醫(yī)保的個人繳費情況？本文主要研究地區(qū)醫(yī)療保障體系中的大病保險和補充醫(yī)療保險在我國社會保障醫(yī)療體系中報銷順序的變化對人均醫(yī)保保費的影響。

為了更好地研究醫(yī)療保險報銷順序的影響，本文的研究主要以四川省A市的醫(yī)療保險政策為依據(jù)，對該市2017年1—10月的住院和門診費用報銷情況進行相關(guān)研究與計算，且選取我國經(jīng)濟發(fā)展較為中等的地區(qū)的醫(yī)療報銷實際情況為研究對象，計算結(jié)論將能更好地為各地區(qū)醫(yī)療保險政策制定作相關(guān)參考。

二、四川省A市社會醫(yī)療保險概況

（一）A市社會醫(yī)療保險政策基本概況

根據(jù)2016年1月《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》《中華人民共和國社會保險法》等相關(guān)法律與政策規(guī)定，再結(jié)合A市實際情況，該市的醫(yī)療保險由基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險三部分構(gòu)成，且報銷順序依次為基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險。該市醫(yī)療保險根據(jù)本地發(fā)展水平、多層次醫(yī)療保險運行情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)，將社會醫(yī)療保險按人群分為由高到低的三個檔次，其中第一檔次為城鎮(zhèn)職工（均為統(tǒng)賬結(jié)合），第二檔次為城鎮(zhèn)居民，第三檔次為農(nóng)村居民（新農(nóng)合醫(yī)療保險）和在校大學(xué)生。具體報銷規(guī)定如表1-3。

?表1 A市基本醫(yī)療保險的起付線（單位：元）

?表2 A市大病醫(yī)療保險在第二順位的賠付比例

?表3 A市補充醫(yī)療保險在第三順位的賠付規(guī)定

補充醫(yī)療保險的賠付政策為一個統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的住院合規(guī)醫(yī)療費用（第二、第三檔次為合格醫(yī)療費用）扣除基本醫(yī)療保險起付金、基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險的賠付額后，按照參保人員的參保檔次和具體情況進行相關(guān)賠付。

（二）A市社會醫(yī)療保險參保情況

2017年A市的參保總?cè)藬?shù)3071826人，其中第一檔參保人數(shù)為222545人，第二檔參保人數(shù)為193680人，第三檔參保人數(shù)為2655601人。可以看出，第三檔參保人數(shù)超過參保人數(shù)總和的85%，即該市農(nóng)村居民參保人數(shù)占比很重。截至2016年末，該市總?cè)丝跀?shù)量達(dá)354.5萬人，其中農(nóng)村人口有297.5萬人，占總?cè)丝诘?3.92%。

三、對各檔次人均醫(yī)療保費的計算

（一）測算方法

本文主要采用經(jīng)驗頻數(shù)法，測算時忽略基金利息收入等因素，假定參保人群就醫(yī)習(xí)慣及醫(yī)保控費水平無重大變化。其具體的人均純保費的測算公式如下：

年人均純保費=Σ（基線年度參保人群醫(yī)療費用在起付線和賠付上限間的各段費用總額×對應(yīng)報銷比例）÷基線期參保總?cè)藬?shù)×保險因子×醫(yī)療費年增長系數(shù)

其中，保險因子是反映引進保險機制使醫(yī)療需求和費用增加或減少的效應(yīng)。

（二）計算結(jié)果及分析

人均保費的計算主要由基本醫(yī)療保險保費、大病醫(yī)療保險保費和補充醫(yī)療保險保費三部分構(gòu)成，由于基本醫(yī)療保險始終處于第一順位，因此要計算的是大病醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險兩個部分。

1.大病醫(yī)療報銷在第二順位、補充醫(yī)療保險報銷在第三順位的人均保費

根據(jù)A市的醫(yī)療保險政策，大病醫(yī)療報銷依據(jù)經(jīng)驗頻數(shù)法的人均純保費計算公式求得，補充醫(yī)療保險的人均純保費依據(jù)報銷政策求得。其中，補充醫(yī)療保險的門診合格費用=合規(guī)費用-掛鉤自費。

在此報銷政策下，就大病保險人均保費而言，第一檔和第三檔的金額都大幅度小于第二檔的金額，且第二檔的人均保費金額是第三檔的5倍左右；對于補充醫(yī)療保險的人均保費而言，第一檔和第二檔的金額差距不大，但兩者都比第三檔高，其中第二檔的金額是第三檔的7.6倍左右；就大病保險與補充醫(yī)保的人均保費合計看來，第三檔最低，第二檔最高，且第二檔的金額是第三檔的6.4倍左右，第一檔是第三檔的5倍左右。具體計算結(jié)果，如表4所示。

?表4 第一次測算的結(jié)果（單位：元/年）

2.補充保險報銷在第二順位、大病保險報銷在第三順位且政策變化時的人均保費

為了使計算結(jié)果更加準(zhǔn)確，除了基本醫(yī)療保險的報銷政策不變，其他醫(yī)療保險的報銷規(guī)定應(yīng)做相應(yīng)調(diào)整。其中，補充醫(yī)療保險的報銷政策為一個統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的住院合規(guī)醫(yī)療費用（第二、第三檔次為合格醫(yī)療費用）扣除基本醫(yī)療保險起付金和基本醫(yī)療保險賠付額后，按照參保人員的參保檔次和具體情況進行相關(guān)賠付，且根據(jù)各檔位情況設(shè)置了相應(yīng)封頂線。大病醫(yī)療保險的報銷政策為一個統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的單次或累計住院的合規(guī)醫(yī)療費用減去基本醫(yī)療保險支付金額和補充保險報銷金額后，個人負(fù)擔(dān)金額超過大病醫(yī)療保險起付線的部分根據(jù)比例報銷。

?表5 補充醫(yī)療保險在第二順位的報銷規(guī)定（A市）

?表6 大病醫(yī)療保險在第三順位的報銷規(guī)定（A市）

根據(jù)以上報銷規(guī)定，報銷順序的改變和報銷政策的相應(yīng)調(diào)整對于第二檔次影響最大。第二檔依舊是人均保費金額最多的檔次，但和第一檔差距微弱，第三檔依舊最少。本次測算中，第二檔的大病保險人均保費分別是第一檔和第三檔的2倍、12.33倍；然而在補充醫(yī)保中，第一檔的人均保費最多，且是第三檔的7.45倍；第二檔的大病與補充醫(yī)保的人均保費合計與第一檔差距不大，但卻是第三檔的7.59倍。具體結(jié)果，如表7所示。

?表7 第二次測算的結(jié)果（單位：元/年）

3.補充保險報銷在第二順位、大病保險報銷在第三順位且政策不變時的人均保費

為了盡可能降低報銷政策對于測算結(jié)果的影響，政策不變時再次進行計算。

?表8 大病保險在第三順位的報銷規(guī)定（A市）

?表9 補充醫(yī)療保險在第二順位的報銷規(guī)定（A市）

根據(jù)以上報銷規(guī)定，進行了第三次測算。就大病保險而言，第一檔和第三檔的人均保費金額并不高，但第二檔依舊高于其余兩檔，且是第一檔的34.57倍、第三檔的72.62倍；對于補充醫(yī)保來說，第二檔依舊高于其余兩檔，但同第一檔相差不多，且是第三檔的近3倍；就大病保險和補充醫(yī)保的合計人均保費而言，第二檔依舊是最高的，且是第一檔的2.68倍、第三檔的6.83倍?？梢钥闯觯谙嗤瑘箐N政策下，當(dāng)補充醫(yī)保報銷在第二順位、大病保險報銷在第三順位時，第一檔和第三檔的參保人的醫(yī)療費用除了基本醫(yī)療保險報銷后大部分金額由補充醫(yī)?；鸪袚?dān)了，并且大病保險基金支出較少；對于第二檔的參保人群而言，大病保險的人均保費稍高于補充醫(yī)保，與第一次測算恰好相反。具體計算結(jié)果，如表10所示。

?表10 第三次測算的結(jié)果（單位：元/年）

對于第一檔次而言，在三次測算中，兩種醫(yī)療保險人均保費的合計金額相差不多，但是當(dāng)補充醫(yī)保報銷位于第二位時，由于報銷政策的變化使得補充醫(yī)保人均保費的金額上漲，但大病保險人均保費卻有所下降；對于第二檔次來說，報銷政策只發(fā)生順位變化時，兩種醫(yī)療保險的人均保費合計金額差距非常大，更有趣的是，此種情況下，大病保險的人均保費反而高于補充醫(yī)保人均保費；至于第三檔次，報銷政策只發(fā)生順位變化時的兩種醫(yī)療保險的人均保費合計金額同樣是有明顯差異，同時也能看出，對于整個醫(yī)療保險基金池而言，補充醫(yī)療保險對于大病醫(yī)療保險具有分擔(dān)作用。

四、結(jié)論與建議

通過上文的三次測算與分析，可以發(fā)現(xiàn)，在報銷政策不變的情況下，醫(yī)療保險報銷順序?qū)τ诔擎?zhèn)居民和新農(nóng)合人群的人均保費有較大影響。在上述案例中，醫(yī)療費用報銷順序?qū)τ贏市醫(yī)療費用報銷的影響著重體現(xiàn)在補充醫(yī)療保險的人均保費變化明顯，當(dāng)然，對于大病保險的人均保費也存在一定影響。

由于目前我國主要采取國家統(tǒng)籌，各地區(qū)根據(jù)自己的實際情況進行社會醫(yī)療體系相關(guān)政策的實施，使得各地區(qū)政府在社會醫(yī)療保障人均費用的厘定上各有不同。隨著我國多層次的社會醫(yī)療保障體系的建立，各地區(qū)對于社會醫(yī)療保障人均費用的厘定必將更加精確。由于報銷費用金額的多少對于社會醫(yī)療保險的費率厘定有著重要影響，因此各地區(qū)在制定相關(guān)政策的時候應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r合理制定各層次醫(yī)療保險的報銷順序。并且，各地區(qū)應(yīng)當(dāng)在充分保障居民就醫(yī)環(huán)境的情況下，合理厘定社保保費，使社會醫(yī)療保險基金可以發(fā)揮應(yīng)有作用且盡可能做到收支平衡，使居民可以及時就醫(yī)，防止“因病致貧、因病返貧”。