趙明月 劉 博 王 鵬 楊 毅

(1.北京航天總醫(yī)院干部醫(yī)療科， 北京 100076；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，耳鼻喉頭頸外科 北京市耳鼻咽喉科研究所， 北京 100730；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院綜合科， 北京 100038；4. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科， 北京 100730)

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。在社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的今天，隨著生活水平的提高、人口老齡化進(jìn)程加快，我國(guó)糖尿病的發(fā)病率與患病率急劇增加，從1980年的0.67%飆升至2013年的10.4%[1]。糖尿病可以引起多系統(tǒng)損害，對(duì)患者的生命和生活質(zhì)量影響極大，已經(jīng)成為繼腫瘤、心血管病變之后第三大嚴(yán)重威脅人類健康的慢性疾病[2]。 近年來(lái)，糖尿病患者出現(xiàn)頭暈、耳鳴、聽(tīng)力下降等報(bào)道[3-4]增多，糖尿病引起的聽(tīng)力損害逐漸引起人們的重視。美國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)大樣本調(diào)查[2]顯示，糖尿病患者更容易發(fā)生內(nèi)耳的損害，聽(tīng)力損失的發(fā)生率高于非糖尿病患者,糖尿病可作為聽(tīng)力損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。糖尿病患者的聽(tīng)力損失有多種不同類型，其中最常見(jiàn)的是進(jìn)行性、逐步發(fā)展的雙側(cè)感音神經(jīng)性耳聾，以高頻聽(tīng)力下降為主。但其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為主要與非酶糖化、二酰甘油-蛋白激酶C、多元醇通路、炎性反應(yīng)損傷、活性氧等有關(guān)，其共同特點(diǎn)是通過(guò)多種途徑直接或間接累及內(nèi)耳神經(jīng)及滋養(yǎng)神經(jīng)的微血管，最終導(dǎo)致聽(tīng)力減退。研究[3-6]顯示，糖尿病患者聽(tīng)力損失的發(fā)生率可能與患者的血糖控制情況、病程、脂代謝紊亂、年齡、性別及噪聲等有關(guān)。

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病最嚴(yán)重微血管合并癥之一，其典型病理生理改變?yōu)槲⒀h(huán)障礙和微血管基底膜增厚。已有研究[3-5]表明，糖尿病聽(tīng)力損害多發(fā)生在伴有嚴(yán)重合并癥的糖尿病患者。Sunkum等[3]的研究顯示，合并糖尿病合并癥及血糖控制不佳的糖尿病患者聽(tīng)力損失發(fā)病率高。Satofumi等[4]研究發(fā)現(xiàn)血糖控制不佳的糖尿病患者，其聽(tīng)力損害與糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變相關(guān)。以上資料[3-4]表明，DN可能與糖尿病聽(tīng)力損失密切相關(guān)，并可能間接的預(yù)示糖尿病患者出現(xiàn)聽(tīng)力損失的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究旨在通過(guò)檢測(cè)純音測(cè)聽(tīng)、聲導(dǎo)抗評(píng)估受試者聽(tīng)功能情況，探討2型糖尿病人群在不同腎臟病階段的聽(tīng)功能變化規(guī)律。初步探討DN與糖尿病聽(tīng)力損失的相關(guān)性，為進(jìn)一步研究2型糖尿病人群聽(tīng)力損失的發(fā)病機(jī)制提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年10月至2015年10月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科病房住院的2型糖尿病患者95例為研究對(duì)象，其中糖尿病未合并腎病組(DM組)40例、早期糖尿病腎病組(DN Ⅲ組)28例、臨床期糖尿病腎病組(DN Ⅳ組) 27例，考慮到尿毒癥期影響聽(tīng)功能的因素較多，故該期腎病患者不納入本研究。所有入選對(duì)象均愿意配合本研究，接受問(wèn)卷調(diào)查、聽(tīng)功能測(cè)試及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，提供完整的調(diào)查資料。本研究獲得首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在20～60歲；②確診為2型糖尿病的患者，糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)[6]糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖≥7.0 mmol/L或者口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol/L或者隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。③糖尿病腎病分期的診斷：早期糖尿病腎病期(DNⅢ期)：尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rate，UAER) 20～200 μg/min，微量白蛋白尿期；臨床糖尿病腎病期(DNⅣ期)：UAER>200 μg/min，大量蛋白尿期。

2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲狀態(tài)或有嚴(yán)重低血糖發(fā)作等疾病。②主訴或檢查存在中耳疾病。③有耳部外傷和(或)手術(shù)史。④有其他明確致內(nèi)耳損傷病因: 如噪聲損害，耳毒性藥物使用，梅尼爾病，良性陣發(fā)性位置性眩暈，前庭神經(jīng)炎等。⑤血壓高于160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。⑥患有嚴(yán)重的肝、腎、心臟疾病以及其他全身疾病。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 一般資料收集

由同一研究者對(duì)每個(gè)受試者進(jìn)行一般情況調(diào)查并填寫(xiě)調(diào)查表。調(diào)查內(nèi)容包括：性別、年齡、病程、平常降糖措施、合并癥情況、既往病史(高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥、腦供血不足等)、耳科疾病史、有無(wú)耳科癥狀。所有受試者均檢測(cè)身高、體質(zhì)量、血壓、腰圍、臀圍，并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI=體質(zhì)量/身高2)。

1.2.2 糖脂代謝及臨床生物化學(xué)指標(biāo)檢測(cè)

所有受試者均于6∶00 am抽取空腹靜脈血，檢測(cè)項(xiàng)目包括空腹血糖(fasting blood glucose,FPG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c, HbA1c)、血清總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol,HDL-C)，以及血肌酐濃度(creatinine,Cr)。

1.2.3 UAER及腎小球?yàn)V過(guò)率的檢測(cè)方法

1)UAER檢測(cè)：受試者在晚10點(diǎn)排尿棄去，開(kāi)始留取8 h全部尿液(包括次日凌晨6點(diǎn))，混勻后測(cè)量總尿量，再取混勻尿10～20 mL，于干凈容器內(nèi)送檢，通過(guò)化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定。所有受試者在2周內(nèi)測(cè)定2次UAER取平均值，UAER<20 μg/min為正常，20～200 μg/min為微量白蛋白尿，UAER>200μg/min為大量蛋白尿。

2)腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate,GFR)檢測(cè)方法：采用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(single-photon emission computed tomography，SPECT)測(cè)定。受試者飲食如常，于顯像前30 min飲水300～500 mL，檢查前排尿。用SPECT儀對(duì)滿針注射器計(jì)數(shù) 1 min。取仰臥位，以受試者腎為視野中心，進(jìn)行前臂彈丸式靜脈注射99m锝-二乙三胺五醋酸(99mTc-DTPA)5 mCi后動(dòng)態(tài)采集20 min，作分腎血流及動(dòng)態(tài)功能顯像，并繪制曲線。通過(guò)計(jì)算機(jī)定量分子軟件的方法得到GFR值，并用體表面積標(biāo)準(zhǔn)化(1．73 m-2)。

1.2.4 眼科檢查

眼底照相由3位接受培訓(xùn)的眼科專業(yè)人員操作，對(duì)受試者行CR6.45NM型免擴(kuò)瞳眼底照相系統(tǒng)(日本佳能公司)檢查，照相方法為：(1)眼底照相標(biāo)準(zhǔn)：視盤(pán)位于鼻側(cè)野1/2，居中；周邊曝光均勻、對(duì)稱；大血管模糊、瞳孔直徑較小者需拍外眼照片。(2)外眼照相標(biāo)準(zhǔn)：角膜居中，反光環(huán)居中、清晰；能提供白內(nèi)障/角膜病的證據(jù)。(3)在暗室中暗適應(yīng)5 min后拍照。并由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床眼科醫(yī)生出具報(bào)告并對(duì)受試者進(jìn)行直接檢眼鏡檢查，最終判定受試者是否合并糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)。

1.2.5 耳科檢查

1)聲導(dǎo)抗檢測(cè):所有受試者首先進(jìn)行該項(xiàng)檢測(cè)，測(cè)試采用美國(guó)GSI 公司Tymp-Star 綜合中耳分析儀測(cè)定。鼓室圖的測(cè)量是以220 Hz的探測(cè)音進(jìn)行測(cè)試，外耳道壓力設(shè)置為1.96～-1.96 kPa表現(xiàn)出連續(xù)性變化，從而將各壓力下的聲順值相連得出鼓室圖曲線，其可表現(xiàn)出A、B和C 3種曲線，其中A型又可分As和Ad 2個(gè)亞型。本研究中所有受試者的聲導(dǎo)抗檢測(cè)鼓室圖均為A型。

2)純音測(cè)聽(tīng):采用Conera型純音聽(tīng)力計(jì)(丹麥Madsen 公司)在隔音室測(cè)試兩耳純音聽(tīng)閾。測(cè)試方法采用降10升5法。測(cè)試雙耳氣導(dǎo)(250～8 000 Hz)和骨導(dǎo)(250～4 000 Hz)閾值。根據(jù)測(cè)定結(jié)果將聽(tīng)力情況分為：傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失、感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失、混合性聽(tīng)力損失。患者的聽(tīng)力損失與否從以下3方面進(jìn)行評(píng)估:①任一頻率聽(tīng)力閾值>25 dBHL 則認(rèn)為存在聽(tīng)力損失。②患者任意一耳在250、500、1 000、2 000 Hz平均聽(tīng)閾高于25 dBHL 定義為低/中頻聽(tīng)力損失; 任意一耳在4 000、8 000 Hz 平均聽(tīng)閾高于25 dB HL 定義為高頻聽(tīng)力損失。③平均聽(tīng)力損失評(píng)價(jià)參照世界衛(wèi)生組織(World Health Orgnization，WHO)[6]1997年制定的標(biāo)準(zhǔn)，氣導(dǎo)純音測(cè)聽(tīng)500、1 000、2 000、4 000 Hz 4個(gè)頻率的平均聽(tīng)閾為依據(jù)，將聽(tīng)力損失進(jìn)行如下分級(jí)：0級(jí)(正常)：≤25 dBHL；1級(jí)(輕度)：26～40 dBHL；2級(jí)(中度)：41～60 dBHL；3級(jí)(重度)：61～80 dBHL；4級(jí)(極重度)：≥81 dBHL。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 糖尿病各組臨床資料的比較

3組病程、收縮壓、高血壓病史、糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，DNⅢ組、DNⅣ組與DM組相比，病程相對(duì)較長(zhǎng)，高血壓病及收縮壓水平相對(duì)較高，糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率較高。此外，年齡、性別、BMI、HbA1c、FPG、高脂血癥、腦供血不足、周圍神經(jīng)病變等各組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 各組臨床指標(biāo)的比較Tab.1 Comparison of clinical data among three groups

2.2 各組聽(tīng)力損失檢出率的比較

DM組、DNⅢ組、DNⅣ組受試者中存在聽(tīng)力損失者分別為24例、20例、25例，且均以高頻聽(tīng)力損失為主，其中高頻聽(tīng)力損失者分別為21例、19例、25例，3組受試者聽(tīng)力損失檢出率分別為60.0%、71.4%、92.6%，高頻聽(tīng)力損失檢出率分別為52.5%、67.9%、92.6%；經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步χ2分割發(fā)現(xiàn)DNⅣ組的聽(tīng)力損失檢出率分別高于DM組和DMⅢ組，詳見(jiàn)表2。

DM：diabetes mellitus；DN:diabetic nephropathy.

2.3 各組純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果比較

將各組受試者左、右耳各頻率的聽(tīng)閾均值進(jìn)行比較，左、右耳各頻率平均聽(tīng)閾值間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，故取各頻率的平均聽(tīng)閾作為單一閾值進(jìn)行比較。隨著檢測(cè)頻率的增高，各組受試者的聽(tīng)閾值均呈升高趨勢(shì)。進(jìn)一步比較各組受試者在每個(gè)頻率聽(tīng)閾的差異，如圖1所示，DN Ⅲ組、 DN Ⅳ組在所有頻率的聽(tīng)閾均高于DM組(P=0.000)，在250、500、1 000、4 000 Hz范圍內(nèi)，各組的聽(tīng)閾DN Ⅳ組高于DN Ⅲ組高于DM組(P=0.000)，在2 000、8 000 Hz范圍內(nèi)，DNⅢ組、 DNⅣ組間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 各組受試者在不同頻率純音聽(tīng)閾的比較Fig.1 Comparison of pure tone hearing thresholds at different frequencies in each group

DM：diabetes mellitus；DN:diabetic nephropathy.

2.4 糖尿病患者聽(tīng)力損失程度與腎功能指標(biāo)的相關(guān)性分析

糖尿病患者發(fā)生的聽(tīng)力損失以高頻聽(tīng)力為主，將受試者高頻平均聽(tīng)閾值分別與UAER、GFR、Cr做直線相關(guān)分析，結(jié)果顯示，高頻平均聽(tīng)閾與UAER水平呈正相關(guān)(r=0.346，P=0.001)，與GFR水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.230，P=0.025)，與Cr水平無(wú)相關(guān)性(r=0.133，P=0.199)。

3 討論

隨著對(duì)糖尿病合并癥研究的深入，糖尿病引起的聽(tīng)力損害逐漸引起人們的重視。研究[6]顯示糖尿病患者更易發(fā)生內(nèi)耳的損害，聽(tīng)力損失的發(fā)生率高于非糖尿病患者，糖尿病可作為聽(tīng)力損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。研究[7-9]顯示聽(tīng)力損失和糖尿病之間的關(guān)系可能只是一種老化現(xiàn)象。Chika等[7]發(fā)現(xiàn)糖尿病與聽(tīng)力損失的關(guān)系在年齡≤60歲時(shí)更明顯。美國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查機(jī)構(gòu)[8]的數(shù)據(jù)也顯示年齡<60歲時(shí)糖尿病人群聽(tīng)力損失的患病率較非糖尿病者更高，可見(jiàn)糖尿病引起的聽(tīng)力損害在年齡較小的人群中更加明顯。Akinpelu等[9]對(duì)8個(gè)糖尿病相關(guān)聽(tīng)力損害研究的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析后得出結(jié)論，2型糖尿病聽(tīng)力損失發(fā)病率在44%～69.7%。本研究中，DM組、DNⅢ組、 DNⅣ組受試者聽(tīng)力損失檢出率分別為60.0%、71.4%、92.6%,較Akinpelu 等[9]的Meta分析結(jié)果略高，原因可能與本研究受試者均為2型糖尿病有關(guān)。

糖尿病患者聽(tīng)力損失多發(fā)生在高頻聽(tīng)閾，而人們進(jìn)行語(yǔ)音交流的頻率在500、1 000、2 000 Hz 這3個(gè)頻率，所以當(dāng)聽(tīng)力損失沒(méi)有累及低中頻之前，患者常無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。Bainbridge等[2]的研究表明，成年糖尿病患者低中頻和高頻的聽(tīng)力損害發(fā)生率分別為21.3%和54.1%。一項(xiàng)關(guān)于糖尿病和聽(tīng)力損失的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)<60歲的糖尿病患者比正常人更早發(fā)生高頻聽(tīng)力損失[10]。此外龔敬等[11]發(fā)現(xiàn)主訴聽(tīng)力正常的糖尿病患者經(jīng)純音測(cè)聽(tīng)證實(shí)有50%存在聽(tīng)力下降。本研究中，3組受試者均以高頻聽(tīng)力損失為主，高頻聽(tīng)力損失檢出率分別為52.5%、67.9%、92.6%。高頻聽(tīng)力相比低頻聽(tīng)力更容易受損，這是由其解剖和生理上的特點(diǎn)造成的[12]。當(dāng)聲音經(jīng)鼓膜及聽(tīng)骨鏈自前庭窗進(jìn)入耳蝸時(shí)，首先到達(dá)感受高頻的耳蝸基底膜的底回，同時(shí)耳蝸中央部的耳蝸螺旋動(dòng)脈經(jīng)底回到達(dá)頂部，如果出現(xiàn)噪聲、感染、或藥物中毒等因素刺激，不論是經(jīng)前庭窗，還是血行進(jìn)入耳蝸，都是首先到達(dá)底回。Seidman等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，微血管病變、神經(jīng)纖維減少和毛細(xì)胞缺失在耳蝸底回尤為明顯。

盡管糖尿病患者的聽(tīng)力損害已經(jīng)引起關(guān)注，但糖尿病聽(tīng)力損失的原因尚不明確，目前主要有內(nèi)耳微血管病變和神經(jīng)病變兩種學(xué)說(shuō)[14-19]。Tomisawa[15]通過(guò)對(duì)糖尿病者和非糖尿病者的顳骨進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者內(nèi)耳組織的耳蝸血管紋及基底膜血管壁明顯增厚，且耳蝸底回和頂回的外毛細(xì)胞缺失、毛細(xì)胞內(nèi)環(huán)境紊亂。研究[17]顯示，糖尿病周圍神經(jīng)病變可波及聽(tīng)神經(jīng)和前庭神經(jīng)，造成患者耳鳴、聽(tīng)力下降、眩暈等位聽(tīng)功能減退癥狀。目前研究[18-20]顯示糖尿病周圍神經(jīng)病變與微血管病變有關(guān)。長(zhǎng)期的代謝紊亂導(dǎo)致血管基底膜增厚，微血管供應(yīng)區(qū)神經(jīng)缺血、缺氧，神經(jīng)脫髓鞘改變及髓鞘空泡樣改變，引起糖尿病神經(jīng)病變。此外，滋養(yǎng)神經(jīng)的微血管受累可引起單神經(jīng)病變或多發(fā)神經(jīng)病變。Howes等[18]研究顯示，糖尿病所致聽(tīng)力損失可能與基因異常表達(dá)有關(guān)，母系遺傳性糖尿病伴耳聾 (maternally inherited diabetes and deafness,MIDD)與線粒體DNA發(fā)生3243A-G點(diǎn)突變有關(guān)，其聽(tīng)力喪失的進(jìn)展可能與線粒體DNA異質(zhì)性程度相關(guān)。

DN是DM的常見(jiàn)的微血管合并癥之一，我國(guó)約20%～40%的糖尿病患者合并糖尿病腎病，現(xiàn)已成為慢性腎臟病和終末期腎病的主要原因[20-21]。DN的基本病理變化在腎臟微血管及腎小球，組織學(xué)表現(xiàn)為基底膜樣物質(zhì)增多，并累及系膜細(xì)胞，同時(shí)有毛細(xì)血管基底膜增厚。在 DN 的發(fā)生、發(fā)展中，除了腎小球病變，腎小管和間質(zhì)也可發(fā)生病理改變，起著重要的作用[22]，遠(yuǎn)端腎小管細(xì)胞腫脹，上皮細(xì)胞空泡變性，基膜增厚，間質(zhì)纖維化，晚期可見(jiàn)腎小管萎縮，基膜增厚和管腔擴(kuò)張。糖代謝異常、細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激、遺傳因素以及繼發(fā)的腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)?DN 的發(fā)生、發(fā)展中起著非常重要的作用。糖尿病所致腎損害的發(fā)生、發(fā)展可分為5期：(1)Ⅰ期：糖尿病初期，腎小球超濾過(guò)，腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate，GFR)明顯升高；(2)Ⅱ期：腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚及系膜基質(zhì)輕度增寬，UAER多正常，GFR輕度增高；(3)Ⅲ期：早期糖尿病腎病期，出現(xiàn)持續(xù)微量白蛋白尿，UAER持續(xù)在20～200 μg/min，GFR仍高于正?；蛘?；(4)Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期，腎小球病變更重，腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化；尿蛋白逐漸增多，UAER>200 μg/min，GFR下降；可伴有水腫和高血壓；(5)Ⅴ期：尿毒癥期，多數(shù)腎單位閉鎖，UAER降低，血肌酐升高，血壓升高。本研究中，DNⅢ組、DNⅣ組與DM組相比，病程較長(zhǎng)，高血壓病患病率及收縮壓水平較高(表1)。糖尿病視網(wǎng)膜病變常早于糖尿病腎病發(fā)生，大部分糖尿病腎病患者患有糖尿病視網(wǎng)膜病變[23]，本研究中，DNⅢ組及DNⅣ組受試者眼底照相證實(shí)均有不同程度的視網(wǎng)膜病變。

內(nèi)耳和腎臟在解剖結(jié)構(gòu)上存在相似性。研究[23]顯示，內(nèi)耳的血管紋與腎臟的腎小球都是與微血管密切相關(guān)的上皮結(jié)構(gòu)。研究[24]顯示，內(nèi)耳血管紋、毛細(xì)血管基底膜與腎小球基底膜具有相同抗原。發(fā)生微血管病變的腎臟與聽(tīng)力損失的內(nèi)耳均會(huì)出現(xiàn)毛細(xì)血管基底膜變厚，管腔狹窄，血管通透性增高。這些觀察數(shù)據(jù)表明，糖尿病腎病與糖尿病引起的聽(tīng)力損害在病理過(guò)程上有相似之處，糖尿病聽(tīng)力損害多發(fā)生在合并癥嚴(yán)重的患者。Sunkum等[3]研究顯示，糖尿病患者人群中，出現(xiàn)糖尿病合并癥及血糖控制不佳的患者聽(tīng)力損失發(fā)病率較高。Lin等[25]關(guān)于糖尿病突聾的相關(guān)危險(xiǎn)因素的大樣本研究中，糖尿病患者聽(tīng)力損失發(fā)病率比正常人群高1.54倍，伴有DR的患者有更高的聽(tīng)力損害風(fēng)險(xiǎn)，而且多發(fā)生在糖尿病合并癥嚴(yán)重的患者。Satofumi等[4]研究了血糖控制不滿意的糖尿病住院患者，其聽(tīng)力損害與糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、肌酐清除率、糖尿病神經(jīng)病變相關(guān)。以上資料表明，DN可能與糖尿病引起的聽(tīng)力損失密切相關(guān)，并間接提示糖尿病患者發(fā)生聽(tīng)力損害的風(fēng)險(xiǎn)，本研究中出現(xiàn)高頻聽(tīng)力損失的受試者中DN的患病率較高，且合并腎臟病變者的聽(tīng)力損失發(fā)病率較高，提示二者之間存在相關(guān)性，而目前尚未見(jiàn)有關(guān)不同階段DN與聽(tīng)力損失的相關(guān)性研究。

本研究中，從DM組到DNⅣ組聽(tīng)力損失發(fā)病率逐漸升高，分別為60.0%、71.4%、92.6%，高頻聽(tīng)力損失發(fā)病率的升高尤為明顯，依次為52.5%、67.9%、92.6%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)DNⅣ組的聽(tīng)力損失檢出率分別高于DM組和DMⅢ組(表2)。進(jìn)一步比較該人群中不同頻率范圍的聽(tīng)閾，純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果顯示，隨著檢測(cè)頻率的增高，各組受試者的聽(tīng)閾值均呈升高趨勢(shì)；進(jìn)一步比較各組受試者在每個(gè)頻率聽(tīng)閾的差異，DNⅢ組、 DNⅣ組在所有頻率的聽(tīng)閾均高于DM組(P=0.000)，在250、500、1 000、4 000 Hz范圍內(nèi)，各組的聽(tīng)閾DNⅣ組高于DNⅢ組高于DM組(P=0.000)，在2 000、8 000 Hz范圍內(nèi)，DNⅢ組、 DNⅣ組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。相關(guān)分析顯示，糖尿病患者高頻平均聽(tīng)閾與UAER呈正相關(guān)(r=0.346，P=0.001)，與GFR水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.230，P=0.025)，提示隨著2型糖尿病患者腎損害程度的加重，聽(tīng)力損失風(fēng)險(xiǎn)增高。由此推測(cè)在2型糖尿病患者中，DN與聽(tīng)力損失存在相關(guān)性。

Shen等[26]通過(guò)對(duì)32例有聽(tīng)力損害和36例無(wú)聽(tīng)力損害的2型糖尿病患者研究發(fā)現(xiàn)，聽(tīng)力損害的程度與尿蛋白的增加是正相關(guān)的，通過(guò)在有尿蛋白的患者中進(jìn)行聽(tīng)力篩查有助于發(fā)現(xiàn)早期的聽(tīng)力損害。這與本研究結(jié)果一致。研究[27-29]顯示，隨著腎功能及腎小球?yàn)V過(guò)率的下降，機(jī)體代謝產(chǎn)物潴留、肌酐、尿[3，24]水平升高，對(duì)內(nèi)耳的毒性作用加大，可抑制聽(tīng)神經(jīng)傳導(dǎo)功能，影響Na+/K+-ATP酶、Mg+-ATP酶活性而影響聽(tīng)力，聽(tīng)力損害的程度加重。糖尿病微血管合并癥與聽(tīng)力損失之間的這種相關(guān)性可能是因?yàn)槲⒀懿∽円鹆硕伖δ艿南陆礫7]，耳蝸相關(guān)神經(jīng)細(xì)胞受損[30-31]，傳音系統(tǒng)結(jié)構(gòu)功能受損[32]，毛細(xì)血管的基底膜增厚、血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生、管腔的狹窄、糖蛋白沉積以及滋養(yǎng)神經(jīng)的微血管受累[33-35]，從而導(dǎo)致了聽(tīng)力的損害?；谀I臟和內(nèi)耳在解剖和生理學(xué)上的密切關(guān)系，本研究也提示糖尿病腎病可能是聽(tīng)力損失一個(gè)相關(guān)因素，但是具體的機(jī)制仍然不太清楚，有待于今后進(jìn)一步的研究探討。對(duì)UAER、GFR等糖尿病腎病相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)可能有助于聽(tīng)力損失的早期防治。

本研究不足之處在于沒(méi)有正常人群對(duì)照組，聽(tīng)力損失檢出率可能偏高。樣本量相對(duì)較小，不能完全反映整個(gè)群體的特征，后期研究可進(jìn)行大樣本人群研究。本研究進(jìn)一步證實(shí)了2型糖尿病患者聽(tīng)力損失風(fēng)險(xiǎn)增高，主要表現(xiàn)為高頻聽(tīng)力損失，聽(tīng)力損失與腎臟病變存在相關(guān)性，隨著腎臟病變的加重，聽(tīng)力損失發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高。在合并DN的2型糖尿病患者中，應(yīng)積極進(jìn)行聽(tīng)力篩查以便能早期發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力問(wèn)題并給予及時(shí)的干預(yù)措施。